otvety-k-sz_pediatriya_-2018

Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 161 [K002769]

1.Лакунарная ангина.

2.Дифтерия глотки, ангина Симановского-Венсана, скарлатина, заглоточный

абсцесс.

3.Диагноз установлен на основании:

-жалоб (боль в горле, острое начало, повышение температуры),

-данных осмотра (выраженные явления интоксикации (температура 39,8 °С), гиперемия слизистой оболочки глотки, миндалины покрыты белыми налѐтами, не распространяющимися на нѐбные дужки, налѐты легко снимаются шпателем, регионарный лимфаденит).

4. Постельный режим на период лихорадки.

Обильное, дробное, тѐплое питьѐ.

Механически, химически, термически щадящая диета.

Антибактериальная терапия (эмпирически препаратами выбора являются защищѐнные пенициллины) на 10 дней.

Антигистаминные препараты.

Местные антисептические/антибактериальные препараты (орошение зева).

Жаропонижающие препараты при температуре выше 38,5 °С.

5. Мазок из зева ни носа на коринебактерии дифтерии.

Мазок из зева на микрофлору и чувствительность к антибиотикам.

ОАК, ОАМ, контроль 2 раза в месяц ОАК, ОАМ в течение месяца, ЭКГ по показаниям.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 162 [K002798]

1.Врождѐнный порок сердца (с цианозом, с обеднением малого круга кровообращения). Тетрада Фалло. Одышечно-цианотические приступы.

2.Диагноз «врожденный порок сердца (ВПС), тетрада Фалло» установлен на основании:

жалоб на быструю утомляемость, слабость, одышку при минимальной физической нагрузке, сердцебиение и боли в области сердца;

анамнеза болезни (с 6 месяцев появление одышечно-цианотических приступов);

клинического обследования (наличия симптомов хронической артериальной гипоксемии, гипоксемических кризов (одышечно-цианотических приступов), симптомов

151

Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г.

гипотрофии);

признаков полицитемии в общем анализе крови.

3. Пациенту рекомендовано:

-консультация врача-детского кардиолога (для уточнения диагноза и определения тактики ведения ребѐнка);

-ЭКГ для выявления отклонения электрической оси вправо, признаков гипертрофии правого желудочка, замедления внутрижелудочковой проводимости;

-рентгенограмма органов грудной полости для обнаружения обеднения лѐгочного рисунка и сердца с характерной конфигурацией – в виде «деревянного башмачка»;

-ЭХО-КГ с допплером для выявления характерных признаков порока: большого ДМЖП, декстрапозиции аорты, наличия лѐгочного стеноза и гипертрофии правого желудочка.

4. Подаортальный (высокий мембранозный) дефект межжелудочковой перегородки, создающий условия для выравнивания давления в обоих желудочках.

Обструкция выхода из правого желудочка (стеноз лѐгочной артерии).

Гипертрофия миокарда правого желудочка вследствие обструкции его выхода.

Декстрапозиция аорты (аорта расположена непосредственно над дефектом межжелудочковой перегородки).

5. Успокоить ребѐнка, расстегнуть стесняющую одежду.

Провести ингаляцию увлажненного кислорода через маску.

Ввести Кордиамин в дозе 0,02 мл/кг подкожно или внутримышечно.

Ввести «литическую смесь» (Пипольфен, Аминазин, Анальгин (или Промедол), каждый из препаратов в разовой дозе по 0,1 мл/год жизни больного).

При тяжѐлом приступе обеспечить доступ к вене и при отсутствии эффекта от предыдущей терапии ввести 0,1% раствор Анаприлина в дозе 0,1 мг/кг в 10 мл 20% раствора Глюкозы внутривенно медленно.

При тяжѐлом приступе - 4% раствор натрия бикарбоната в дозе 4-5 мл/кг в/в медленно в течении 5 минут.

Противопоказаны сердечные гликозиды и диуретики.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 163 [K002799]

1.Врождѐнный порок сердца. Коарктация аорты. НК (СН) IIб ст.

2.Диагноз «врожденный порока сердца (ВПС), коарктация аорты», установлен на основании жалоб на одышку, недостаточные прибавки массы тела с рождения; анамнеза

152

Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г.

заболевания: мать во время беременности, на 5 неделе – период кардиоэмбриогенеза, перенесла ОРВИ.

