5. Содержание темы Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) - это хроническое рецидивирующее заболевание с развитием характерных симптомов (изжога, отрыжка и т.д.) и / или воспалительного поражения дистального отдела пищевода вследствие периодической регургитации в пищевод желудочного и / или дуоденального содержимого.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

А. 2 Шифр ​​согласно МКБ-10: К 21

• К21.0 ГЭРБ, сопровождаемая ГЭР, с эзофагитом

• К21.9 ГЭРБ, сопровождаемая ГЭР, без эзофагита.

Этиология Считается, что ГЭРБ - это полиэтиологическое заболевание. Непосредственной причиной ГЭРБ является длительный контакт желудочного или дуоденального содержимого со слизистой оболочкой пищевода. Основными факторами, способствующими появлению симптомов ГЭРБ, являются:

- аксиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы;

- интенсивные физические нагрузки;

- психоэмоциональное перенапряжение;

- патология гастродуоденальной зоны (язвенная болезнь, дуоденостаз, дуоденогастральный рефлюкс)

- нерациональное питание;

- прием медикаментов, снижающих тонус пищеводного сфинктера (пролонгированные нитраты, антагонисты кальция, теофиллин, седативные препараты);

- злоупотребление алкоголем и курение, употребление кофе и минерализованных напитков, майонеза, кетчупов, острых блюд и приправ;

- повышение внутрибрюшного давления (беременность, использование корсетов и бандажей, метеоризм, ожирение);

- другие причины (склеродермия, сахарный диабет).

ГЭРБ встречается в 8,7 - 17% детей с гастроэнтерологическими заболеваниями, по

данным Щербакова П. Л.: поражения пищевода выявляются у 15% больных с гастритами, в

38,1% - больных с гастродуоденитами, в 100% - с язвенной болезнью 12-перстной кишки.

Патогенез

ГЭРБ развивается вследствие снижения функции антирефлюксного барьера, что может происходить тремя путями: 1) первичное снижение давления в нижнем пищеводном сфинктере, 2) увеличение числа эпизодов его расслабления, 3) полная или частичная его деструктуризация, например, при грыже пищеводного отверстия диафрагмы. Важным в развитии ГЭРБ является дисбаланс между факторами агрессии (гастроэзофагеальный рефлюкс с забросом в пищевод соляной кислоты, пепсина, желчи, панкреатических ферментов, повышение внутрижелудочного и внутрибрюшного давления и т.д.) и факторами защиты (антирефлюксного функция нижнего пищеводного сфинктера, эзофагеальный клиренс, резистентность слизистой оболочки пищевода).

Клинические проявления ГЭРБ

Клинические проявления ГЭРБ разделяют на пищеводные и внепищеводные. К пищеводным симптомам относят:

• изжогу,

• регургитацию,

• дисфагию,

• отрыжку,

• «симптом мокрой подушки».

● Изжога (чувство жжения, возникающее вблизи мечевидного отростка и распространяющееся вверх) возникает вследствие раздражающего действия рефлюктата на СО пищевода, считается одним из главных симптомов ГЭРБ и, как правило, появляется при снижении рН до 4,0 и ниже, проявления которой зависят от положения тела (возникает или усиливается при наклонах или ночью в лежачем положении), приема продуктов питания, которые уменьшают тонус нижнего пищеводного сфинктера (жиры, шоколад, кофе, цитрусовые, томаты), применение лекарств (антихолинэргических препаратов, антагонистов кальция, бета-блокаторов, снотворных препаратов, нитратов, прогестерона и др.). При наличии дуоденогастроэзофагеального рефлюкса у больных детей может возникать чувство горечи через заброс содержимого ддвенадцатиперстной кишки, содержащий желчь.

● Регургитация (пищеводная рвота) ощущается без предшествующей тошноты во время еды, иногда ночью, что особенно опасно в результате возникновения микроапирации, которая приводит к раздражению эффекторных клеток бронхов и легких.

