Дифференциальный диагноз

При типичной клинической картине ГЭРБ дифференциальный диагноз не вызывает затруднений. При загрудинных болях дифференциальный диагноз следует проводить со стенокардией, при дисфагии - с доброкачественными и злокачественными опухолями пищевода (ЭГДС с прицельной биопсией и гистологическим исследованием биоптатов), при ГЭРБ, осложненной кровотечением - с синдромом Мэллори-Вейса, кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода, кровоточащей язвой желудка, двенадцатиперстной кишки (ЭГДС). При бронхообструктивном синдроме - с бронхиальной астмой, хроническим бронхитом.

Пример формулировки диагноза

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь без эзофагита.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь с эзофагитом степени А.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь с эзофагитом степени D, осложненная пищеводом Барета.

Лечение

Лечение ГЭРБ включает:

• рекомендации по режиму,

• коррекция питания пациента,

• лечение прокинетиками, которые нормализуют моторику пищевода и желудка,

• назначение антисекреторных препаратов и антацидов,

• использование цитопротекторов для повышения защитных свойств слизистой оболочки пищевода и желудка.

Общие рекомендации детям по образу жизни:

• избежание горизонтального положения после еды, во время сна (поднятие головного конца кровати на 15 см), физических упражнений с напряжением брюшной полости;

• ограничение приема лекарств, снижающих тонус НСО: ингибиторы кальциевых каналов, бета-блокаторы, теофиллин, транквилизаторы и др.

• снижение массы тела;

• отказ от ношения корсетов, тугих поясов, увеличивающих внутрибрюшное давление;

• исключение поднятия более 5 кг; ограничения работ, связанных с наклоном туловища, с перенапряжением брюшных мышц.

Диетические рекомендации:

• рекомендуется 4-5-разовое регулярное питание небольшими порциями;

• исключение переедания;

• прием пищи не менее чем за 3:00 до сна; после еды желательно не лежать не менее 1,5 часа;

• отказ от «подъедания» ночью, горизонтального положения сразу после еды;

• избежание поспешного приема пищи;

• ограничение продуктов, снижающих тонус пищеводного сфинктера (кофе, крепкий чай, шоколад, мята, молоко, жирное мясо и рыба)

• исключение продуктов, которые раздражают СО пищевода (цитрусовые, лук, чеснок, томаты, жареные блюда)

• ограничение продуктов, повышающих внутрижелудочное давление, стимулирующих кислотообразующую функцию желудка (газированные напитки, бобовые, пиво) желательно повышенное употребление белка, который, в отличие от жира, повышает тонус сфинктера.

Патогенетическая медикаментозная терапия должна проводиться с учетом стадии развития ГЭРБ

1. ГЭРБ без эзофагита (имеют место симптомы болезни, но нет эндоскопических изменений слизистой оболочки пищевода) и ГЭРБ с рефлюкс-эзофагитом I степени тяжести:

- Антациды и / или альгинаты (алюминия фосфат, соединения алюминия, магния, кальция и др.), назначают 4-5 раз в день за один час после еды и перед сном в течение 2-3 недель.

- Прокинетики (домперидон суспензия и др.) по 0,25 мг на 1 кг массы тела за 15-20 минут до еды три раза в день, последний раз на ночь, 2-3 недели).

В ряде случаев целесообразно повторить этот курс лечения через 1 месяц.

2. ГЭРБ с рефлюкс-эзофагитом 2 степени тяжести: назначают блокаторы Н2 гистаминорецепторов (2 поколения - группа ранитидина - 150-300 мг в сутки, 3 поколения - группа фамотидина - 20-40 мг в сутки) или ингибиторы протонной помпы (группы омепразола , пантопразола и другие аналоги), преимущественно у детей старше 12 лет и альгинаты совместно с прокинетиками на 3-4 недели.

3. ГЭРБ с рефлюкс-эзофагитом 3-4 степени тяжести: на 3-4 недели назначают прокинетики, ингибиторы протонной помпы (группы омепразола, пантопразола и другие аналоги), альгинаты и цитопротекторы (смектит, гидрогельметилкремниева кислота, сукральфат) за 30 минут до еды три раза в день и на ночь в течение 4 недель.

В случае неэффективности консервативной терапии (осложненное течение ГЭРБ (3-4 степень эзофагита), грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, выраженные внепищеводные проявления), показана консультация хирурга.

Критерии качества лечения

• Обеспечение ремиссии болезни,

• Предупреждение прогрессирования и развития осложнений.

Диспансерное наблюдение

Минимальный срок диспансерного наблюдения - 3 года.

Следует учитывать, что ГЭРБ редко бывает представлена ​​в «моноварианте» и чаще встречается в сочетании с другими органическими заболеваниями гастродуоденальной зоны, поэтому частота проведения курсов противорецидивной терапии, как правило, аналогична таковой при этих заболеваниях.

Частота обследования - 1 раз в год (оценка жалоб, ФГДС по показаниям), осмотр врачом общей практики семейной медицины или педиатром, детским гастроэнтерологом - 1 раз в год. Возможно назначение «терапии по требованию» в случае появления таких симптомов как изжога, отрыжка горьким или кислым, ощущение жжения за грудиной. Данная терапия предполагает использование антацидов и альгинатов, возможно, прокинетики курсом до 10-14 дней.

Объем и продолжительность таких курсов должны решаться (в зависимости от лечения предыдущего обострения) индивидуально.

Санаторно-курортное лечение - показано в ремиссии ГЭРБ

Объем диагностики:

Обязательные лабораторные исследования: общий анализ крови, общий анализ мочи.

Дополнительные лабораторные исследования: общий белок и белковые фракции крови, анализ кала на скрытую кровь, анализ кала на яйца глистов, простейшие; копрограмма (при необходимости).

Обязательные инструментальные исследования: интрагастральная рН-метрия (при необходимости), УЗИ органов брюшной полости.

• Диетические столы № 1а, 1б, 1в, и 1 последовательно, пища должна быть мелкой, механически и химически щадящей для желудка и двенадцатиперстной кишки с ограничением углеводов и относительным увеличением белков.

• Питьевые минеральные воды назначают, исходя из состояния кислотообразующей функции желудка:

- При повышенной кислотности применяют средне- и высоко минерализованные воды хлоридно-гидрокарбонатные-натриевые, хлоридно- гидрокарбонатные, гидрокарбонатные магниево- кальциевые, гидрокарбонатные натриевые.

Воду назначают за час перед едой в теплом виде три раза в день.

- При нормальной кислотности назначают те же воды за 30-40 мин. перед едой.

- При пониженных кислотообразующей и секреторной функцией желудка показаны мало-и середноминерализовани гидрокарбонатно- хлоридные натриевые, хлоридные натриевые воды.

Воду назначают за 30 мин. до еды трижды в день. Разовая доза 5 мл / кг массы тела ребенка.

Курс до 3-4 недели.

• Пелоидотерапия.

• Парафиноозокеритовые аппликации.

• Гальваногрязелечение.

• Электрофорез пелоидину или пелоидодистиляту.

Комплекс физиотерапевтических процедур назначают, пользуясь правилами комбинирования и сообщения физиопроцедур.

• Аппаратная физиотерапия:

- Синусоидальные модулированные токи (СМС)

- Электросон;

- Электрофорез.

• Водолечение. Процедуры грязелечения чередуют с ваннами или можно применять душ дождливый.

• Климатотерапия включает аэротерапию, воздушные, солнечные ванны, морские купания по общепринятой методике.

• Двигательный режим: утренняя гигиеническая гимнастика, групповая лечебная физкультура, дозированная ходьба.