3.2.5 Постуральный дренаж в лечении астмы

Постуральный дренаж (ПД) — лечебная процедура, облегчающая эвакуацию бронхиального секрета и значительно повышающая про­дуктивность кашля путем придания телу специальных, так называе­мых дренажных положений, при которых определенные зоны легкихнаходятся выше уровня бифуркации трахеи. В дренажном положении мокрота продвигается под воздействием силы тяжести по направле­нию к главным бронхам и трахее со скоростью 1—2,5 см/мин (при отсутствии обструктивных нарушений и определенных реологических свойствах мокроты) и достигая зоны бифуркации трахеи, где чувствительность кашлевого рефлекса наибольшая, удаляется с помощью кашля.

Применение ПД показано больным астмой со всеми основными кли­нико-патогенетическими вариантами в периоды гиперпродукции брон­хиального секрета и изменений его реологических свойств.

Противопоказан ПД при: легочных кровотечениях (но не кровохар­канье), остром инфаркте миокарда, выраженной сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности, повторной тромбоэмболии легочной ар­терии, гипертоническом кризе, гипертонической болезни в период рез­кого повышения давления.

Эффективность ПД значительно возрастает при сочетании его с дру­гими методами, усиливающими дренирование бронхиального секрета. На кафедре госпитальной терапии СПб ГМУ им. акад. И. П. Павлова отработана 4-х этапная схема мероприятий по нормализации дрениро­вания мокроты у больных бронхиальной астмой с использованием ПД.

1-й этап — изменение реологических свойств мокроты.

- отхаркивающие средства: (бета2-адреномиметики, местные регидратанты и секретолитики, изотонический и гипертонический раство­ры хлорида натрия, натрия гидрокарбонат, натрия бензоат аммония хлорид, бромгексин, мукосольван и др.);

- аэрозольная терапия (паровлажные или ультразвуковые ингаляции);

- гидратация больного (теплое питье, примерно 300 мл на 70 кг массы тела либо инфузионная терапия по показаниям).

Выбор отхаркивающих средств и методик аэрозольной терапии проводится с учетом клинико-патогенетического варианта заболевания и ведущего механизма обструктивного синдрома. Продолжительность этого этапа 10—15 минут.  

2-ой этап - отделение мокроты от стенки бронха.

- оптимальное дренажное положение для средних и нижних долей легких (лежа на животе с опущенной головой или под таз подложена подушка, лежа на спине с опущенной головой);

- массаж-прием вибрации. Применяют прерывистую и не прерывистую методику вибрации. Прерывистую вибрацию или лечебную перкуссию выполняют ладонями, сложенными «лодочкой» по грудной клетке в дренажном положении с частотой 40-60 в мин в течении 1 мин с последующей паузой. Выполняют 3-5 циклов. Непрерывную вибрацию (ручную и/или аппаратную) выполняют в течение 10-30 сек с короткими паузами по стабильной или лабильной методике. Больным с выраженной гиперреактивностью бронхов целесообразно выполнять непрерывную вибрацию, добиваясь минимальной амплитуды, но максимальной частоты колебаний; 

- звуковые упражнения.  Пациент произносит звонкие и глухие, гласные и согласные, шипящие и прочие звуки;

- применение дыхательных вибраторов (флаттеров) для облегчения отделения мокроты.  Дыхание через вибратор "Инга" проводят в течение 2-3 мин 2-3 раза во время одной процедуры ПД.

Продолжительность этапа 15-25 мин.

3-й этап – мобилизация мокроты и ее проведение в зону кашлевого рефлекса.

- правильный выбор дренажного положения,

- дренажная гимнастика;                                                                                   

- статические дыхательные упражнения (например, «собачье дыхание», под которым понимают чередование полною вдоха и серии вы­дохов с коротким, толчкообразным диафрагмальным дыханием;

- дыхательные упражнения с помощью. Например, накладывают на нижнюю треть грудной клетки полотенца, на которое в фазе выдоха пациент либо инструктор прикладывают внешнее дополнительное усилие.

Продолжительность этапа 10 мин.

4-й этап - выведение мокроты.                                              

- обучение приемам «кашлевой дисциплины» : а) «кашель про себя», пациент имитирует кашлевые толчки; б) покашливание , то есть выполнение резких выдохов с открытой голосовой щелью (отработке таких дыхательных маневров помогает произнесение на выдохе звуков «хе»,»кхе», «гхе»; в) «ступенчатый кашель», пациент делает плавный глубокий вдох (желательно носом), а на выдохе делает 2-3-4 кашлевых толчка.

Больным с трахеобронхиальной дискинезией целесообразно на этомэтапе выполнять задержку дыхания на 2-5 секунд как на высоте вдоха, так и после выдоха через сомкнутые губы. Этой группе больных также не показано выполнение резких дыхательных маневров, особенно в соче­тании с активными приемами прерывистой вибрации.

Продолжительность этапа 5-10 мин.

Полностью описанный выше комплекс мероприятий в сочетании с постуральным дренажами выполняется 2-3 раза в сутки.