ГБОУ ВПО

«Волгоградский государственный медицинский университет»

Министерства здравоохранения РФ

Кафедра травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии

с курсом травматологии и ортопедии ФУВ

«Утверждаю»

Зав.кафедрой травматологии,

ортопедии и ВПХ с курсом

травматологии и ортопедии ФУВ,

д.м.н., профессор

______________ Д.А. Маланин

Лекция №4

по военно-полевой хирургии на тему:

«Раны и раневая инфекция. Профилактика и лечение».

Для 6 курса медико-профилактическое дело лечебного факультета

Обсуждена и одобрена

на заседании кафедры травматологии,

ортопедии и ВПХ с курсом

травматологии и ортопедии ФУВ

«____»_________________2015г.

Цель лекции: Изучить классификацию, симптоматику, диагностику и принципы лечения огнестрельных ранений и хирургическую обработку ран. Ознакомить слушателей с учением об раневой инфекции, охарактеризовать факторы, способствующие её развитию на войне и в чрезвычайных ситуациях мирного времени, изучить методы профилактики и лечения пострадавших с раневой инфекцией на этапах медицинской эвакуации.

План лекции:

1. Частота и классификация огнестрельных ранений и повреждений. Симптоматика и особенности огнестрельных ранений. Вопросы баллистики современных ранящих снарядов и морфология огнестрельных ран. Их значение в определении исходов повреждений

2. Понятие об раневой инфекции. Факторы, способствующие возникновению раневой инфекции. Микрофлора раны. Классификация раневой инфекции.

3. Местная гнойная инфекция. Нагноение (абсцесс) раневого канала, затеки, околораневая флегмона, свищи, тромбофлебиты, лимфангоиты и лимфадениты. Лечение гнойных осложнений огнестрельных ран.

4. Токсико-резорбтивная лихорадка. Сепсис. Принципы лечения.

5. Клостридиальная анаэробная инфекция ран. Диагностика, профилактика и лечение.

6. Гнилостная инфекция ран.

7. Столбняк. Диагностика, профилактика и лечение.

8. Особенности оказания медицинской помощи пострадавшим с

инфекционными осложнениями ран.

Метод: лекция в аудитории Учебное время: 2 часа Пособия: таблицы, слайды

Формирование компетенций: ОК-1; ПК-1; ПК-10, ПК-20; ПК-21.

Классификация ран, особенности огнестрельных, размозжен­ных ран. Зоны раневого канала при огнестрельных повреждениях, раневая баллистика. Виды хирургической обработки ран. Виды швов, возможность и сроки их наложения. Механическая, физиче­ская, химическая обработка ран. Показания к дренированию ран и способы дренирования. Особенности обработки ран лица, кисти, стопы. Особенности тактики при наличии обширных ран, значи­тельных дефектов мягких тканей.

Классификация и характеристика наиболее часто встречаю­щихся видов раневой инфекции. Важность и способы ранней диаг­ностики. Ранние признаки столбняка, газовой гангрены. Сроки развития и меры профилактики инфекционных осложнений ран. Течение раневого процесса, проблемы раневой репарации. Раневая болезнь: патогенез, клиника, лечение. Способы борьбы с раневой инфекцией. Роль антибактериальных препаратов, показания к приме­нению, пути их введения. Специфическая профилактика и лечение столбняка, газовой гангрены. Особенности серопрофилактики столб­няка, газовой гангрены при обширных разможжённых, огнестрельных ранах; при обильном загрязнении ран. Показания к повторной хирур­гической обработке ран, ее особенности. Методы хирургического ле­чения раневых осложнений, включая анаэробную инфекцию. Показа­ния к ампутации конечностей при раневых осложнениях. Меры про­филактики и лечения инфекционных осложнений ран на этапах медицинской эвакуации.

Перечень рекомендуемой литературы для студентов по травматологии и ортопедии.

а) Основная литература

1. Травматология и ортопедия: учебник / [Н. В. Корнилов]; под ред. Н. В. Корнилова. - 3-е изд., доп. и перераб. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. - 592 с.: ил. – Режим доступа : http://www.studentlibrary.ru

2. Травматология и ортопедия [Текст] : учебник для вузов по спец. 060101.65 "Леч. дело" по дисциплине "Травматология и ортопедия" / Н. В. Корнилов [и др.] ; под ред. Н. В. Корнилова. - 3-е изд., доп. и перераб. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2011. - 586, [1] с. : ил., 4 л. цв. ил.

б) Дополнительная литература

1. Травматология и ортопедия [Текст] : учебник / Г. М. Кавалерский [и др.] ; под ред. Г. М. Кавалерского. - 2-е изд., перераб. и доп. - М. : Академия, 2008. - 624 с. : ил. - (Высшее профессиональное образование. Медицина).

2. Травматология и ортопедия + CD [Электронный ресурс] : учебник. Котельников Г.П., Миронов С.П., Мирошниченко В.Ф. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 400 с.: ил. . – Режим доступа : http://www.studentlibrary.ru

3. Травматология и ортопедия [Текст] : учебник для студентов мед. вузов / В. А. Аверкиев [и др.] ; под ред. В. М. Шаповалова, А. И. Грицанова, А. Н. Ерохова. - СПб. : Фолиант, 2004. - 544 с. : ил.

