5. Змiст теми

Болезнь Крона - хроническое воспалительное заболевание кишечника аутоиммунное природы, характеризующееся стенозом кишечных сегментов, появлением свищей и внекишечными поражениями.

Этиологический фактор заболевания не установлено. Предполагается роль вирусов, бактерий. Доказана роль генетических факторов в возникновении заболевания. В патогенезе заболевания определенную роль играют аутоиммунные механизмы. У больных обнаруживаются антитела к ткани толстой кишки, специфически сенсибилизированные к антигенам слизистой толстой кишки лимфоциты. Определяются признаки нарушения клеточного иммунитета, в частности, уменьшение Т-клеток в периферической крови. Все это приводит к выраженным воспалительным изменениям кишечника. Макроскопически воспалительные изменения могут быть единичными или множественными, измененные участки чередуются с неизмененными. Более характерны изменения в подвздошной и слепой кишке, прямая кишка поражается всегда. Часто развиваются стриктуры кишки и псевдополипоз, слизистая часто в виде "булыжной мостовой".

Клиника болезни Крона во многом обусловлена ​​преимущественной локализацией патологического процесса. При поражении толстой кишки, преимущественно ее правых отделов, отмечается клиника синдрома поражения толстой кишки - боли в животе, урчание, вздутие, понос. Боли схваткоподобные и более выражены, чем при язвенном колите, стул менее частый, в кале крови может не быть, нет тенезмов и ложных позывов. Если одновременно поражен дистальный отдел подвздошной кишки, в правой подвздошной области пальпируется пухлиновидный конгломерат, обусловленный продуктивным воспалением всех слоев кишечника, лимфоузлов брижейки. Часто в сфере илеоцекального угла развиваются стриктуры кишки, а также в других участках как тонкой, и толстой кишки. И здесь развивается довольно типичная картина синдрома частичной кишечной непроходимости, но иногда полной кишечной непроходимости. Изолированное поражение тонкой кишки, присоединение к патологическому процессу толстой кишке приводит к развитию типичной картины синдрома энтеральной недостаточности. Больной худеет, у него появляются признаки полигиповитаминоза, метаболические расстройства различной степени тяжести. Характерно развитие свищей, особенно в перианальной области. При поражении пищевода и 12-перстной кишки клиника может напоминать язвенную болезнь, часто развивается стенозирования выходного отдела желудка и начальных отделов 12-перстной кишки с соответствующей клиникой рубцового стеноза кишки. Кроме местных осложнений - свищей, кишечной непроходимости -для болезни Крона характерны экстраинтестинальни проявления - лихорадка, поражение суставов, высыпания на коже, поражения глаз, печени.

Для болезни Крона характерна такая рентгенологическая картина. К развитию стеноза кишки рельеф слизистой сглаживается, и пораженный участок имеет вид ригидной трубки. При прогрессировании процесса происходит сужение просвета кишки на отдельных участках. Эти участки сначала временно, и затем постоянно имеют вид натянутой струны. Петли кишки выше стенозированного участка расширены. В тяжелых случаях и при признаках непроходимости оказываются чаши Клойбера. Признаки стенозирования обнаруживаются в нескольких участках и т.д. и подвздошной кишки. Точный диагноз болезни Крона устанавливается гистологично. В отличие от язвенного колита при болезни Крона поражается вся кишка, а также желудок и пищевод. Микроскопически также различия в клинике язвенного колита. Воспаление распространяется на всей толще кишки, в подслизистом слое у большинства больных обнаруживаются характерные гранулемы, имеется поражение лимфатических микрососудов.

Данные лабораторных и инструментальных методов

У больных болезнью Крона в фазе обострения при копрологическом исследовании выявляются изменения, характерные для синдромов энтеральной недостаточности и поражения толстой кишки - стеаторея, амилорея, креаторея, слизь, лейкоциты и эритроциты в кале. В крови - анемия, лейкоцитоз, ускорение СОЭ. Анемия коррелирует с тяжестью заболевания.

Рентгенологическое исследование кишечника осуществляется с введением бария per os и с помощью контрастной клизмы. Оказывается сегментарность поражения тонкой и толстой кишки, чередование пораженных и непораженных сегментов. Контуры кишки неровные, имеются продольные язвы, утолщение рельефа, создает картину "булыжной мостовой". Характерные сегментарные сужения пораженных участков ( "симптом шнура").

Нередко решающим методом диагностики становится колоноскопия, при поражении дистальных отделов - ректороманоскопия, с проведением множественной биопсии кусочков слизистой. Подчеркивается необходимость взятия при биопсии более глубоких слоев кишки. Эндоскопические данные: зависят от продолжительности и фазы заболевания. В начальный период определяется тусклая слизистая, у нее видны эрозии, окруженные белесоватыми грануляциями (по типу афт). По мере увеличения продолжительности болезни и фазу обострения картина меняется. Слизистая неравномерно утолщается, обнаруживаются глубокие продольные язвы-трещины, просвет кишки сужен. Нередко можно обнаружить, что образовались свищи. С уменьшением активности процесса на месте язв образуются рубцы и формируются участки стеноза. При гистологичному исследовании выявляется картина неспецифического воспаления, но с определенными особенностями. Инфильтрована вся толща слизистой, особенно подслизистый слой. Можно обнаружить саркоидоподобные гранулемы. Чаще это наиболее характерный признак болезни Крона оказывается для исследования интраоперационного материала, взятого во время срочных или плановых операций.

