4. Материалы к аудиторной самостоятельной подготовки (междисциплинарная интеграция).

№ п/п	Дисциплины	Знать	Уметь
1.	Предыдущие дисциплины
	1. Анатомия	Анатомическое строение почек и мочевыводящих путей	Определить особенности у детей.
	2. Нормальная физиология	ункциональное состояние почек и мочевыводящих путей у детей.	Определить особенности у детей.
	3.Патологическая анатомия и патологическая физиология	Заболевания почек и мочевыводящих путей: микробно-воспалительные, иммуно-патологические, метаболические. Врожденные пороки СВС	Правильно оценить характер процесса
	4. Биохимия	Составляющие биохимического анализа крови, которые отражают функцию почек и СВС	Правильно оценить результаты исследования.
	5. Пропедевтика детских болезней	Анатомо - физиологические особенности почек и ССС у детей разного возраста. Семиотика нарушений. Методика обследования.	Провести клиническое обследование ребенка с заболеванием ССС.
2.	Следующие дисциплины
	1. Педиатрия	Методы диагностики и дифференциальной диагностики заболеваний почек и СВС у детей.	Провести дифференциальный диагноз с другими нозоформами с подобной клинико - лабораторной картиной.
3.	Внутрипредметная интеграция
	Гломерулонефрит	Методы диагностики и дифференциальной диагностики.	Провести клиническое обследование больного. Оценить результаты параклинических тестов.
	Интерстициальный нефрит	Методы диагностики и дифференциальной диагностики.	Провести клиническое обследование больного. Оценить результаты параклинических тестов.
	Хроническая болезнь почек	Методы диагностики и дифференциальной диагностики.	Провести клиническое обследование больного. Оценить результаты параклинических тестов.

5. Содержание темы.

Гломерулонефрит (ГН) - приобретенное двустороннее заболевание почек, которое характеризуется преимущественным поражением гломерул и наличием мочевого синдрома (вместе с экстраренальными симптомами). ГН считается острым при продолжительности течения менее одного года. Если клинико-лабораторные проявления наблюдаются более 6 месяцев документируют затяжное течение заболевания. Гломерулонефрит считается первичным, если заболевание возникло впервые и не имеет в своей основе других патологических состояний, которые поражают почку. ГН считается вторичным в случае развития на фоне почечных заболеваний не гломерулярного происхождения.

Острый гломерулонефрит

Острый гломерулонефрит с изолированным мочевым синдромом

Критерии диагноза: мочевой синдром в виде протеинурии, эритроцитурии и цилиндрурии разной степени; отсутствие экстраренальных проявлений заболевания.

Лечение: базисная терапия, которая предусматривает назначение режима, диеты (стол 5), противомикробным, или противовирусных препаратов в течение 2 недель, патогенетическая терапия: ИАПФ или дилтиазем (или АРА) в течение 3-6 месяцев. С целью ускорения снижения протеинурии назначается нимесулид в терапевтической дозе два раза в день 2-4 недели. В случае выраженной эритроцитурии применяют делагил, выраженной протеинурии - цитостатики (желательно нефробиопсия). Сегодня первичный ГН более в 65% случаев развивается после перенесенной острой респираторной вирусной инфекции. Развитие вторичной бактериальной флоры существенно не влияет на патологический процесс в почках. Поэтому назначение антибиотиков целесообразно при наличии нефритогенного штамма стрептококка по результатам посева из носоглотки и увеличении титров антистрептолизина-О. В большинстве случаев возможна (но не обязательно) противовирусная терапия. При сохранении эритроцитурии более 20-40-60 тыс. / мл, или протеинурии до 1 г/л целесообразно назначение делагила в течение 3-6 месяцев в дозе 5-8 мг / кг массы тела в сутки и в течение еще 6 месяцев в дозе 4 мг / кг. Среди ингибиторов АПФ препаратами выбора являются эналаприл, лизиноприл, квинаприл, рамиприл, в случае повышения креатинина - моноприл или моексиприл в средних терапевтических дозах. С целью антипротеинурического эффекта доза ИАПФ повышается в 2-4 раза от первоначальной.

