Истинная лекарственная аллергия — непереносимость ЛС, обусловленная иммунными реакциями гуморального или клеточного типа. Псевдоаллергические реакции на медикаменты напоминают истинную аллергию (чёткая связь с приёмом ЛС, клинические симптомы непереносимости) но такие реакции не развиваются по иммунологическим механизмам.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Распространённость лекарственной аллергии колеблется от 1 до 30%. Среди ЛС, являющихся причиной аллергических реакций, чаще указывают на антибиотики (особенно пенициллинового ряда) — до 55%, НПВС — до 25%, сульфаниламиды — до 10%, местные анестетики — до 6%, йод и бромсодержащие препараты — до 4%, вакцины и сыворотки — до 1,5%; препараты, влияющие преимущественно на тканевые процессы (витамины, ферменты, вещества с антиферментной активностью и другие средства, влияющие на метаболизм), — до 8%, другие группы медикаментов — до 18%. Летальный исход при лекарственной аллергии в основном связан с развитием анафилактического шока (от I до 6% случаев) и синдрома Лайелла (от 30 до 50% случаев). ПРОФИЛАКТИКА Тщательно собирать и анализировать фармакологический анамнез. Не назначать ЛС (и комбинированные препараты, его содержащие), которое ранее вызывало истинную аллергическую реакцию. Не назначать ЛС, относящиеся к одной химической группе с лекарствомаллергеном. Необходимо знать, к какой химической группе относится медикамент, назначаемый больному, так как существуют перекрёстные аллергические реакции на медикаменты внутри одной химической группы.
Не рекомендуют назначение ЛС, обладающих свойствами гистаминолиберации, лицам, страдающим заболеваниями ЖКТ и гепатобилиарной системы, обмена веществ; по возможности заменять их на ЛС из других химических групп. Назначать дозы ЛС в соответствии с возрастом и массой тела больного. Строго соблюдать инструкцию по методике введения ЛС. Пациентам с имевшимися в анамнезе реакциями непереносимости рентгеноконтрастных веществ по возможности назначать другие методы обследования (например, УЗИ). В кабинетах, где проводят исследования и лечение с применением ЛС, обладающих сенсибилизирующими (например, антибиотики, лечебные аллергены и др.) и гистаминолиберирующими (например, местные анестетики, йодконтрастные вещества, витамины и др.) свойствами, обязательно наличие противошокового набора и инструкции по оказанию первой неотложной помощи при реакциях на медикаменты. При необходимости экстренного оперативного вмешательства, экстракции зубов, введении рентгеноконтрастных веществ лицам с отягощенным фармакологическим анамнезом и при невозможности уточнения характера имевшихся нежелательных реакций следует обязательно проводить премедикацию: за 1 ч до вмешательства в/в капельно ввести 4—8 мг дексаметазона или 30— 60 мг преднизолона на 0,9% рре натрия хлорида и 2 мл клемастина на 0,9% рре натрия хлорида или 5% рре глюкозы. На титульном листе амбулаторной и/или стационарной карты указать ЛС, вызвавшее аллергическую реакцию, ее вид и дату реакции.
• Развитие лекарственной аллергии связано с чрезмерно бурной реакцией иммунной системы человека на препарат. Она может затрагивать разные органы и различаться по степени тяжести. В большинстве случаевлекарственная аллергия протекает относительно легко и поражает только кожу. Самой распространенной формой является кореподобная сыпь, состоящая из мелких, размером с булавочную головку, красных папул и плоских пятен. Обычно она сопровождается зудом и появляется через несколько дней после начала приема препарата. Менее распространенной, но также относительно легкой формой является стойкая лекарственная эритема (локализованная форма аллергической реакции). Через несколько дней после начала приема препарата на коже появляются пятна. Спустя несколько месяцев они проходят, но при повторном приеме лекарства появляются вновь на том же месте.
Более тяжелой формой лекарственной аллергии является крапивница. Она характеризуется сильным зудом и может сопровождаться отеком век и губ. В тяжелых случаях могут развиваться:
• ангионевротический отек - наибольшую опасность представляет переход отека на язык, гортань и трахею;
• анафилаксия - угрожающее жизни состояние, характеризующееся стремительным развитием; развивается после укуса насекомого или приема пищи или лекарства, на которые имеется аллергия, и может сопровождаться потерей сознания;
• многоформная экссудативная эритема - тяжелая кожная форма аллергии, характеризующаяся появлением круглых красных пятен на любой части тела. Злокачественным вариантом многоформной экссудативной эритемы является синдром Стивенса Джонсона, проявляющийся возникновением волдырей и отслаиванием кожи. При отсутствии своевременной диагностики и лечения может привести к летальному исходу.
