5. Дополнительные аллергологические критерии:

Проведение кожных скарификационные тестов с аллергенами;

Определение общего и специфических Ig E в сыворотке крови

В общем анализе крови - эозинофилия.

6. Анамнез. При сборе анамнеза необходимо обратить внимание:

а) Появление симптомов связано - с перенесенной инфекцией, началом нового

сезона, появлением (нового) домашнего животного, др. изменениями в

окружающей среде.

б) Наличие зуда, заложенность носа, чихание, конъюнктивита, ринорея.

в) Характер выделений из носа, сезонная повторяемость с-мов, зависимость от времени

суток, частота появления с-мов, их тяжесть.

г) Наличие специфических пусковых факторов (триггеров) - пыльцы, пыли, животных

погоды, изменений температуры воздуха, табачного дыма, запахов и так далее.

д) Сопутствующие заболевания - атопический дерматит, пищевая аллергия, бронхи

альная астма, рецидивирующий синусит, рецидивирующий средний отит.

ж) Эффективность и побочные эффекты предшествующей терапии.

з) Семейный анамнез (аллергические заболевания у родителей, родственников).

ЛЕЧЕНИЯ АЛЛЕРГИЧЕСКОГО РИНИТА.Традиционная терапевтическая стратегия при аллергических (сезонных и круглогодичных) ринитах включает: элиминацию аллергенов, фармакотерапию и специфическую имунотерапию.Елиминация аллергенов. При хроническом аллергическом рините - элиминация аллергенов заключается в ежедневной влажной уборке, хранении книг в застекленных шкафах, отсутствии в доме домашних растений с сильным запахом или выделяющие эфирные масла; животных, вещей содержащих шерсть животных (мягкая мебель, ковры, пуховый одежда, кожаные изделия); отсутствии птиц и не только живых, но и чучел, изделий из перьев и пуха (кровать, одежда); аквариумных рыб; тараканов, сильно пахучих химикатов, моющих средств в порошке и аэрозолях. Категорически запрещается курить в помещениях, где находятся дети. Необходимо поддерживать в помещениях влажность не менее 50% .При сезонном аллергическом рините- элиминация аллергенов заключается в мониторинге и прогнозировании сезонов цветения растений; избегать регионов, где в воздухе содержится большое количество пыльцы; оставаться дома во время цветения растений (особенно в утренние часы и в жаркие дни) плотно закрывать окна и двери, использовать защитные фильтры в автомобилях; носить очки на улице; чаще принимать душ, смывая пыльцу; соблюдать гипоаллергенную диету с учетом перекрестной алергии.Фармакотерапия:

Для лечения аллергического ринита или для предупреждения его обострения применяются следующие группы лекарственных средств.

1 .Антигистаминные препараты.

2. Сосудосуживающие средства (деконгестанты).

3. Комбинированные препараты (сочетание антигистаминнов и декогестантов).

4. Препараты кромогликата натрия в нос.

 5. ГКС, прежде всего, интраназально.

 6. Антихолинергични препараты.

7. Увлажняющие средства.

8. Специфическая иммунотерапия (СИТ).

При выборе тактики лечения в зависимости от доминирующих симптомов необходимо принимать во внимание эффективность различных препаратов в подавлении того или иного симптома (табл.3).

Таблица 3. Эффективность различных препаратов при лечении

аллергического ринита.

Препарат	Зуд / чихание	Выделения из носа	Заложенность носа	Нарушение обоняния
Кромогликат натрия	+	++	+/-	-
Антигистаминныесредства per os	+++	++	+/-	-
Местные сосудосуживающие средства	-	-	+/-	-
Топические кортикостероиды	+++	+++	++	+

Исходя из тяжести ринита, Международный консенсус рекомендует следующий ступенчатый подход к лечению ринита (табл. 4)

Таблица 4. Ступенчатый подход к лечению аллергического ринита.

