3.8. Синдром патологии плевры. Рентгенологическая характеристика

туберкулезного плеврита

Sd патологии плевры проявляется наличием гомогенного затемнения в нижнем отделе легких, высокой интенсивности, сливающегося с контурами диафрагмы, средостения, с косой верхней линией (линией Эллиса-Демуазо- Соколова), идущей сверху вниз и сзади наперед, при значительном скоплении жидкости отмечается смещение тени средостения в противоположную сторону.

При междолевом плеврите определяется гомогенная интенсивная тень линзообразной, веретенообразной формы, с выпуклыми, четкими контурами по ходу междолевой щели.

Sd патологии плевры имеет место при пара- и метапневмонических плевритах, плевритах раковой этиологии, мезателиоме плевры, может быть грибковой, посттравматической этиологии, может встречаться при заболеваниях сердечно-сосудистой системы (кардиальные выпоты), системной красной волчанке, заболеваниях желудочно-кишечного тракта (при панкреатите) и также при туберкулезе.

Рентгенологически туберкулезный плеврит проявляется теми же рентгенологическими симптомами, что и при других плевритах, но может иметь рецидивирующее течение, плохо поддается неспецифической антибактериальной терапии, при нем более выражены остаточные изменения в виде спаек (приложение 4, рис. 21, 22).

3.9. Синдром патологии легочного рисунка

Sd патологии легочного рисунка - это наиболее частый рентгенологический синдром при заболеваниях легких. В основе его могут лежать самые разнообразные процессы – отек межуточной ткани легкого, изменение кровенаполнения легочных артерий и вен, воспалительная инфильтрация межуточной ткани, пороки развития сосудов, бронхов, заболевания бронхиального дерева, склеротическое уплотнение стромы легкого и др.

При патологии легочный рисунок может быть:

- усиленный;

- обедненный;

- ослабленный;

- деформированный;

- избыточный (обогащенный);

- отсутствует.

Легочный рисунок считается усиленным, если он прослеживается на всем протяжении легочного поля (более чем на 4 см от апикальной плевры и 1,5-2см от костальной плевры), а так же если увеличивается количество и ширина сосудистых теней в реберном ромбе на единицу площади. Прозрачность легочных полей при этом снижается. Усиление легочного рисунка может встречаться при врожденных и приобретенных пороках сердца, пневмосклерозе любого происхождения, при компенсаторном усилении кровенаполнения легких.

Легочный рисунок обеднен, если он прослеживается меньше, чем в норме. При этом увеличивается расстояние от концевых разветвлений теней сосудов до края легочного поля. Сосуды мелкого калибра не определяются, среднего калибра утрачивают четкость, иногда становятся прерывистыми. В целом уменьшается количество теней на единицу площади. Прозрачность легочных полей повышается. Обедненный легочный рисунок отмечается при компенсаторном гиперпневматозе, недоразвитии артериальной сети легкого.

Ослабленный легочный рисунок характеризуется тем, что его элементы плохо или совсем не определяются, поскольку их перекрывают патологические тенеобразования.

При деформации легочного рисунка нарушается дихотомичность деления сосудистых теней, возможны их непропорциальные расширения, прерывистость, изломанность. Контуры сосудов становятся нечеткими.

Когда в легочном рисунке, помимо сосудистых теней различаются тени уплотненных стенок бронхов в виде так называемых «парных полосок» или стромы легких, периваскулярных интерстициальных пространств, такой легочный рисунок трактуется как избыточный. Избыточный или обогащенный легочный рисунок всегда сопровождается деформацией. Различают 3 основных вида деформации легочного рисунка:

1) по тяжистому типу;

2) по сетчато-петлистому типу;

3) по ячеистому типу.

Каждый из этих видов деформаций в чистом виде встречается редко. Определение типа деформации осуществляется по ведущему в рентгенологической картине варианту нарушения его формы.