Данные клинического обследования:

-множественные стигмы дизэмбриогенеза;

-признаки гипотрофии;

-симптомы левожелудочковой и правожелудочковой сердечной недостаточности II б ст; наличие систолического шума, проводящегося за пределы сердца и расщепления II тона над лѐгочной артерией;

-отсутствие пульсации на бедренной артерии, повышение АД на верхних конечностях, снижение АД на нижних конечностях.

3. Пациенту рекомендовано:

-консультация врача-детского кардиолога (для уточнения диагноза и тактики ведения ребѐнка);

-ЭКГ (может быть: отклонение электрической оси сердца вправо, признаки повышения нагрузки на правые отделы сердца, признаки гипертрофии правого желудочка);

-рентгенограмма органов грудной полости (картина умеренного венозного застоя

влѐгких, увеличение размеров сердца, «аортальная» или овоидная форма сердца;

-ЭХО-КГ с допплером (на участке коарктации аорты визуализируется сужение просвета, может быть гипертрофия и дилатация желудочков).

4. Для измерения АД у ребѐнка 1 года жизни используют механический тонометр (сфигмоманометр).

При измерении артериального давления у детей прибор устанавливается так, чтобы нулевое деление манометра находилось на уровне измеряемой артерии, а измеряемая артерия в свою очередь должна находиться на уровне сердца, манжетку накладывают на плечо, чтобы локтевой сгиб оставался свободным, на 2 см выше локтевого сгиба; резиновым баллончиком накачивают воздух до исчезновения пульса на артерии; затем постепенно выпуская воздух из манжетки, замечают уровень на шкале в момент появления пульса (максимальное - систолическое давление); в момент исчезновения пульса получают результат минимального (диастолического) давления.

До 1 года max артериальное давление должно быть: 70 + n (где n - число месяцев жизни ребѐнка). АД min = от 1/2 до 2/3 АД max.

5. Наличие сердечной недостаточности, артериальной гипертензии, гипотрофии у ребѐнка.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 164 [K002800]

153

Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г.

1.Миокардит приобретенный, тяжѐлый, НК (СН) II б ст.

2.Диагноз поставлен на основании жалоб на снижение аппетита, рвоту, потерю массы тела, кашель, одышку; анамнеза болезни: в возрасте 11,5 месяцев ребѐнок перенѐс предположительно энтеровирусную инфекцию, через 2-3 недели после которой появились симптомы сердечной недостаточности, ухудшился аппетит, мальчик потерял в весе; данных клинического обследования: симптомы левожелудочковой и правожелудочковой сердечной недостаточности, «сердечный горб», расширение границ относительной сердечной тупости влево, наличие систолического шума на верхушке; результатов лабораторного обследования: в общем анализе крови анемия лѐгкая, ускорение СОЭ, в б/х анализе – увеличение уровня СРБ (маркера воспаления), КФК и КФК-МВ (кардиоспецифические ферменты - маркеры миокардиального повреждения).

3.Пациенту рекомендовано:

консультация врача-детского кардиолога (для уточнения диагноза и определения тактики ведения ребѐнка);

ЭКГ (могут отмечаться: снижение вольтажа зубцов, неспецифические изменения реполяризации, различные виды аритмий, признаки перегрузки (гипертрофии) отделов сердца, псевдоинфарктные изменения);

рентгенограмма органов грудной полости (определяются: увеличение сердца (с увеличением кардио-торакального индекса более 0,5) вплоть до кардиомегалии, изменение конфигурации сердца с развитием сферичности («шарообразности»), признаки венозного застоя в лѐгких);

ЭХО-КГ с допплером (определяются: дилатация полостей сердца с нарушением сократимости миокарда, клапанная недостаточность).

4.Основные группы препаратов для лечения сердечной недостаточности: ингибиторы АПФ, мочегонные, сердечные гликозиды, метаболические средства.

5.Симптомы гликозидной интоксикации со стороны сердечно-сосудистой системы

-желудочковая пароксизмальная тахикардия, желудочковая экстрасистолия, узловая тахикардия, синусовая брадикардия, синоаурикулярная блокада, мерцание и трепетание предсердий, AV блокада, снижение сегмента ST с образованием двухфазного зубца Т.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 165 [K002802]

1.Анемия гемолитическая наследственная, микросфероцитарная, тяжѐлая, период гемолитического криза.

