VI. В период стихания острых явлений продолжают прием панкреатических ферментов, предпочтение отдают прерывистом курса: 2 недели приема, 10 дней перерыв.

Показана фитотерапия гусиной лапчаткой, чистотел, календула, корень алтея- 1 столовая ложка сбора на 1 стакан воды, пить по 1/3 стакана 3 раза за 15 мин до еды 1 месяц, затем - минеральные воды низкой минерализации (Боржоми, Славянивська, Ессентуки №4, Джемрук, Миргородская, Нафтуся) в теплом состоянии без газа по 50 - 100 мл 5 - 6 раз в день.

Диспансерное наблюдение после ОП проводится в течение 3 лет: 1-й год - 4 раза, 2-й год - 2 раза в год. Кроме клинического осмотра рекомендуется исследование мочи на содержание амилазы, копрограмма, УЗИ. Через 3 года ребенка переводят в группу риска по хроническим панкреатитом с однократным ежегодным осмотром течение 2 лет.

Шифр согласно мкб-10: к 86.1 Хронический панкреатит

Хронический панкреатит (ХП) - полиэтиологическое заболевание с фазово-прогрессирующим течением, очаговыми или диффузно-дегенеративными, деструктивными изменениями ацинарной ткани, экзокринной и эндокринной функций.

Разнообразие распространенности связана со сложностью патогенетических механизмов развития ХП, отсутствием унифицированной классификации и единых методических подходов к выявлению этой патологии и ее лечения. Главные факторы заболевания:

* Травмы брюшной полости;

* Острые вирусные заболевания и бактериальные инфекции (эпидемический паротит, ОРВИ, вирусный гепатит, энтеровирусные заболевания, коли инфекция, сепсис, скарлатина, дизентерия и т.д.);

* Заболевания двенадцатиперстной кишки и пищеварительной системы;

* Психические травмы;

* Хронические очаги воспаления;

* Токсичны, в частности, медикаментозные поражения;

* Дефицит в пище белков и витаминов.

В структуре детской гастроэнтерологической патологии панкреатиты занимают от 15 до 25% (по данным разных авторов), в Украине - до 3,1 ‰ детского населения. С одинаковой частотой болеют мальчики и девочки.

Клиническая классификация (по Г.В.Римарчук, 1998г.):

1. По происхождению: первичный и вторичный.

2. Течение заболевания: рецидивирующий, с постоянным болевым синдромом, латентный.

3. Период заболевания: обострение, субремиссии, клинико-лабораторной ремиссии.

3. Тяжесть течения: легкий, средней тяжести, тяжелое.

4. Осложнения: кальцификация, киста, недостаточность инкреторной функции.

Клиническая характеристика

Доминирующий симптом при обострении ХП - боль (интенсивный, приступообразный, иногда опоясывает, локализуется в средней части подложечной области и слева от срединной линии). Обычное нападение боли провоцируется погрешностями питания или возникает после перенесенных бактериальных и вирусных инфекций. Продолжительность болевого синдрома у большинства детей продолжается от одного до трех часов, иногда - до суток. Боль уменьшается в положении лежа на левом боку или на животе, после приема анальгетиков или спазмолитики. Возникновение болевого синдрома обусловлено внутрипротоковой гипертензией и воспалением панкреатических нервных стволов. Диспептический синдром характеризуется постоянной тошнотой, неукротимой рвотой, не приносящей облегчения. При внешнесекреторной панкреатической недостаточности развиваются признаки мальдигестии: обильный, пенистый, полужидкий стул и метеоризм, в то время, когда при нетяжелом течении заболевания наблюдается склонность к запору. Наряду с болевым и диспептическим синдромами всегда присутствует астено-вегетативный синдром: общая слабость, головная боль, эмоциональная лабильность, головокружение, нарушение сна. Во время общего обследования выявляют такие симптомы: * Общее состояние ребенка значительно нарушено, кожа бледная, серовато-цианотическая, периорбитальный цианоз. Нарушение микроциркуляции в виде петехиальной сыпи, сосудистого рисунка ладоней или экхимозов. Возможно повышение температуры тела до субфебрильных цифр; * При пальпации обнаруживается напряжение мышц эпигастрия (симптом Керте), боль при пальпации в левом реберно-позвоночном углу (симптом Мейо-Робсона), напряжение левого косой мышцы живота в виде болезненного тяжа, который начинается от середины левой реберной

дуги и заканчивается у наружного края прямой мышцы живота. Усиление боли определяют на 3-5 см. выше пупка по наружному краю прямой мышцы живота (симптом Кача). У многих больных наблюдается боль в треугольнике Шоффара, иногда можно прощупать увеличенную поджелудочную железу (ПО). Для проведения дифференциальной диагностики с заболеваниями желудка и кишечника проводится пальпация ПО по ГРОТТО (три позиции).