Острый гломерулонефрит с нефритическим синдромом

Критерии диагноза: мочевой синдром в виде протеинурии, эритроцитурии и цилиндрурии разной степени; наличие экстраренальных проявлений заболевания в виде отеков и (или) гипертензии, нередко нарушение азотовыделительной функции почек. Лечение: базисная терапия, которая предусматривает назначение режима, диеты (стол 7а, 7, 5), противомикробных или противовирусных препаратов в течение 2 недель, диуретиков (2,4% эуфиллин из расчета 1 мл на 10 кг массы в сочетании с лазиксом внутривенно). Патогенетическая терапия: ИАПФ, дилтиазем, АРА (при необходимости) в течение 6-12 месяцев, антикоагулянты прямого действия в сочетании с антиагрегантами или тиклид течение 4-6 недель. При сохранении эритроцитурии более 20-40-60 тыс./ Мл, или протеинурии до 1 г / л целесообразно назначение делагила в течение 6-12 месяцев в дозе 5-8 мг / кг массы тела в сутки и в течение еще 6 месяцев в дозе 4 мг / кг. Осложнения: ангиоспастическая энцефалопатия, нарушение азотовыделительной функции почек, переход в нефротический синдром с эритроцитурией ГН; возникновение сопутствующей патологии почек. Лечение нарушения азотовыделительной функции почек: гипобелочная диета, инфузионная терапия солевыми растворами с форсированным диурезом, энтеросорбция, применение кетостерила, леспенефрила и их аналогов внутривенно (Аминостерил) и перорально.

Критерии достижения полной ремиссии (обратного развития ГН): нормализация анализов мочи и ликвидация экстраренальных проявлений ГН. Критерии прогрессирования: переход в нефротический синдром с эритроцитурией или ПЗГН; сохранение патологического мочевого синдрома в течение года и переход в хронический гломерулонефрит, развитие злокачественной гипертензии, развитие хронической почечной недостаточности.

Острый гломерулонефрит с нефротическим синдромом

Критерии диагноза: мочевой синдром в виде протеинурии более 2,5 г / л в сутки гипопротеинемия; гиперхолестеринемия; отеки гиперальфа-2-глобулинемия (при наличии высокой активности процесса). Морфологическая характеристика: ГН с минимальными изменениями, мезангиальный ГН с отложением IgM (IgM нефропатия), фокально гломерулосклероз, мембранозный гломерулонефрит, мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит (МПГН) - 1, 11 и 111 типа, МЗПГН. Лечение: базисная терапия, которая предусматривает назначение режима, диеты (стол 7а, 7, 5 с уменьшением количества протеина в случае необходимости), противомикробных, или противовирусных препаратов в течение 2 недель; диуретиков до достижения эффекта. Лечение отечного синдрома в/в декстран 40-10 мл/кг, или реоглюман, или полиглюкин, или реосорбилакт, или 20-50% альбумин вместе с введением лазикса 5 мг / кг и гипотиазида 1-2 мг/кг при мониторинге гематокрита. ГКС: преднизолон (метипред) в течение 4-8 недель в максимальной дозе 2-3 мг/кг и поддерживающая в течение 2-8 месяцев. В случае рецидива ГН, частичной или полной гормонорезистентности целесообразно назначение цитостатиков (лейкеран, хлорамбуцил в максимальной дозе 0,2 мг/кг в сутки в течение 8-12 недель, циклофосфамид 3 мг/кг и поддерживающей половинной течение 8-10 месяцев). Циклофосфамид может назначаться в виде пульсов в дозе 600-1000 мг на введение один раз в месяц в течение 3-9 месяцев. Такой подход позволяет значительно уменьшить курсовую дозу, риск развития фертильных нарушений у мальчиков при наличии аналогичного ежедневному приему циклофосфамида терапевтическому эффекту. Альтернативная терапия: - циклоспорин А (Неорал) 5-6 мг / кг (концентрация в сыворотке 150 мг) в монотерапии, мофетила микофенолат (60 мг / м2 или 2-3 мг / кг), ИАПФ, АРА 11 кальциевые блокаторы (дилтиазем , фелодипин) ярни гепарин: фраксипарин, клексан), анти-НВV-иммунизация. Осложнения: рецидив ГН; возникновение сопутствующей патологии почек. Лечение отечного синдрома: инфузионная терапия осмотической жидкостью (реополиглюкин, реоглюман, реосорбилакт, декстраны, 50% альбумин, 10-20% глюкоза), вазодилататоры прямого и непрямого действия, диуретики инфузионно и перорально различных групп под контролем объема циркулирующей крови и гематокрита. При истощенных возможностях - ультрафильтрация. Критерии достижения ремиссии (обратного развития ГН): полной - исчезновение мочевого синдрома и ликвидация экстраренальных признаков заболевания; частичной - улучшение мочевого синдрома и биохимических признаков активности ГН при ликвидации экстраренальных признаков заболевания. Критерии прогрессирования: переход в ПЗГН; сохранения мочевого синдрома в течение года и переход в хронический гломерулонефрит, развитие злокачественной гипертензии, развитие хронической почечной недостаточности.