2.Диагноз «анемия» установлен на основании резвившихся после перенесѐнной инфекции анемического (вялость ребѐнка, бледность кожи, тахикардия, систолический шум на верхушке) и желтушного синдромов (иктеричность кожи и видимых слизистых), спленомегалии, изменений в анализах крови (анемия тяжѐлая, микросфероцитарная, гиперрегенераторная; гипербилирубинемия за счѐт повышения преимущественно непрямого билирубина).

154

Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г.

Наследственный характер анемии установлен на основании данных анамнеза о заболевании матери.

Тяжесть определена показателями гемоглобина и ретикулоцитов, непрямого билирубина.

Период криза установлен на основании наличия клинических проявлений и лабораторных изменений.

3. - определение осмотической резистентности эритроцитов – для выявления нестабильности мембраны эритроцитов (характерно для мембранопатий);

-анализ мочи на уробилин и желчные пигменты – дифференциальный диагноз с другими видами желтух;

-анализ крови на маркеры гепатита – исключение вирусного гепатита;

-УЗИ печени и селезѐнки – определение степени увеличения органов и проведения дифференциального диагноза с заболеваниями, протекающими с желтухой и анемией;

-электрофорез белков мембраны эритроцитов – для идентификации дефицитного белка в мембране эритроцита.

Определения группы крови и резус-фактора – для проведения трансфузионной терапии.

Обследование матери ребѐнка.

4. Цель терапии в период гемолитического криза – устранение билирубиновой интоксикации, восстановление уровня эритроцитов и гемоглобина.

Учитывая ранний возраст ребѐнка и тяжесть анемии, показана трансфузия эритроцитарной массы 8-10 мл/кг массы однократно.

Дезинтоксикационная терапия – глюкозо-солевыми растворами. Фолиевая кислота

2,5 мг/сут.

5. Спленэктомия является эффективным методом лечения при наследственном микросфероцитозе, приводит к уменьшению гемолиза и увеличению продолжительности жизни эритроцитов.

Показания к спленэктомии:

-тяжѐлая форма в возрасте не ранее 3 лет;

-среднетяжѐлая форма в возрасте 6- 12 лет;

-лѐгкая форма при наличии камней в желчном пузыре в возрасте старше 6 лет (одномоментное выполнение спленэктомии и холицистэктомии).

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 166 [K002803]

155

Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г.

1. Гемофилия А наследственная, тяжѐлая.

Гематома мягких тканей в области правого локтевого сустава.

2.Диагноз установлен на основании наличия геморрагического синдрома гематомного типа, отягощѐнной наследственности по линии матери, лабораторных показателей (удлинение АПТВ, снижение уровня фактора VIII); уровень фактора VIII < 1% указывает на тяжѐлую форму заболевания.

3.Показано проведение заместительной терапии концентратами фактора свѐртывания VIII ввиду возникновения кровоизлияния в мягкие ткани.

Доза препарата 30-40 МЕ/кг 2 раза в сутки внутривенно в течение 3 дней.

Концентраты фактора свертывания VIII являются препаратами высокоэффективными, безопасными.

Они имеют высокую концентрацию фактора, прошли два и более этапов вирусинактивации.

4. Показания к проведению профилактической терапии:

-тяжѐлая форма гемофилии А сразу после установления диагноза;

-среднетяжѐлая форма после первого гемартроза или выраженных геморрагических проявлений.

Схема первичной профилактики при гемофилии А - концентраты фактора свертывания VIII 2540 МЕ/кг 1 раз в сутки 3 раза в неделю.

5. Дети должны получать медицинскую помощь в специализированных центрах (отделениях);

с раннего детства охранительный режим, избегать травм;

путь введение препаратов внутривенный;

возможны занятия неконтактными видами спорта;

показана вакцинация против вирусных гепатитов А и В;

ежегодная профилактическая санация зубов;

оперативные вмешательства, экстракция зубов, профилактические прививки и внутримышечные инъекции проводить только после адекватного заместительного лечения;

противопоказаны антикоагулянты, дезагреганты, НПВП - по строгим показаниям;

ограничения в выборе профессии (не показаны профессии с риском авматизации);

оформление инвалидности.

156

Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 167 [K002804]

1. Бронхиальная астма атопическая, лѐгкое персистирующее течение, обострение.

Атопический дерматит, детский, эритематозно-сквамозная форма с лихенификацией, ограниченный, лѐгкий.

