4. Содержание занятия

Острый обструктивный (стенозирующий) ларингит (ларинготрахеит) – (ОСЛТ) или

ложный круп - МКБ-10; Х, J05.0 преимущественно вирусное заболевание с локализацией воспаления в области голосовых связок, подсвязочного пространства, сопровождающееся сужением просвета гортани и приводит к затруднению дыхания. Развитие острое, как правило, на 1-2 реже 3-5 сутки от начала ОРВИ. Диагностируется за 3 основным признакам: осиплость голоса, грубый «лающий» кашель, стенотическое дыхание (инспираторная одышка).

Этиология:основной причиной заболевания являются вирусы, реже бактериальные агенты. На первом месте среди вирусов стоит вирус парагриппа 1-го типа (примерно 50% всех случаев), далее идут РС-вирус и аденовирус, вирусы гриппа и кори. Чаще всего болеют дети 2-3 лет жизни (50%), реже дети 6-12 месяцев и 4-х лет, редко старше 5 лет, никогда - в первые 4 месяца жизни. Мальчики болеют ОСЛТ в 2-3 раза чаще чем девочки.

Патогенез:чаще всего ОСЛТ встречается в дошкольном возрасте, что обусловлено анатомо-физиологическими особенностями органов дыхания у детей данной возрастной группы.

    Основные механизмы развития ОСЛТ:

• Воспалительный аллергический отек с клеточной инфильтрацией слизистой оболочки гортани (подскладочное пространство) и трахеи.

• Рефлекторный спазм мышц гортани.

• Гиперсекреция слизистыми железами, накопленными в области голосовой щели, вязкой мокроты, корок, фибринозных или некротических отложений.

Клиника: различают 4 стадии развития дыхательной недостаточности при СЛТ: И-компенсации, II - субкомпенсации, III - декомпенсации, IV-асфиксии. Уже при I стадии обязательная госпитализация в детское соматическое отделение, при II и III стадиях в отделение реанимации или специализированное ЛОР отделение.

I стадия: в покое удлиненный шумный вдох, дыхание глубокое, частое, при беспокойстве - втяжение над- и подключичных ямок, усиление инспираторной одышки.

II стадия: состояние тяжелое, в покое шумное «стридорозное» дыхание, выраженная инспираторная

одышка с участием вспомогательных мышц, дыхательные экскурсии грудной клетки увеличиваются, отмечается втяжение податливых участков грудной клетки (над- и подключичные ямки, межреберные промежутки), эпигастрии, умеренный цианоз.

III стадия - тяжелое состояние, возбуждение, кожа бледная, иногда серо - землистая, холодный пот. Резко выраженная инспираторная одышка, отмечается западение грудины, приступы «лающего» кашля. В легких дыхание ослаблено, иногда чуть прослушивается. Развивается сердечно-сосудистая недостаточность, о чем свидетельствуют акроцианоз, тахикардия, пульс слабого наполнения.

IV стадия - состояние очень тяжелое, ребенок холодный, силы его истощены, кожа цианотичная, дыхание поверхностное, бесшумное (состояние фиктивного улучшения), тоны сердца глухие, брадикардия, пульс не определяется. Ребёнок делает несколько попыток глубокого вдоха, теряет сознание, зрачки расширяются, может быть непроизвольное мочеиспускание.

Останавливается дыхание и сердечная деятельность.

Дифференциальный диагноз: дифтерия, круп при детских инфекциях (корь, скарлатина, ветряная оспа), инородное тело в дыхательных путях, эпиглотит.

Неотложная помощь при остром стенозирующем ларинготрахеите.

I степень уже в приемном отделении стационара

• седативные (пипольфена 1-2 мг / кг)

• ингаляции увлажненного кислорода и аэрозолей с противоотечной смесью по 1 мл 5% эфедрина гидрохлорида, 0,1% адреналина гидрохлорида, 1% димедрола, 2,5% пипольфена, гидрокортизона (25 мг) 0,1% атропина сульфат-0,3 мл, 5% вит С - 5 мл. Назначают 4 мл смеси на 1 ингаляцию. В 1-2-е сутки 4 ингаляции в сутки, 3-й день 3 ингаляции, 5-6 сутки 1-2 ингаляции в сутки.