Лечение

Больным назначается диета № 4, рекомендовано увеличение в ней белка, ограничение молочных продуктов. При тяжелом течении заболевания можно недолго применять парентеральное кормление. Медикаментозное лечение, как и при язвенном колите.

Применяют следующие группы лекарственных средств - группа сульфасалазина и глюкокортикоиды. При тяжелых формах целесообразно начинать лечение сочетанием этих двух групп. Сначала назначаются глюкортикоиды парентерально, затем переходят на пероральный прием преднизолона в дозе 40-60 мг / сутки, одновременно можно назначить сульфасалазин или салазопиридазин. При улучшении состояния, через 6-8 недель, преднизолон отменяется, сульфопрепараты целесообразно принимать долго - до 6 месяцев и более. При легкой и средней тяжести можно попробовать лечить только сульфасалазином.

Сообщается о применении при болезни Крона метронидазола, иммунодепрессантов (азатиоприн, циклоспорин А). Необходима коррекция метаболических расстройств, симптоматическая терапия. Хирургическое лечение. Абсолютные показания: полная кишечная непроходимость. Относительные показания - отсутствие эффекта от консервативного лечения, стриктуры, свищи. Осложнения - перфорация стенки кишки, абсцессы брюшной полости. Операция выбора - ограниченная резекция.

Язвенный колит - заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся непрерывным или волнообразным течением, в основе которого лежит диффузный воспалительно-некротический процесс в слизистой оболочке толстой кишки с образованием язв, геморрагий и навоза (А. Окороков, 1999).

Этиология. На данный момент этиология этого заболевания не установлена. Среди возможных факторов - инфекции (вирусы, бактерии), диета с низким содержанием пищевых волокон.

Патогенез. ЯК является многофакторным заболеванием с генетической предрасположенностью, которая позволяет реализоваться неизвестным повреждающим агентам. В частности доказано связь заболевания с антигенами HLA-системы. ЯК развивается у носителей HLA-антигенов CW4, ДR3, ДR5 и при отсутствии антигенов - AW19, ДR4. При этом бактериальные антигены, токсины, аутоантигены способствуют селективной активации Т-лимфоцитов, нарушение функции макрофагов, которые составляют основную массу воспалительного инфильтрата в слизистой оболочке толстой кишки. Активация клеток воспалительного инфильтрата приводит к образованию медиаторов воспаления - биологически активных веществ липидного или пентозного происхождения, определяющих межклеточные взаимодействия в очаге воспаления. К таким медиаторам относятся эйкозаноиды, которые метаболизируются двумя путями - циклооксигеназный и липооксигеназный. В первом случае, в очаге воспаления образуются простангландины, тромбоксаны, простые-циклины, а во втором - лейкотриены. Последние обладают сильными хемотаксическими свойствами, вызывают миграцию нейтрофилов в очаг воспаления, агрегацию, дегрануляцию и высвобождение лизосомальных ферментов. Еще одним медиатором воспаления при ЯК является фактор активации тромбоцитов, который стимулирует агрегацию тромбоцитов, дегрануляцию нейтрофилов и тучных клеток, способствует образованию микротромбозов, высвобождению лейкотриенов и гистамина, увеличивает проницаемость сосудов. Кроме того, при УВК растет количество интерлейкинов (ИЛ), как ИЛ-1β, ИЛ-2, ИЛ-8.

Кроме того отмечается гиперпродукция слизистой толстой кишки бактерий компенсалиев, а Т-лимфоциты (CD4 +) перекрестно реагируют на собственную флору - бактероиды, бифидобактерии. Определенное значение играют нестероидные противовоспалительные средники, что снижают продукцию простагландинов и образование слизи и стимулируют способность лейкоцитов к миграции в очаг воспаления и прикрепления к кишечному эпителию. Снижению уровня муцина в просвете толстой кишки, повышению проницаемости ее стенки, уменьшению количества околоядерных антинейтрофильных цитоплазматических антител (рАNCA) у больных язвенным колитом способствует и психологический стресс.

 Необходимо отметить, что чаще всего встречается дистальный колит (проктосигмоидит, проктит) для которого характерен легкое или средней тяжести хронически рецидивирующее течение с минимальной или умеренной активностью воспалительного процесса в слизистой.

Лечение.

Основные группы препаратов, используемых для лечения ЯК:

1. Препарат 5-аминосалициловой кислоты (5-АСК)

- Сульфосалазин - 4-6г в сутки (поддерживающая - 1-2 г), в 15-20% осложнения в виде лейкопении с агранулоцитоз, кожные проявления, панкреатит, бесплодие у мужчин, нарушение функции почек

- Месалазин (алсалазин, белсалазид, мезакол) - препараты без сульфапиридина

- Салофальк по 2-4г в сутки (поддерживающая 1-1,5 г в сутки), краверзол, роваза по 2 г в сутки.