• Кореподобная сыпь - это наиболее часто встречающаяся форма лекарственной аллергии. Обычно она появляется через несколько дней после начала приема лекарственного препарата.
Все формы лекарственной аллергии в той или иной степени схожи между собой. Около 15% пациентов стационара имеют риск развития аллергической реакции на какой-либо препарат. Однако только 5% этих реакций будут истинными. Пенициллин - один из препаратов, наиболее часто вызывающих аллергию. Около 2% людей в мире имеют аллергию на антибиотики пенициллиновой группы, хотя тяжелые реакции при этом развиваются достаточно редко. При наличии у пациента аллергической реакции на какое-либо лекарство можно предположить аллергию и на другие препараты. Например, при аллергии на пенициллин имеется 10-20%-ный риск подобной реакции на препараты из другой группы антибиотиков - цефалоспорины.
Почему развивается аллергия?
Иммунная система воспринимает лекарственный препарат как чужеродный и запускает механизмы воспаления, вызывающие крапивницу и другие сыпи. Развитие лекарственной аллергии предсказать невозможно. Тем не менее, некоторые факторы повышают вероятность ее возникновения. К ним относятся:
• генетическая предрасположенность;
• одновременный прием нескольких препаратов;
• по некоторым данным, женщины более склонны к аллергии, чем мужчины;
• ряд заболеваний.
Прием пенициллина является наиболее частой причиной развития лекарственной аллергии. 2% населения земного шара имеют аллергию на препараты пенициллиновой группы. При выявлении лекарственной аллергии необходимо принять меры для уменьшения ее проявлений. При возникновении первых симптомов препарат должен быть немедленно отменен. При крапивнице местно используют холодные компрессы и успокаивающие лосьоны. Пациентам рекомендуется отказаться от приема горячих ванн и душа, носить свободную одежду. Антигистаминные препараты могут уменьшить раздражение кожи. Еслиаллергическая реакция тяжелая, необходимо наблюдение за пациентом в течение следующих 24 часов на предмет повторной реакции или ухудшения состояния. Для уменьшения высыпаний на коже, связанных слекарственной аллергией, назначаются антигистаминные препараты.
Клинические проявления
Общепринятой классификации клинических проявлений лекарственной аллергии нет. Некоторые авторы классифицируют лекарственную аллергию, как и другие аллергические болезни, по патогенетическому принципу, то есть клинические проявления аллергических реакций могут быть. В-зависимого (немедленного) и Т-зависимого (замедленного) типа. Однако практически в клинике встречаются синдромы, принадлежность которых к определённому типу аллергических реакций установить трудно (например, LE-синдром, аллергический лекарственный гепатит и др.).
А. Д. Адо (в 1968 году) аллергические реакции, вызываемые различными лекарствами в сенсибилизированном организме, разделяет по быстроте их развития и течению на три группы.
К первой группе относятся реакции острого типа, возникающие иногда мгновенно или в течение часа после попадания лекарств в организм (анафилактический шок, острая крапивница, отёк Квинке, приступы бронхиальной астмы, острая гемолитическая анемия).
Аллергические лекарственные реакции подострого типа (вторая группа) возникают в первые сутки после введения лекарства (агранулоцитоз, тромбоцитопения, макулопапулёзная экзантема, иногда – лихорадка).
Реакции замедленного типа (третья группа) развиваются в течение нескольких суток после введения лекарства (сывороточная болезнь, аллергические васкулиты и пурпуры, воспалительные процессы в суставах, лимфатических узлах и в различных внутренних органах). К этой группе относится также панцитопения.
Особенности клинического течения
Для лекарственной аллергии характерно внезапное приступообразное начало, часто с тяжёлыми общими симптомами; в отдельных случаях лекарственная аллергия проявляется лихорадочной реакцией. В патологический процесс вовлекается одновременно несколько систем и органов.
Наблюдается относительная независимость симптомов от воздействующего препарата. Симптомы лекарственной аллергии не являются характерными для данного препарата. Одно и то же лекарство может вызвать очень разнообразные аллергические изменения и один и тот же аллергический симптом может возникнуть в результате воздействия самых различных препаратов.