4. Основы внутреннего остеосинтеза [Электронный ресурс] / Шаповалов В.М., Хоминец В.В., Михайлов С.В. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 240 с.: ил. (Серия "Библиотека врача-специалиста") - Режим доступа : http://www.studentlibrary.ru

5. Травматология [Текст] : нац. рук. : [учеб. пособие для системы послевуз. проф. образования врачей] / гл. ред.: Г. П. Котельников, С. П. Миронов (авт. и сост.) ; Рос. ассоц. ортопедов и травматологов, Ассоц. мед. об-в по качеству. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 803 с. : ил. + 1 CD-ROM (к № 375- 376Э). - (Национальный проект "Здоровье").

6. Ортопедия [Текст] : нац. рук. : [учеб. пособие для системы послевуз. проф. образования врачей] / под ред. С. П. Миронова, Г. П. Котельникова ; АСМОК (Ассоциация мед. обществ по качеству) ; Рос. ассоциация ортопедов и травматологов ; Нац. проект "Здоровье". - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2011. - 836, [4] с. : ил. + 1 CD-ROM (№ 675Э). - (Национальные руководства).

в) Программное обеспечение и Интернет-ресурсы

http:// http://www.studentlibrary.ru

Огнестрельное ранение – частный вид повреждения, возникающее в результате механического взаимодействия ранящих агентов с покровными и подлежащими тканями и нарушением их целостности, последующим развитием местных (в зоне воздействия травмирующего фактора), регионарных (в пределах поврежденного сегмента) и общих (на организменном уровне) нарушений жизнедеятельности. Морфологическим компонентом ранения является рана, имеющая раневой канал с характерными анатомическими и патофизиологическими изменениями тканей.

Классификация огнестрельных травм.

Огнестрельная рана

Этиология: пулевые, осколочные, Характер раневого канала: слепые, сквозные

минно-взрывные, взрывные, шариковые, касательные, рикошетирующие

стреловидные.

Локализация: голова, шея, позвоночник, Одиночные(изолированные), множественные

грудь, живот, таз, конечности сочетанные, комбинированные

Проникающие и непроникающие в по- С повреждением внутренних органов,

лости сосудов, костей, нервных стволов

По тяжести: легкие, средней тяжести, тяжелые

крайне тяжелые

Правила постановки диагноза огнестрельной травмы.

Диагноз состоит из 3 частей:

Первая - морфологическая характеристика травмы, описывающая ее тяжесть, характер и локализацию.

Вторая – характеристика жезнеугрожающих последствий травмы.

Третья – клиническая характеристика тяжести состояния раненого: травматический шок, травматическая кома, острая дыхательная недостаточность, острая сердечная недостаточность, терминальное состояние.

Пример: Пулевое сквозное проникающее ранение правой половины грудной клетки с повреждением правого легкого. Напряженный гемопневмоторакс. Острая дыхательная недостаточность III ст.

Раневая баллистика.

Раневая баллистика- это учение о движении ранящего снаряда (пуля, осколок) в тканях. Кинетическая энергия движущегося тела определяется по ф-ле Е= mV²/2, поэтому в эволюции стрелкового оружия просматривается тенденция к снижению калибра и массы единицы боеприпаса. Во время ВОВ калибр был 7,62 и вес пули 9гр. с начальной скоростью полета 850 м/сек. Сейчас – калибр 5,56мм, вес 3,5гр. начальная скорость 990м/сек.

В механизме образования огнестрельной раны основную роль играют четыре фактора.

1. Воздействие головной ударной волны - от прямого удара и сжатия воздуха, образующегося перед ранящим снарядом. Она оказывает разрушающее действие на ткани в процессе прохождения через них ранящего снаряда по типу внутритканевого взрыва с выбросом образовавшегося детрита через раневые отверстия.

2. Воздействие ранящего снаряда.

3. Воздействие энергии бокового удара. Образование временной пульсирующей полости с мощным динамическим воздействием на окружающие ткани. Диаметр этой полости в 15-20 раз превосходит калибр ранящего снаряда.

4. Воздействие вихревого следа – потока вихреобразно двигающегося воздуха и частиц тканей, расположенного позади ранящего снаряда.

Морфология раневого процесса в огнестрельной ране.

Выделяют три зоны раневого канала:

Первичный раневой канал – зона раневого дефекта, образующаяся в результате действия головной ударной волны и прямого действия ранящего снаряда. Представляет собой извилистую щель неправильной формы, заполненную раневым детритом, кровяными сгустками, инородными телами, костными осколками, возникшими при повреждении костей. Является ориентиром при определении направления хирургической обработки, а ее содержимое подлежит тщательному удалению.

Зона первичного некроза. Возникает в результате действия всех факторов образования огнестрельной раны. Это ткани, прилежащие к зоне раневого дефекта и полностью утратившие жизнеспособность (мертвые ткани).

Зона вторичного некроза. Возникает в результате действия энергии бокового удара и образования временной пульсирующей полости. Она имеет мозаичный характер по выраженности морфологических проявлений, их размерам, протяженности и глубине расположения от зоны раневого дефекта. Вторичный некроз – процесс, развивающийся в динамике (до нескольких суток) и зависящий от условий жизнедеятельности тканей в ране.