Схема лечения нефротического синдрома при остром гломерулонефрита (Иванов Д.Д, 2003)

Возраст больного Чувствительность к стероидам	Схема лечения	Длительность лечения
		Макс дозы (нед)	Поддерживающие дозы (Мес)
До 6 лет
Гормоночувствительный	ГК ----- Д	ГК-6, Д-24	ГК-6, Д-6
Частично гормонорезистентный	ГК ----- ЦС	ГК-6, ЦС-8	8
Гормонорезистентный	ГК+ЦС+АК	ГК-4, ЦС, АК-10	10
6 – 9 лет
Гормоночувствительный	ГК ----- Д	ГК-6, Д-24	ГК-6, Д-6
Частично гормонорезистентный	ГК+ЦС	ГК-8, ЦС-8	10
Гормонорезистентный	ГК+ЦС+АК	ГК-4, ЦС, АК-10	12
9 – 11 лет
Гормоночувствительный	ГК+ЦС	ГК-8, ЦС-8	8
Частично гормонорезистентный	ГК-----ЦС	ГК-8, ЦС-8	10
Гормонорезистентный	ГК+ЦС+АК	ГК-4, ЦС, АК-12	12
Старше 11 лет
Гормоночувствительный	ГК-----ЦС	ГК-8, ЦС-8	8
Частично гормонорезистентный	ГК-----ЦС	ГК-8, ЦС-10	10
Гормонорезистентный	ГК+ЦС+АК	ГК-4, ЦС, АК-12	12

ГК – глюкокортикоиды

ЦС – цитостатики

АК – антикоагулянты

Острый гломерулонефрит с нефротическим синдромом, эритроцитурией и (или) гипертензией

Критерии диагноза: мочевой синдром в виде протеинурии более 2,5 г в сутки, эритроцитурия; гипопротеинемия; гиперхолестеринемия; гиперальфа-2-глобулинемия; отеки, гипертензия.

Морфологическая характеристика: фокально гломерулосклероз, мембранозный гломерулонефрит, мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит (МПГН) - 1, 11 и 111 типа, МЗПГН, МЗКГН.

Лечение: базисная терапия, которая предусматривает назначение режима, диеты (стол 7а, 7, 5), противомикробных, или противовирусных препаратов в течение 2 недель диуретиков и гипотензивных препаратов до достижения эффекта; антикоагулянтов и антиагрегантов в течение 4-12 недель, ИАПФ, АРА 11, кальциевые блокаторы замедленного действия, антагонисты рецепторов ангиотензина 11, тиклид.

ГКС: преднизолон (метипред) в течение 4-6 недель в максимальной дозе и поддерживающей в течение 6-10 месяцев. В случае частичной или полной гормонорезистентности целесообразно назначение цитостатиков (лейкеран, хлорамбуцил в максимальной дозе 0,2 мг / кг в сутки в течение 8-12 недель, циклофосфамид 3 мг / кг и поддерживающей половинной в течение 8-10 месяцев).

Альтернативная терапия: - циклоспорин А (Неорал), мофетила микофенолат, сиролимус, эверолимус.

Сопутствующая терапия: мембраностабилизаторы (эссенциальные фосфолипиды), Гипохолестеринемическое средства (липидал, пробукол), антагонисты кальциевых каналов, реологические средства (аспирин, курантил, гепарин, фраксипарин), анти-НВV-иммунизация.