Виды ринита и характер течения	Лечение
Сезонный аллергический ринит Легкое течение заболевания или эпизодические симптомы Среднетяжелое течение с выраженными симптомами со стороны полости носа Средне тяжелое течение с выраженными симптомами со стороны глаз. Тяжелое течение	Прием быстродействующих пероральних неседативных блокаторов Н1-гистаминовых рецепторов Антигистаминные препараты или кромогликат натрия местно в глаза или в нос Ежедневно глюкокортикоиды интраназально (начинать лечение в начале сезона) Антигистаминные препараты или кромогликат натрия местно в глаза Антигистаминные препараты перорально ежедневно и глюкокортикоиды интраназально, и антигистаминные или кромгликат натрия местно в глаза Тоже, что и при средне тяжелом + системные стероиды -при кризисных ситуациях
Круглогодичный аллергический ринит	Топические стероиды длительные и неседативные блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов

Основным патогенетическим методом лечения аллергического ринита является специфическая аллерговакцинация (специфическая иммунотерапия - СИТ), которая основана на образовании блокирующих антител класса Ig G, предотвращающих развитие иммунологической реакции АГ + АТ, уменьшению ответа базофилов в действие аллергена, уменьшению специфических иммуноглобулинов, а значит и клинической картины аллергического ринита. СИТ эффективна при ее применении 3 года подряд. Аллерговакцинация проводится на основании кожных проб, проведенных у больного.

Симптоматической терапией в период обострения применение деконгестантов (сосудосуживающих) препаратов и увлажняющих средств.

Лекарственные формы кромогликатом для лечения аллергического ринита:

- Кромогексал (дозированный назальный спрей, 1 доза -2,8 мг) не менее 3-х месяцев

КРОМОСОЛ (дозированный назальный спрей, 1 доза -2,8 мг) не менее 3-х месяцев

- Ифирал (капли в нос, 1 капля - 1 мг), по 2 капли 4 раза в день не менее 3-х месяцев.

При сезонном аллергическом рините и конъюнктивите лечение начинают за 3-4 недели до сезона цветения и проводят в течение всего периода пыления причинно-значимых растений.

Лекарственные формы топических стероидов для лечения аллергического ринита:

- Беклазон (беконазе, интраназальный спрей, 1 доза - 50 мкг). По 2 дозы в сутки 2 раза в сутки

- Флютиказоном (фликсоназе, интраназальный спрей, 1 доза -150 мкг). 1 доза 1 раз в сутки

- Мометазон (назонекс, интраназальный спрей, 1 доза -150 мкг), 2 дозы 1 раз в сутки.

Топические стероиды применяют не мене 2-х месяцев, при круглогодичном рините можно - до 3-4-х месяцев. Эти препараты имеют более выраженный противовоспалительный эффект, чем кромогликатом. Они восстанавливают проходимость носовых ходов и предоставляют длительный протективный эффект.

Лекарственные формы антигистаминных средств лечения аллергического ринита:

Учитывая значительное количество побочных эффектов и невозможность длительного применения в педиатрической практике, препараты 1 поколения применяются редко. Предпочтительны препараты II и III поколения - через высокую специфичность к Н1-рецепторам, скорости начала действия, продолжительность эффекта до 24 часов, отсутствие холинергической блокады и проникновения через ГЭБ, независимость от приема пищи. Препараты назначают детям с 6 лет в течение 3-4 недель.

Антигистаминные препараты II поколения - лоратадин (кларитин, Лоран) цетиризин (цетиризина Гексал, зодак, зиртек, цетрин) астелазин (алергодил).

Антигистаминные препараты III поколения - фексофенадин (телфаст) дезлоратадин (эриус, Фрибрис).

Кроме того, есть местные антигистаминные средства в виде спрея для носа и глазных капель - это аллергодил, гистимет, которые применяются не более 7 - 10 дней. Нельзя применять местные и системные антигистаминные одновременно, так как возможны потенцированные побочные эффекты.

Деконгестанты (сосудосуживающие) препараты

Деконгестанты используются в период обострения не более 5 - 7 дней. Длительное и частое применение может привести к нарушению микроциркуляции в слизистой оболочке носа и формирования медикаментозного ринита.

Нафозолин (санорин, санорин-аналлергин) ринозолин; оксиметазолин (назол, Називин) Тетризолин (тизин) ксилометазолин (галазолин, отривин, Длянос).

Антихолинергични препараты - ипратропиум бромид в виде назального спрея используется при выраженной ринорея у детей старше 12 лет по одной дозе 2-3 раза в сутки до 4-8 недель.

Увлажняющие средства применяются как в периоде обострения, так и в период ремиссии при выраженной сухости слизистой оболочки носа и при повышенной вязкости слизи.

Это физиологический раствор, салин, аква марис, салин.

Перспективное лечение аллергического ринита антилейкотриеновыми препаратами, которые уменьшают в основном заложенность носа.

Граф логической структуры занятия