Особенности клинического проявления связаны со степенью тяжести ХП. При тяжелом течении преобладают интенсивные болевые кризиса, в то время, когда при легкой - боль

Диагностическая программа

Лабораторно-инструментальные методы исследования помогают признать степень поражения ПО, ее внешне секреторной недостаточности, проявлений воспалительного характера и деструктивных изменений. В период обострения в анализах периферической крови выявляют лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, лимфоцитоз, эозинофилия и повышенной СОЭ. Копрологическое исследование показывает наличие в испражнениях нейтрального жира (стеаторея) и измененных мышечных волокон (креаторея). При легкой степени поражения ПЖ копрограмма не меняется. Информативными критериями ХП являются изменения энзимного спектра крови, мочи, кала. Важное значение имеют методики определения изофеферментного спектра амилазы, липазы, трипсина и его ингибиторов, эластазы-1. С диагностической точки зрения амилазу относят к группе индикаторных ферментов, показатель которой в наименьшей степени зависит от экстрапанкреатическим факторов. Уровень амилазы повышается через 2-12 часов от начала обострения ХП и быстро падает в течение 2-4 дней. Уровень липазы повышается несколько позже (через 3-4 суток). Нормальная активность ферментов крови и мочи не исключает обострения ХП. Для диагностики в этом случае возможно использование провокационных тестов с введением прозерина или приемом глюкозы. В норме после этого уровень амилазы крови повышается до 60% от исходного, при выраженной панкреатической недостаточности - до 30%. Характерно завышение уровня трипсина в фазу обострения ХП и одновременное уменьшение соотношения ингибитор / трипсин.

Тяжелое течение заболевания сопровождается снижением уровня энзимов. "Золотым стандартом" определения панкреатической недостаточности является выявление показателя фекальной эластазы-1, которая в период обострения уменьшается ниже 150 мкг / г кала. Информативным методом диагностики ХП у детей является УЗИ. О наличии хронического воспаления свидетельствуют изменения размеров ПО (увеличение), эхоструктура (чередование гипер- и гипоэхогенных участков), контуров и формы железы, расширение основного панкреатического протока, наличие кальцинатов.

Лечение

В период обострения ХП ребенок нуждается в строгой диетотерапии:

* На 24-48 часов назначается водно-чайная пауза, ребенку дают слабо-минерализованные щелочные воды. После чего включают в пищевой рацион: протертые каши на воде, слизистые супы без масла, белый хлеб, нежирный творог, несладкий чай. С 5-го дня включают протертые отварные овощи, а с 7-9-го дня - отварные мясо, рыбу в протертом виде. Только с 15-20 дня можно ввести в рацион ребенка свежие фрукты и овощи.

Через 1 месяц ребенка переводят на стол №5 П. Этот стол имеет повышенное количество белков (до 130% от физиологической потребности) и сниженное количество жиров (до 80%).

Госпитализация с обеспечением максимального физического и психоэмоционального покоя. Для ликвидации болевого синдрома применяют: анальгетики (метамизол натрия (50% - 0,1 мл / год жизни) и его комбинации), наркотические анальгетики (тримеперидин), спазмолитики - дротаверин (2% -0,5 - 2 мл), папаверин ( 2% - 1-2 мл), платифиллин (0,2% - 1 мл) прифинию бромид - с момента рождения в дозе 1 мг / кг в сутки п / к, в / м, в / в, атропин (0,1% - 1 - 1,15 мл подкожно 7-10 дней. В первые дни обострения и при тяжелом течении вводят парентерально, при улучшении - per os. * Патогенетически обосновано подавления функциональной активности ПЖ за счет снижения желудочной секреции, поэтому назначают Комплексные антациды (алюминия фосфат, соединения алюминия, магния, кальция и др.) в зависимости от возраста по 5 -15 мл (1 / 2-1 табл.) 2-3 раза в день через 1,5-2 часа после еды.

Блокаторы Н2 рецепторов гистамина 2-го поколения (ранитидин) назначают детям по 2-4 мг / кг 2-3 раза в сутки, 3-го поколения (фамотидин) назначают в дозе 1-2 мг / кг в сутки в 1-2 приема в течение 2-3 недель с постепенным отменой для предупреждения синдрома рикошета. * Угнетающее действие на функцию ПЖ имеют регуляторные пептиды: соматостатин, даларгина, глюкагон. Средством выбора в лечении выраженного обострения при тяжелых формах ХП есть аналог эндогенного соматостатина - сандостатин. Назначается по 25-50 мкг 2-3 раза в день подкожно в течение 5 -7 дней. Даларгин (синтетический аналог опиоидных пептидов) по 1 мг 2 раза в сутки или в виде назального электрофореза.