● Редким, но характерным признаком ГЭРБ является отрыжка жидкостью (регургитация вследствие гиперсаливации), известная как "симптом мокрой подушки".

● При пищеводной дисфагии при ГЭРБ следует думать о пептическом эзофагит, доброкачественных стриктурах пищевода, дискинезии пищевода, раке пищевода. Поскольку причиной дисфагии органического характера является значительное сужение пищевода (менее 13 мм), этот симптом довольно редкий при ГЭРБ.

● Внеэзофагеальные симптомы ГЭРБ:

• отоларингологические, связанные с непосредственным действием агрессивного рефлюксата на глотку и гортань, что приводит к возникновению ларингита, фарингита, сухости и першения в горле, охриплости, отита и других симптомов

• бронхолегочные, к которым относят: устойчивый надсадный кашель, покашливание, охриплость голоса. Возможно развитие аспирационной пневмонии и бронхиальной астмы, которые плохо поддаются традиционному лечению и, как следствие, отмечается устойчивое рецидивирующее течение. В обоих случаях наблюдается ночная аспирация с устойчивым бронхоспазмом и регургитат глубоко проникает в трахею и бронхи.

• кардиальные - боль в области сердца, аритмии, тахикардия, рефлекторное центральное апноэ и другие кардиальные симптомы по аналогии с «бронхолегочной маской», также могут появляться за счет езофагокардиального рефлекса, спровоцированного попаданием кислоты в пищевод;

• стоматологические - истончение зубной эмали преимущественно внутренней поверхности, рецидивирующий кариес, в тяжелых случаях - стоматит. Истончение внутренней поверхности зубной эмали может быть единственным проявлением ГЭР. В основном внепищеводные симптомы комбинируются с пищеводными. Однако бывают случаи, когда при ГЭРБ имеются лишь внепищеводные симптомы, которые могут маскировать основной ход ГЭРБ и приводить к ложной диагностики и недостаточно эффективному лечению.

● У всех детей наблюдаются астено-вегетативные нарушения (быстрая утомляемость, эмоциональная лабильность, метеочувствительность, головная боль).

● Для детей раннего возраста характерны частые срыгивания, регургитация, для детей школьного возраста - боль за грудиной или в эпигастрии во время физических нагрузок.

Врачи-педиатры должны помнить, что у некоторых детей отсутствуют какие-либо клинические проявления ГЭРБ, поэтому диагноз устанавливается только на основании проведенных специальных методов исследования, проведенных по поводу другой патологии органов пищеварения (например, эндоскопия, которая проводилась для диагностики заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки).

Диагностика

Обязательные исследования:

• клинический анализ крови,

• анализ кала на скрытую кровь,

• суточное мониторирование рН пищевода (уровень доказательности А),

• ендоскопия пищевода.

Дополнительные исследования (по показаниям):

• рентгеновское исследование пищевода и желудка,

• пищеводная манометрия,

• сцинтиграфия пищевода,

• билиметрия

«Золотым стандартом» определения патологического гастроэзофагеального рефлюкса является суточное рН-мониторирование пищевода (уровень доказательности А), которое обеспечивает раннюю диагностику ГЭРБ задолго до возникновения клинических проявлений эзофагита. Используя этот метод исследования возможно не только зафиксировать ацидификацию пищевода, но и оценить его продолжительность. Мониторинг рН в нижней части пищевода проводится в положении сидя с наклоном туловища вперед на 45º (с целью провокации гастроэзофагеального рефлюкса) либо независимо от положения тела при сохраненном суточном режиме. Рекомендовано осуществлять мониторинг не менее 16 часов. Оценивается показатель кислотной экспозиции - время контакта пищевода с кислым (рН <4) желудочным содержимым. В норме сумма значений рН пищеводного содержимого <4,0 полученных в течение мониторирование, составляет не более 4,2% от общего времени исследования (до 6,3% в вертикальном положении и до 1,2% в положении лежа). Пищеводный рефлюкс расценивается как патологический, если в положениях стоя и лежа кислотная экспозиция превышает нормативные показатели более чем на 95%. Рефлюкс длительностью менее 5 минут не считается патологическим. Эндоскопическое исследование пищевода позволяет подтвердить наличие рефлюкс-эзофагита и оценить степень его тяжести.