Так, крапивница и отёк Квинке возможны при воздействии различных препаратов. В то же время у одного и того же больного под влиянием одного и того же лекарства могут появляться разнообразные симптомы. Однако несмотря на критерий независимости симптомов от воздействующего лекарства, установлено, что приём отдельных препаратов сопряжён с более или менее характерными проявлениями. Например:
сывороточноподобные реакции чаще возникают на препараты депо-пенициллина (бициллин),
скарлатиноподобные, кореподобные высыпания – на витамины группы B, хинин и др.,
полиморфная генерализованная сыпь в сочетании с поражением внутренних органов – на сульфаниламидные препараты, пиразолоновые производные, ацетилсалициловую кислоту,
рецидивирующая эритема с пигментацией – на фенолфталеин, антипирин, эритема девятого дня – на сальварсановые препараты и др.
Острые токсикоаллергические реакции (ОТАР) относятся к группе лекарственных аллергий. Обычно развиваются при назначении лекарственных препаратов на фоне острой или хронической, бактериальной или вирусной инфекции. К основным лекарственным препаратам, провоцирующим эти реакции, относятся сульфаниламиды, антибиотики группы пенициллина, цефалоспорины и др., аспирин, барбитураты, сыворотки, вакцины.
Острая токсико-аллергическая реакции на медикаменты (ОТАР) - это системная реакция организма, возникающая в ответ на введение терапевтической дозы медикамента, имеющая в своей основе как иммунные, так и неиммунные механизмы развития, и протекающая с клинической картиной аллергической крапивницы, буллезной, небулезной, другой или неуточненной эритемы многоформной, токсического эпидермальногонекролиза (синдрома Лайелла).К этой группе распространённых острых аллергических поражений кожи относят многоформную экссудативную эритему и два её тяжёлых варианта течения: синдром Стивенса — Джонсона и синдром Лайелла.(это определение более полное).
Синдром Стивенса-Джонсона (лекарственный дерматоз)
Синдром Стивенса — Джонсона развивается вследствие лекарственной аллергии после применения сульфаниламидных препаратов, антибиотиков тет-рациклинового ряда, левомицетина, НПВС.
Заболевание начинается остро с высокой лихорадки, симптомов интоксикации (вялость, мышечные боли, артралгии) с последующей прогрессирующей отслойкой эпидермиса и поражением слизистых оболочек. На коже туловища, головы, конечностей появляются эритематозные элементы, на месте которых скоро возникают пузырьки с последующим образованием эрозий, локализующихся преимущественно вокруг естественных отверстий. Одновременно могут поражаться слизистые оболочки глаз, мочеполовой и желудочно-кишечной систем.присущи эритематозно-геморрагические высыпания на ладонях и стопах.
Синдром Лайелла (токсический эпидермальныйнекролиз)
Синдром Лайелла — один из самых тяжёлых дерматозов лекарственного генеза. Чаще всего заболевание развивается при использовании нескольких лекарственных препаратов (антибиотиков, сульфаниламидов, НПВС, проти-восудорожных средств и т.д.). У детей заболевание развивается редко.
При синдроме Лайелла возникает некроз всех слоев эпидермиса, дермы, поражение слизистых оболочек. Начинается заболевание остро, как и при синдроме Стивенса — Джонсона, с появления эритематозных болезненных элементов на коже с быстрой трансформацией их в крупные пузыри, на месте которых образуются обширные эрозивные поверхности. Нередко поражается до 90% кожи, за исключением волосистой части кожи головы. Положителен симптом Никольского (при проведении пальцем по внешне не изменённой
коже происходит отслойка эпидермиса с образованием линейных эрозий с мокнущей поверхностью). Состояние ребёнка тяжёлое: гипертермия, интоксикация, симптомы дегидратации и гиповолемии, нарушения микроциркуляции. Возможно развитие ДВС-синдрома. У 30–50% больных заболевание осложняется сепсисом. Поражение слизистых оболочек дыхательных путей сопровождается расстройствами дыхания и развитием дыхательной недостаточности. Часто заболевание сопровождается токсико-аллергическим поражением сердца, печени, почек. При отсутствии своевременной адекватной терапии летальность составляет от 35 до 75%.
Так как синдром Лайелла у детей возникает довольно редко, его необходимо дифференцировать в первую очередь с синдромом токсического эпидер-мального стафилококкового некролиза, особенно у детей грудного возраста (см. «Синдром токсического эпидермального стафилококкового некролиза» в главе 6 «Болезни новорождённых»).