Осложнения: переход в подострозлокачественный ГН; возникновения сопутствующей патологии почек.

Лечение отечного синдрома: инфузионная терапия осмотической жидкостью (реополиглюкин, реоглюман, декстраны, 50% альбумин, 10-20% глюкоза), вазодилататоры прямого и непрямого действия, диуретики инфузионно и перорально различных групп под контролем объема циркулирующей крови и гематокрита. При истощенных возможностях - ультрафильтрация.

Критерии достижения ремиссии (обратного развития ГН): полной - нормализация мочевого синдрома и ликвидация экстраренальных признаков заболевания; частичной - улучшение мочевого синдрома и биохимических признаков активности ГН при ликвидации экстраренальных признаков заболевания.

Критерии прогрессирования: переход в подострозлокачественный ГН; сохранение патологического мочевого синдрома в течение года и переход в хронический гломерулонефрит, развитие злокачественной гипертензии, развитие хронической почечной недостаточности.

Хронический гломерулонефрит

Гематурическая форма хронического ГН

Критерии диагноза: мочевой синдром в виде преимущественно эритроцитурии разной степени, а также возможна протеинурия и цилиндрурия; отсутствие экстраренальных проявлений заболевания.

Лечение: режим, диета (стол 5), противомикробные, или противовирусные препараты в течение 1-2 недель при обострении. При сохранении эритроцитурии более 20-60 тыс. / мл, или протеинурии до 1 г / л целесообразно назначение делагила в течение 6 месяцев в дозе 5-8 мг / кг массы тела в сутки и в течение еще 6 месяцев в дозе 4 мг / кг (если этот препарат не применялся при остром ГН по этой схеме, или продолжительность ГН не превышает 1,5 года). Как симптоматическая используется терапия мембраностабилизирующими, омега 3, антиагрегантами, препаратами, улучшающие почечный кровоток.

Противосклеротическими терапия: ИАПФ, АРА 11 или дилтиазем - постоянно.

Осложнения: переход в другую форму ГН; возникновения сопутствующей патологии почек.

Хронический гломерулонефрит, нефротическая форма

Критерии диагноза: мочевой синдром в виде протеинурии более 2,5 г в сутки гипоальбуминемия; гиперхолестеринемия; отеки. Неполный нефротический синдром: отсутствие отеков.

Морфологическая характеристика: ГН с минимальными изменениями, мезангиальных ГН с отложением IgM (IgM нефропатия), фокально гломерулосклероз, мембранозный гломерулонефрит, мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит (МПГН) - 1, 11 и 111 типа, МЗПГН.

Лечение: базисная терапия, которая предусматривает назначение режима, диеты (стол 7а, 7, 5), противомикробных, или противовирусных препаратов в течение 1-2 недель, диуретиков до достижения эффекта, ИАПФ. ГКС: преднизолон (метипред) в течение 4-8 недель в максимальной дозе 2-3 мг / кг и поддерживающая доза в течение 4-10 месяцев. В случае рецидива ГН, частичной или полной гормонорезистентности целесообразно назначение цитостатиков (лейкеран, хлорамбуцил в максимальной дозе 0,2 мг / кг в сутки в течение 8-12 недель, циклофосфамид 3 мг / кг и поддерживающей половинной в течение 8-10 месяцев).

Альтернативная терапия: - циклоспорин А, мофетила микофенолат (селсепт), сиролимус, эверолимус

Сопутствующая терапия: мембраностабилизаторы (эссенциальные фосфолипиды, аевит), Гипохолестеринемическое средства (липидал, ловастатин, пробукол), антагонисты кальциевых каналов, реологические средства (аспирин, курантил, тиклид, гепарин, фраксипарин), анти-НВV-иммунизация.

При наличии резистентного нефротического синдрома с гиперлипидемией применяют LDL-аферез (LDL-липопротеиды низкой плотности) и статины.

Осложнения: потеря гормоночувствительности; возникновения сопутствующей патологии почек.

Критерии достижения ремиссии (обратного развития ГН): полной - нормализация мочевого синдрома и ликвидация экстраренальных признаков заболевания; частичной - улучшение мочевого синдрома и биохимических признаков активности ГН при ликвидации экстраренальных признаков заболевания.