Уменьшение ферментативной токсемии проводится при тяжелых формах обострения ХП путем парентерального введения ингибиторов протеолиза. Доза подбирается в зависимости от степени ферментемии и состояния ребенка.

* С целью дезинтоксикации и ликвидации нарушений обмена веществ в первые дни при тяжелом течении вводят в / в капельно глюкозо-новокаиновую смесь, солевые растворы, 5% раствор альбумина, аскорбиновую кислоту, витамины группы В.

* При неукротимой рвоте и тошноте назначаются прокинетики: домперидон и др.

* Для профилактики гнойных осложнений при тяжелых формах ХП назначают антибиотики широкого спектра действия (цефалоспорины, макролиды, фторхинолоны (у детей старше 12 лет)).

* После ликвидации болевого синдрома (через 4 - 6 дней) назначаются панкреатические ферменты, предпочтение отдается панкреатических ферментов в виде гастрорезистентних гранул и микросфер, которые принимаются во время еды три раза в день примерно до двух недель (назначение ферментов требует индивидуального подхода с учетом симптомов панкреатической недостаточности , обязательно под контролем копрограммы).

Диспансерный контроль

В течение 1-го года после стационарного лечения осмотр врача общей практики - семейной медицины, педиатра или детского гастроэнтеролога каждые 3 месяца (контролируется уровень амилазы крови и мочи, копрограмма). При панкреатической недостаточности назначают 3 - 4 раза в год курс ферментов по 2 недели. Последующие годы проводится обследование ребенка врачом общей практики - семейной медицины или педиатром дважды в год, детским гастроэнтерологом - 2 раза в год, по показаниям проводят ферменто заместительную ​​терапию. Ультразвуковое исследование проводится дважды в год. В случае выявления клинических и лабораторных проявлений заболевания ребенка обязательно госпитализируют. Со 2-го года диспансерного наблюдения (в фазе неполной клинической ремиссии) ребенок обследуется 1 раз в 6 мес. (2 раза в год), разрешаются занятия физкультурой в подготовительной группе. Важным условием стабилизации процесса и профилактики последующих обострений хронического панкреатита является использование повторных курсов санаторного лечения. Через 2 года после обострения заболевания (период полной ремиссии) диспансерное наблюдение и противорецидивное лечение проводится 1 раз в год, показано санаторно-курортное лечение в периоде ремиссии, разрешены занятия физкультурой в основной группе.

Санаторно-курортное лечение - 24-30 дней.

Обязательные клинические обследования: клинический осмотр, наличие симптомов Мейо-Робсона, Гротта.

Обязательные лабораторные исследования: общий анализ крови, общий анализ мочи.

Дополнительные лабораторные исследования: протеинограма, фекальная эластаза-1, глюкоза крови и мочи, тест толерантности к глюкозе. Обязательные инструментальные исследования: УЗИ органов брюшной полости (при необходимости). • Диета 4, 5 или 9 (рацион № 1 или № 3). • Минеральные воды малой и средней минерализации гидрокарбонатного и сульфатного состава. Они обладают спазмолитическим, десенсибилизирующим, противовоспалительным, иммунокоррекционным действием, стимулируют выделение панкреатического сока, увеличивают содержание бикарбонатов, способствуют восстановлению содержания ферментов в секрете поджелудочной железы. Назначают 1-2 раза в день, увеличивая разовую дозу в условиях хорошей переносимости до 3 раз в день за 60-40 мин. до еды (разовая доза 5 мл / кг массы тела).

• Пелоидотерапия: грязевые аппликации применяют на область правого подреберья и сегментарно позади течение 10-15 мин. при температуре грязи 38-40 ° С, через день, чередуя его с ваннами (морскими, минеральными, хвойными, радоновыми, углекислыми).

На курс - 8-10 процедур.

• Аппликации озокерита.

• Аппаратная физиотерапия:

- Гальваногрязь;

- Электрофорез пелоидина или пелоидодистилята;

- Синусоидальные модулированные токи (СМС)

- Волны дециметрового диапазона (ДМВ)

- Электрофорез.

• Бальнеотерапия.

• Климатотерапия включает аэротерапию, воздушные, солнечные ванны, морские купания по общепринятой методике.

• Двигательный режим: утренняя гигиеническая гимнастика, групповая лечебная физкультура, дозированная ходьба.