2. Диагноз «бронхиальная астма» установлен на основании жалоб больного на приступообразный спастический кашель, свистящее дыхание, одышку; клиникоанамнестических данных о возникновении приступов бронхообструкции при контакте с аллергенами и воздействии неспецифических триггеров, о признаках бронхообструкции при осмотре (приступообразный кашель спастического характера, экспираторная одышка, дистантные хрипы, коробочный оттенок перкуторного звука, жѐсткое дыхание с удлинѐнным выдохом, масса сухих свистящих и единичные влажные хрипы в лѐгких), о наличии признаков дыхательной недостаточности (одышка с участием вспомогательной мускулатуры, цианоз носогубного треугольника, снижено соотношение ЧСС и ЧД).

Бронхиальная астма атопическая – так как отягощѐн аллергологический анамнез (наличие атопического дерматита), отягощѐн генеалогический анамнез по атопии (у отца бронхиальная астма).

Течение лѐгкое персистирующее – приступы возникают 3-4 раза в год, отсутствуют ночные симптомы заболевания, но снижена переносимость физической нагрузки.

Обострение астмы – так как при осмотре имеются жалобы на приступообразный спастический кашель, свистящее дыхание, одышку; при объективном обследовании у ребѐнка выявлен бронхообструктивный синдром, синдром дыхательной недостаточности.

Диагноз «атопический дерматит» установлен на основании клиникоанамнестических данных: в анамнезе имеются указания на наличие атопического дерматита с раннего возраста, при осмотре выявлены изменения кожи – сухость, в области подколенных ямок и локтевых сгибов участки гиперемии, лихенификации кожи, единичные папулезные элементы, следы расчѐсов).

3. Рекомендуется: исследование уровня специфических иммуноглобулинов Е в сыворотке крови (к пищевым, бытовым, эпидермальным аллергенам) для выявления сенсибилизации к определенным видам аллергенов и составления рекомендаций по их элиминации; оценка воспаления дыхательных путей (уровень оксида азота в выдыхаемом воздухе, эозинофилы в мокроте) – для подтверждения эозинофильного воспаления дыхательных путей;

определение сатурации О2 – для оценки степени тяжести дыхательной недостаточности.

4. Короткодействующий β2-агонист (Сальбутамол) с помощью дозирующего аэрозольного ингалятора со спейсером или через небулайзер (100 мкг на ингаляцию от 2 до 4 раз или 1 мл раствора для небулайзера+2 мл 0,9% р-ра Натрия хлорида).

Возможно использование комбинированного препарата (Фенотерол+Ипратропия

157

Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г.

бромид) с помощью дозирующего аэрозольного ингалятора со спейсером или через небулайзер (10 капель раствора для небулайзера+2 мл 0,9% р-ра Натрия хлорида).

5. Ограничение воздействия триггеров. Элиминационные мероприятия должны иметь персонифицированный характер с учѐтом вида сенсибилизации. Ограничение воздействия на организм триггеров оказывает влияние на снижение активности болезни.

Базисная терапия – ингаляционные кортикостероиды (ИГКС) в низких дозах (Будесонид, Флутиказона пропионат), симптоматическая терапия короткодействующими β2 агонистами по потребности.

ИГКС являются наиболее эффективными препаратами и составляют первую линию терапии для контроля БА любой степени тяжести. В соответствии с клиническими рекомендациями у пациентов, ранее не получавших лечения, в качестве стартовой терапии должна назначаться монотерапия низкими дозами ИГКС.

Альтернативным вариантом являются антагонисты лейкотриеновых рецепторов (Монтелукаст).

Обучение пациентов (информация о симптомах заболевания, обучение правильной технике ингаляций, мониторингу симптомов астмы) – для достижения комплаентности и приверженности назначенному плану лечения.

При достижении контроля – немедикаментозные методы лечения (ЛФК, физиотерапия, санаторно-курортное лечение).

Диспансерное наблюдение у врача-педиатра участкового и врача-аллерголога- иммунолога.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 168 [K002806]

1.Пневмония внебольничная нижнедолевая справа, тяжѐлая, осложненная синпневмоническим плевритом.