В зависимости от распространенности и тяжести процесса различают 4 степени эзофагита (по G.Tytgat в модификации В.Ф.Привороцького):

1. Умеренная очаговая эритема, воспалительный отек слизистой оболочки абдоминального отдела пищевода. Подъем Z-линии до 1 см, кратковременное спровоцированное субтотальное (по одной из стенок) пролабирование на высоту 1-2 см, снижение тонуса нижнего пищеводного отверстия.

2. Так же + тотальная гиперемия абдоминального отдела пищевода с очаговым фибринозным налетом, поверхностные дефекты слизистой оболочки, не проникая в мышечный слой, одиночные, линейной формы. Тотальное или субтотальное спровоцированное пролабирование на высоту более 3 см. С частичной фиксацией в пищеводе.

3. Так же + распространение воспаления на грудной отдел пищевода. Многочисленные эрозии с признаками кровотечения и без них. Моторные нарушения: так же + спонтанное или провоцируемое пролабирование над ножкой диафрагмы с частичной фиксацией.

4. Язва пищевода. Синдром Баррета. Стеноз пищевода. Изменения слизистой оболочки пищевода у детей при отсутствии лечения имеют тенденцию к прогрессированию. Со временем поражаются более глубокие слои пищевода и увеличивается риск осложнений. Наиболее тяжелый из них - синдром или пищевод Баррета, который представляет собой клиническую картину тяжелого течения ГЭРБ, цилиндрическую метаплазию слизистой оболочки дистального отдела пищевода (замена многослойного плоского эпителия). Считается предраковым заболеванием пищевода. Среди методов исследования синдрома Барретта важным является эндоскопический с прицельной биопсией.

Общепризнанные эндоскопические маркеры пищевода Баррета:

1. "Островки" инородного цилиндрического эпителия.

2. Так называемые высокие щелевые эрозии.

3. Различные папилломы, расположенные на расстоянии более 2 см от Z-линии.

4. "Язычки" очага как продолжение слизистой оболочки желудка в нижнюю треть

пищевода.

5. Круговая манжетка со смещением Z-линии.

Большое значение уделяется длине метаплазированного участков. Известно, что в длинных сегментах (длина более 3 см) риск возникновения аденокарциномы пищевода выше более 10 раз за короткий (длина менее 3 см).

● Рентгеновское исследование определяет анатомическое состояние пищевода и желудка, выявляет грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, стриктуры пищевода. Главным критерием является ретроградное попадания выпитого бария из желудка в пищевод в горизонтальном положении. При рефлюкс-эзофагит заметны неровность контуров и рельефов слизистой оболочки, расширение просвета пищевода, ослабление перистальтики.

● Пищеводная манометрия позволяет оценить состояние нижнего пищеводного сфинктера, способность его к релаксации во время глотания, сократительную функцию пищевода. Диагностически важным является снижение давления в зоне нижнего пищеводного сфинктера менее 10 мм рт.ст.

● Сцинтиграфия пищевода проводится с радиоактивным технецием для оценки эзофагеального клиренса (очищения). Задержка изотопа в пищеводе более чем на 10 минут, свидетельствует о замедлении эзофагеального клиренса.

● Билиметрия позволяет выявить желчные кислоты с соскоба с языка, подтверждает патологический дуоденогастроэзофагеальный рефлюкс.

• Ультразвуковое обследование органов брюшной полости - для исключения органической патологии и проведения дифференциальной диагностики,

• ЭКГ, холтеровское мониторирование - для выявления эпизодов аритмии, исключения коронарогенных кардиалгий,

• Тест с ингибиторами протонной помпы (состоит в устранении клинической симптоматики на фоне приема стандартной дозы ингибиторов протонной помпы в течение 7 дней).