- Пентаса, пентаса-500 (в ацетилцеллюлозы) - по 2-4 г в сутки.

Их преимущества:

- Постепенное и длительное высвобождение на всем протяжении всего кишечника

- Кишечные расстройства не влияют на продолжительность пребывания лекарства в организме

- Эффективный, независимо от рН среды

ИИ. кортикостероиды:

- Преднизолон - 40-60 мг перорально (целесообразнее 1 мг на 1 кг массы тела). В тяжелых случаях 1,5 мг на 1 кг массы тела на 5-7 дней с постепенным снижением дозы в течение 2 недель на 10 мг, а в дальнейшем на 2,5 - 5 мг / сут в зависимости от клинической и эндоскопической оценки активности процесса ;

- Микроклизмы с гидрокортизоном (125 мг) или преднизолоном (20 мг) 2 раза в день ректально капельно (препараты растворить в 100 мл 0,9% раствора NaCl.

С целью максимального снижения абсорбции ГКС и их системного действия были синтезированы местнодействующие кортикостероидные препараты с низкой абсорбционной способностью и незначительными системными побочными эффектами: будесонид (Буденофальк) в клизмах по 3 мг или по 1 капсуле 3 раза в день (3 мг 3 раза в день) ; флутиказона пропионат по 20 мг в сутки в течение 4 недель гидрокортизона сукцинат - 375-500 мг в сутки или ректально - 125-250 мг в свечах; антицитокины: инфликсимаб из расчета 5 мг на 1 кг массы тела ингибиторы липооксигеназы: цилейтон по 800 мг 2 раза в сутки, в течение 1 месяца микроклизмы с рыбий жиром, 10% раствора эмульсии ейканолу; анестетики: риповокаин в геле, клизмы с лидокаином (по 800 мг)

ИИИ.Имуносупресоры:

Азатиоприн и 6-меркаптопурин - 2 мг на 1 кг в сутки (преимущественно для лечения вялотекущего форм, из-за позднего эффекта), минимальная доза - 50 мг в сутки

Метотрексат 25 мг внутримышечно 1 раз в неделю, а затем в 7,5-15 мг (эффект через 3-4 недели)

Циклоспорин (сандимун) по 2,0-3,0 мг на 1 кг внутрь при средних и легких формах.

ІV. Симптоматическая терапия:

Гемодез по 400 мл внутривенно капельно

5% раствор глюкозы по 200-400 мл внутривенно

Одновременно введение препаратов калия - панангин 10 мл 4% KCl 50мл, аскорбиновая кислота - 10 мл, кокарбоксилаза - 100 мг, альбумин, протеин, плазма по 100-200 мл внутривенно.

Лечебные режимы при ЯК в зависимости от локализации поражения.

Проктит: -

1. Активная фаза:

- салофальк в свечах 0,5 х 4 раза или

- пентаса в свечах 0,5 х 4 раза в день, или 1,0 х 2 раза

- преднизолон 10 мг (в свечах) 2-3 раза в день

- клизма с кверцетином 1г на 1/2 ст. воды, 0,05% раствором коларголу 50-100 мл, клизма с еликасолем (1 ст. л. сбора на 1 ст. воды)

2. Фаза ремиссии: те же препараты в дозе в 2 раза меньше + клизмы

Проктосигмоидит - активная фаза:

- клизмы с преднизолоном (30 мг), или гидрокортизоном (125 мг)

- салофальк 2г 1 раз в день внутрь + 2 свечи

- клизма с Салофальк 4г через день + 2 свечи каждый день + клизма с кверцетином и колларголом

Левостороннее колит - активная фаза:

1.Легкое течение - сульфосалазин 3-4г в сутки или

- салофальк или пентаса 2-3г в сутки

- местное лечение

2.Середньоважка - преднизолон по 40-60 мг в сутки + местное лечение

3.Важка форма - лечение как при тотальном колите.

Тотальный колит - активная фаза:

1. Легкий ход = лечению легкого левостороннего колита

2. Среднетяжелая = лечению средне тяжелого левостороннего

3. Тяжелая форма - гидрокортизон - 125 мг х 4 раза внутривенно или преднизолон по 30 мг - 3-4 раза внутривенно 5-7 дней, с переходом на преднизолон по 80 мг внутрь, антибиотики, парентеральное питание. При гормональной зависимости - азатиоприн или метатрексат. При гормональной резистентности – циклоспорин.

Поддерживающая терапия - аминосалицилата, преднизолон по 40 мг через день, азатиоприн или метатрексат по 50 мг 2 раза в день.

Прогноз благоприятный при легкой и средней тяжести проктите, или проктосигмоидит. При неэффективности консервативного лечения ЯК, а также развития осложнений показано оперативное лечение.