Критерии прогрессирования: переход в другую форму ГН; сохранения мочевого синдрома после окончания патогенетической терапии, развитие злокачественной гипертензии, развитие хронической почечной недостаточности.

Критерии достижения полной ремиссии: исчезновение мочевого синдрома и экстраренальных признаков заболевания.

Критерии прогрессирования: переход в другую форму; нарастание мочевого синдрома, появление гипертензии.

Хронический гломерулонефрит, смешанная форма

Критерии диагноза: мочевой синдром в виде протеинурии более 2,5 г в сутки, эритроцитурия; гипоальбуминемия; гиперхолестеринемия; отеки, гипертензия.

Морфологическая характеристика: фокально гломерулосклероз, мембранозный гломерулонефрит, мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит (МПГН) - 1, 11 и 111 типа, МЗПГН, МЗКГН.

Лечение: базисная терапия, которая предусматривает назначение режима, диеты (стол 7а, 7, 5), противомикробных, или противовирусных препаратов в течение 1-2 недель диуретиков и гипотензивных препаратов до достижения эффекта; антикоагулянтов и антиагрегантов в течение 4-12 недель, ИАПФ. Глюкокортикоиды назначаются из расчета 2-3 мг / кг в течение 6-8 недель, поддерживающая доза в течение 8-12 месяцев. Целесообразно назначение цитостатиков (лейкеран, хлорамбуцил в максимальной дозе 0,2 мг / кг в сутки в течение 8-12 недель, циклофосфамид 3 мг / кг или пульс 500-800 мг один раз в месяц и поддерживающей в половинной дозе в течение 8-10 месяцев).

ГКС: преднизолон (метипредом) в течение 4-6 недель в максимальной дозе.

Альтернативная терапия: - циклоспорин А (Неорал), мофетила микофенолат, сиролимус, эверолимус. Сопутствующая терапия: мембраностабилизаторы (эссенциальные фосфолипиды, аевит), гипохолестеринемическое средства (липидал, пробукол), антагонисты кальциевых каналов, реологические средства (аспирин, тиклид, курантил, гепарин, фраксипарин), анти-НВV-иммунизация.

Осложнения: переход в подострозлокачественный ГН; возникновения сопутствующей патологии почек.

Критерии достижения ремиссии (обратного развития ГН): полной - исчезновение мочевого синдрома и экстраренальных признаков заболевания; частичной - улучшение мочевого синдрома и биохимических признаков активности ГН при ликвидации экстраренальных признаков заболевания.

Критерии прогрессирования: переход в подострозлоачественный ГН; сохранения мочевого синдрома после окончания патогенетической терапии, развитие злокачественной гипертензии, развитие хронической почечной недостаточности.

Диагностические критерии острого гломерулонефрита

  Клинические критерии:

- макрогематурия или гемоглобинурия

- артериальная гипертензия

- отеки

 Параклинические критерии:

- гипергамаглобулинемия

- экскреция белка> 0,2-1,0 г / сутки

  

Основные возможные клинические проявления

- начало - постепенное с нарастанием симптомов или за 7-21 день до появления первых признаков - причинный фактор (инфекция, сенсибилизация, вакцинация, введение белковых препаратов, переохлаждение, стресс и т.д.)

- симптомы интоксикации

- олигурия

- абдоминальный синдром

- боль в пояснице

- интестинальный синдром

- гипертермия

- нарушение мочеиспускания

- артралгии

  Возможные лабораторные признаки

- анализ крови

- клинический (увеличение СОЭ, лейкоцитоз сдвиг лейкоцитарной формулы влево)

- биохимический (диспротеинемия, гиперкоагуляция, азотемия)

- иммунологический (уменьшение С3-фракции комплемента, рост Ig G, M, криоглобулинемия, выявление антистрептококковых антител, положительный стрептозимный тест)

- анализ мочи

- эритроцитурия (макрогематурия, микрогематурия; значительная -> 100 эритроцитов в поле зрения, умеренная - 25-100 эритроцитов в поле зрения, незначительное - <15-20 эритроцитов в поле зрения), гемоглобинурия

- абактериальная лейкоцитурия

- изменение удельного веса (гиперстенурия при значительной протеинурии или макрогематурии, гипостенурия при нарушении функции почек)

- цилиндрурия