2.Диагноз «пневмония» установлен на основании жалоб больного и клиникоанамнестических данных (интоксикационный синдром – лихорадка, вялость, бледность кожи;

респираторный синдром – жалобы на кашель;

бронхолѐгочный синдром – укорочение перкуторного звука в нижних отделах правого лѐгкого, там же ослабленное дыхание;

синдром дыхательной недостаточности – бледность кожи, цианоз носогубного треугольника, одышка смешанного характера с участием вспомогательной мускулатуры, тахипноэ, снижение соотношения ЧСС/ЧД), наличия инфильтративных изменений на рентгенограмме и воспалительных изменений в общем анализе крови.

Внебольничная пневмония – так как ребѐнок заболел вне лечебного учреждения.

Морфологическая форма пневмонии – на основании данных рентгенологического

158

Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г.

исследования.

Пневмония тяжѐлая – так как имеются осложнения (плеврит).

Синпневмонический плеврит - на основании жалоб и клинико-анамнестических данных: одновременное возникновение с пневмонией, жалобы на болезненный кашель, боли в животе по механизму висцеро-висцеральных рефлексов при поражении диафрагмальной плевры, вынужденное положение на правом боку, отставание пораженной половины грудной клетки в акте дыхания, укорочение перкуторного звука в нижних отделах справа, там же ослабленное дыхание, затемнение ребернодиафрагмального синуса на рентгенограмме).

3. Рекомендуется:

-посев мокроты на флору и чувствительность к антибиотикам – для подбора адекватной антибактериальной терапии;

-пульсоксиметрия – для оценки тяжести дыхательной недостаточности и определения показаний для кислородотерапии;

- биохимический анализ крови (общий белок, фракции, СРБ, прокальцитониновый тест, мочевина, креатинин, АСТ, АЛТ, билирубин, электролиты) – для оценки выраженности воспаления, функционального состояния других органов и систем.

4. Амоксициллина клавуланат 50-60 мг/кг/сутки в 3 введения в/в,

или Цефуроксим 50-100 мг/кг/сутки в 3 введения (в/в, в/м),

или Цефтриаксон 50-75 мг/кг 1 раз в сутки (в/в, в/м).

Оценка эффективности антибактериальной терапии проводится через 48-72 ч.

5. В связи с наличием тяжѐлой осложненной пневмонии ребѐнок должен быть госпитализирован бригадой СП в специализированное отделение многопрофильного стационара.

Показаниями для госпитализации при пневмониях являются:

-возраст ребѐнка младше 6 месяцев;

-наличие тяжѐлой осложненной пневмонии;

-отсутствие эффекта от стартовой антибактериальной терапии;

-наличие тяжѐлых хронических соматических заболеваний сердечно-сосудистой, дыхательной, нервной и эндокринной систем.

Социальные показания – невозможность обеспечить лечение на дому.

159

Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 169 [K002813]

1.Хронический гастродуоденит, период обострения.

2.Диагноз «гастродуоденит, период обострения» установлен на основании:

-жалоб больного на боли в верхней половине живота ноющего характера, возникающие сразу после еды и на голодный желудок, чувство тяжести, переполнения в эпигастральной области, быстрое насыщение, отрыжку воздухом, тошноту, рвоту съеденной пищей, приносящую облегчение;

-данных клинического обследования: умеренная болезненность в эпигастральной области и пилородуоденальной зоне при пальпации живота.

Хронический процесс установлен на основании данных анамнеза о давности заболевания на протяжении года.

3. Рекомендуется:

-общий анализ крови для исключения анемии;

-общий анализ мочи для исключения патологии почек;

-биохимический анализ крови (определение уровня билирубина, трансаминаз, амилазы) для определения сопутствующих заболеваний пищеварительной системы;

-копрограмма + кал на яйца глистов;

-анализ кала на скрытую кровь;

-УЗИ органов брюшной полости для выявления заболеваний печени, желчевыводящих путей, поджелудочной железы;

-ФЭГДС;

4.Диета, антацидные препараты, ферменты поджелудочной железы, препараты

висмута.

5.Противорецидивное лечение рекомендуется проводить 2 раза в год (весной и осенью): фитотерапия 3-4 недели; витаминно-минеральные комплексы - 1 месяц; бальнеотерапия 3-4 недели.

Оптимально проведение противорецидивного курса 1 раз в год в санаторнокурортных условиях.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 170 [K002814]

1. Хронический гастродуоденит Нр (+), поверхностный, период обострения.

Дисфункция желчного пузыря по гипомоторному типу.

2. Диагноз «хронический гастродуоденит Нр (+), поверхностный, период обострения» установлен на основании:

160