Легочный рисунок отсутствует при спонтанном пневмотораксе, когда легкое спадается вследствие наличия воздуха в плевральной полости.

К необычным линейным теням относят линии Керли у больных с легочной гипертензией, наблюдаемые в нижненаружных отделах легочных полей в виде узких горизонтальных полосок.

Таким образом, в предыдущих главах нами были подробно рассмотрены первые 3 этапа оценки рентгенограмм органов грудной клетки в норме и при туберкулезе легких. После оценки всех выявленных на рентгенограммах симптомов и Sd при туберкулезе переходят к следующему 4-му этапу – рентгеноклинический анализу, т.е. изучению данных клинических и лабораторных исследований по истории болезни и амбулаторным картам и сопоставлению их с рентгенологической информацией. Данный этап позволяет получить дополнительные сведения о развитии заболевания, его течении.

Важна в диагностике туберкулеза и оценка динамики процесса - 5-й этап оценки рентгенограмм, заключающийся в сопоставлении результатов рентгеноклинического исследования с предыдущими данными, как рентгенологическими, так и клиническими в ходе наблюдения и лечения. Характер эволюции патологического процесса при этом позволяет порой установить патогенез и этиологию заболевания, избежать пропуска патологии, обеспечить своевременное выявление туберкулеза. Важно отметить, что при оценке рентгенологической динамики процесса, можно выявить изменение основного рентгенологического Sd в связи с регрессией или прогрессированием туберкулезного процесса в другие клинические формы. Например, очаговый туберкулез легких (Sd очаговой тени) может прогрессировать в инфильтративный туберкулез легких (Sd уплотнения легочной ткани).

Завершающим 6-м этапом анализа рентгенограмм органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях является составление протокола рентгенологического исследования с указанием выявленных изменений в ходе обследования и формулирование вывода (диагностического клинико-лучевого заключения).

Схема протокола рентгенологического исследования представлена ниже.

Она включает:

1. Паспортная часть: фамилия, имя, отчество пациента; возраст.

2. Дата проведения рентгенологического исследования.

3. Методика рентгенологического исследования, его проекции:

- обзорная рентгенография органов грудной клетки в прямой проекции;

- рентгенография органов грудной клетки в боковой проекции и др.

4. Определение технических характеристик снимка:

- жесткость (снимок жесткий, мягкий, стандартной жесткости);

- контрастность (контрастный, неконтрастный);

- определение правильности установки больного (правильная, неправильная);

- выявление артефактов (имеются, отсутствуют);

- определение фазы дыхания, в которую сделан снимок (чаще фаза вдоха, реже - выдоха).

Оценка мягких тканей грудной клетки (не изменены, изменены: подкожная эмфизема, плотные включения и т.д.).

Оценка костных структур грудной клетки (не изменены, изменены:

пороки развития, переломы и другие патологические проявления).

При оценке мягких тканей и костных структур грудной клетки определяется соответствие данных анатомических образований нормальному виду теневого изображения. Анализируются их положение, форма, величина, интенсивность тени, структура, контуры, отношение к другим частям грудной клетки, наличие ядер окостенения, состояние физиологических изгибов позвоночника.

7. Оценка тени средостения:

- положение (смещена, не смещена);

- форма (округлая, трапециевидная, «симптом трубы»; правильная, неправильная);

- выявление дуг сердца (выражены, не выражены);

- определение размеров сердца (не увеличены, увеличены: правые или левые отделы сердца);

- определение типа конституции (нормостеник, гиперстеник, астеник).

8. Оценка корней легких:

- положение (не изменено, изменено: корень подтянут кверху, опущен книзу);

- форма (корень не изменен, деформирован);

- величина, или ширина (не изменен, увеличен);

- контуры (четкие, нечеткие, ровные, неровные);

- структура (структурен, малоструктурен, безструктурен);

- тип ветвления легочных сосудов корня (магистральный, рассыпной);

- наличие кальцинатов.