• ингаляции сальбутамола или Беротек;

• в отделении применяют кортикостероиды (гидрокортизон 3-5 мг / кг сутки в 2 приема,

преднизолон 1-2 мг / кг, дексаметазон 0,5 мг / кг);

• антибиотики широкого спектра

•-отвлекающие процедуры: теплые ванны, ингаляции теплого пара,

20% спиртовой компресс на грудную клетку, область шеи;

Обычно за 2-3 дня стеноз исчезает, кортикостероидные препараты отменяют, другое лечение продолжают.

II степень. основные мероприятия, как при стенозе I степени, дополнительно вводят внутримышечно

• литическую смесь для уменьшения возбуждения ребенка. Равные объемы 1% промедола, 2%

папаверина, 1% димедрола, 2,5% аминазина, дозировка смеси зависит от возраста (0,5-2мл)

• при недостаточном действии 20% оксибутират натрия 50-70 мг / кг, медленно.

• для снятия интоксикации в / в капельно растворы 5% глюкозы и 0,9% натрия хлорида, гемодеза, полиглюкин, альбумин, препараты кальция, вит С, кокарбоксилаза;

• симптоматична терапия гипертермии, судорог, сердечно-сосудистых нарушений.

ІІІ стадия лечения более длительная:

• кортикостероиды 3-4 дня без снижения дозы, если первые 10-12 часов эффект отсутствует - дозу удваивают, иногда до15-20 мл / кг гидрокортизоном;

• седативные препараты отменяют постепенно, по мере успокоения ребенка;

• по показаниям - санация трахеобронхеального дерева путем ларинго-, бронхоскопии

• при отсутствии эффекта - нижняя трахеостомия или интубация

Приложение 2. По протоколу оказания медицинской помощи при неотложных состояниях у детей МЗ Украины № 437, 31.08.2004.

Лечение

При I степени стеноза проводится местная терапия, направленная на улучшение

венозного оттока и нормализацию лимфооттока. Сухое тепло па шею. Теплое дозированное питье.

Ингаляции противоотечным смесью, паровые ингаляции.

Отвлекающая терапия способствует перераспределению кровотока Согревание межлопаточной

области, икроножных мышц, пяток. Воздух в помещении должен увлажняться. ребенку

обеспечивают эмоциональный и физический комфорт.

Из медикаментозной терапии целесообразно назначить аскорутин и антигистаминные средства в возрастных дозах. Госпитализация только в случае наличия проблем в транспортном сообщении между больницей и местом пребывания ребенка.

Ребенок со II степенью стеноза должна быть транспортирован в стационар, где возможно

проведения искусственной вентиляции легких.

Лечение ребенка должно начинаться на догоспитальном этапе с продолжением в

стационаре.

1. Ингаляция увлажненного и согретого кислорода.

2. Седация ребенка с целью уменьшения инспираторных усилий.

3. ГКС 10 мг / кг в сутки в расчете по преднизолону. доза

распределяется на 4-6 приемов без соблюдения биологического ритма.

4. Антигистаминные препараты в возрастных дозах (димедрол).

5. Тщательное лечение бронхообструктивного синдрома: бронхолитики, муколитики. При значительной обструкции осуществляется лаваж трахеобронхиального дерева в течение нескольких часов.

6. Уменьшение массы тела на 3-4%, что достигается стимуляцией диуреза с

сокращением суточных поступлений жидкости до 80% физиологической потребности. Санация трахеобронхиального дерева и кормления ребенка перед следующим очередным введением седативных препаратов.

Приведенной терапии, при III степени стеноза добавляется обязательное обеспечение искусственных дыхательных путей (интубация трахеи, трахеотомия в случае невозможности ввести в трахею интубационную трубку)

Интубацию трахеи осуществляют только на самостоятельном дыхании.

Для снижения рефлексов из трахеи и гортаноглотки возможно орошение ротовой полости, носовых ходов местными анестетиками (0,1% раствор лидокаина).

Используется интубационная трубка диаметром, меньше возрастной. возрастной диаметр интубационной трубки (мм) определяется по формуле: Возраст + 16: 4. Весомых преимуществ оротрахеальной или назотрахеальной интубации не обнаружено. Под контролем ЧСС возможно использование ингаляции адреналина в разведении 1:20, 1:15, что дает возможность быстро уменьшить отек подсвязочного пространства, но на неопределенное время. В качестве терапии стеноза ингаляция адреналина не может использоваться!