9. Оценка легких: проводится характеристика легочных полей, легочных

зон, проекций междолевых, межсегментарных границ. Легочные поля

могут быть прозрачные, непрозрачные за счет затемнений и

просветлений.

При наличии затемнений в легких указать:

а) локализацию или положение (по долям, сегментам, легочным зонам,

полям или в соответствии с положением других анатомических

структур - ребер, позвонков и т.д.);

б) характер тени (очаговая, фокусная, участок затемнения или линейная тень);

в) величину или размер тени (в миллиметрах, сантиметрах);

г) количество (одиночные, единичные, немногочисленные,

множественные);

д) форма (правильная, неправильная);

е) интенсивность (слабая, средняя, высокая);

ж) контур (четкий, нечеткий, ровный, неровный);

з) структура (гомогенная, негомогенная);

и) состояние окружающей легочной ткани (изменена или не изменена).

При описании полостей в легких в протоколе следует указать их

локализацию, форму, величину, количество, замкнутость контуров полости, толщину стенок, состояние наружной и внутренней стенки полости (контуры четкие, нечеткие).

10. Оценка легочного рисунка включает определение протяженности, формы, контуров, характера разветвлений, густоты легочного рисунка. Легочный рисунок может быть не изменен, усилен, ослаблен, обеднен, деформирован (по тяжистому, сетчато- петлистому, ячеистому типу), может отсутствовать.

11.Оценка плевры: обращается внимание на состояние куполов плевры, междолевой, медиастинальной плевры; можно выявить подчеркнутость междолевой плевры, плевральные наслоения, уровень жидкости в плевральной полости, изменения в плевре могут отсутствовать.

12. Оценка диафрагмы: указывается положение диафрагмы (не изменено, изменено), форма (куполообразная или уплощена), контуры (четкие, нечеткие, зубчатые), синусы (прозрачные, непрозрачные, по форме остроконечные, тупые).

В ходе анализа рентгенограмм выявляются патологические рентгенологические Sd и среди них устанавливается основной (ведущий) рентгенологический Sd.

В большинстве случаев полный анализ и описание рентгенограмм осуществляется умозрительно. В протокол же заносятся преимущественно только выявленные патологические изменения. При этом для большей наглядности могут использоваться схемы зарисовок легких с выделением рентгенологических изменений. С обучающей целью рекомендуется в протоколе полное описание рентгенограмм с обязательным выделением основного рентгенологического Sd.

Протокол при описании может строиться по одному из 3-х принципов: по скиалогическому, морфологическому, морфоскиалогическому, в зависимости от степени информативности рентгенологической картины. В основе же рентгенологического заключения, важно отметить, должен лежать только морфологический принцип. Это достигается трансформацией скиалогической картины в ее морфологический субстрат.

Заключение может быть представлено при описании рентгенограмм в виде окончательного или синдромного диагноза. При наличии достоверных, абсолютных данных, полученных другими методами исследования, и косвенных рентгенологических данных за активный туберкулезный процесс, при формулировке заключения необходимо указать:

- название клинической формы туберкулеза;

- локализацию процесса (легкое, доля, сегмент);

- фазу туберкулезного процесса:

а) инфильтрация, распад, обсеменение;

б) рассасывание, уплотнение, рубцевание, кальцинация.

- наличие осложнений (плеврит, ателектаз, спонтанный пневмоторакс и др.)

При отсутствии достоверных данных, свидетельствующих в пользу туберкулеза, следует выделить и указать в заключении дифференциально-диагностический ряд заболеваний в пределах основного рентгенологического Sd, которые имеют наибольшую вероятность выявления.

Важно отметить, что рентгенологическое заключение не представляет собой клинический диагноз, а является его основой. Окончательный клинический диагноз устанавливает лечащий врач.

При отсутствии патологии при проведении рентгенологического исследования в заключении указывается « В органах и тканях грудной клетки рентгенологически видимой патологии не обнаружено».