При IV степени стеноза проводится сердечно-легочная реанимация, лечение отека - набухания головного мозга. Лечение. (6.Протокол лечения ОРВИ у детей. МЗ Украины, 09.07.2004, приказ 354).

Дыхательная недостаточность

Классификация дыхательной недостаточности: ДН-1 степень - одышка возникает при значительной физической нагрузке; ДН-2 степень - одышка при незначительной физической нагрузке; ДН-3 степень - значительная одышка в покое.

Классификация ДН для детей раннего возраста

1-я степень - одышка, тахикардия при физической нагрузке (для младенцев физическая нагрузка - грудное вскармливание, крик, волнение) парциальное давление кислорода в артериальной крови - 80-65 мм рт. ст.

2-я степень - одышка, тахикардия в покое, значительно ее усиления при физической нагрузке. Незначительный цианоз губ, акроцианоз. Раздувание крыльев носа, втягивание межреберных промежутков при дыхании. Ребенок вялый раздражительный. Парциальное давление кислорода в артериальной крови - 65 -50 мм

3-я степень - одышка до 80-100 дыханий в минуту в покое. Общий цианоз кожи, слизистых. В акте дыхания принимают участие вспомогательные мышцы. Может развиться гипоксическая энцефалопатия (нарушение сознания, судороги). Парциальное давление кислорода - ниже 50 мм

Общие принципы терапии дыхательной недостаточности.

Аэротерапия, оксигенотерапия, поддержание свободной проходимости дыхательных путей, улучшение гемодинамики, микроциркуляции, транспорта кислорода от легких к тканям, улучшение функции тканевого дыхания, ликвидация нарушений кислородно-щелочного баланса.

Аэротерапия - оксигенотерапия через носовой катетер или через назофарингеальний катетер, который поставлен в нижний носовой ход. При этом ребенок получает 25-35% кислорода. Кислород нужно давать непрерывно в течение 2-10 часов.

Поддержание свободного прохождения дыхательных путей - улучшение дренажной функции бронхов. Для этого используют муколитики. Для улучшения микроциркуляции - эуфиллин внутривенно 2,4% раствор в дозе 0,1 мл / кг детям до 1 года по 1 мл на год жизни детям больше года; Ксантинола никотинат, ингаляции тепло-влажные.

Улучшение гемодинамики - использование сердечных гликозидов (строфантина или коргликона). Строфантин - 0,05% детям до 1 года в разовой дозе 0,1-0,15 мл 1-2 раза в день внутривенно в 10% растворе глюкозы медленно; после 1-го года в дозе 0,2-0,4 мл в зависимости от возраста, 10% раствора глюкозы медленно (см протоколы лечения сердечно-сосудистой недостаточности).

При тяжелой пневмонии всегда наблюдается и снижение утилизации кислорода в тканях. Одной из основных причин этого является гиповитаминоз, поэтому при тяжелых пневмониях с дыхательной недостаточностью II - III степени прибегают к парентерального введения витаминов. При токсических пневмониях витамины вводят внутривенно в составе глюкозовитаминоэнергетического комплекса: 20 - 30 мл 10 - 20% глюкозы, 100 - 200 мг аскорбиновой кислоты, 50 - 100 мг кокарбоксилазы, 5 - 10 мл 0, 02% раствора рибофлавина. Кокарбоксилазу не следует вводить в одном шприце с аскорбиновой кислотой. Улучшения функции тканевого дыхания путём назначения комплекса витаминов – С, группы В, Е, РР.

Дыхательная недостаточность III и даже II степени при наличии у ребенка обильного количества мокроты, которое он не может сам откашлять, является показанием к активной санации трахеи и бронхов. На фоне мышечного расслабления релаксантами короткого действия седуксеном (у детей раннего возраста) делают интубацию трахеи с последующим промыванием ее изотоническим раствором хлорида натрия (0, 5 - 1 мл / кг) с антибиотиками. В последние годы в этих случаях начали широко использовать продолженную назотрахеальную интубацию. Она упрощает повторные санации и значительно уменьшает мертвое пространство и, вследствие этого, ослабляет гиперкапнию при вентиляционной недостаточности. Для улучшения адаптации больного к назотрахеальной трубке в течение первых суток ему назначают седативные средства.