Тема 9. Лекция

1. Исторический обзор суицидального поведения  На протяжении человеческой истории проблему самоубийств рассматривали вначале с технологических, затем с философских и нравственных позиций, а с середины 19 в. к выяснению привлекались знания из области психиатрии, психологии, юриспруденции и социологии. Такой междисциплинарный подход необходим для того, чтобы понять значение и смысл суицидального поведения для человека и общества. На протяжении веков они существенно менялись, так же как и моральная оценка этого акта в зависимости от исторического этапа развития общества и преобладавших в нем социальных, культурных, идеологических и этнических особенностей.  Греко-римская культура относилась к самоубийству неоднозначно. По критерию допустимости самоубийства античных философов можно разделить на три лагеря: Пифагор и Аристотель считали суицид проявлением трусости и малодушия, телесного или душевного недуга, мятежом против математической дисциплины божественного мира. Киники, стоики и эпикурейцы больше были озабочены возможностью потери контроля и потому считали, что лучше умереть, чем жить невыносимо или пресыщенно, не получая наслаждения от процесса жизни.  Отношение Сократа и Платона к суициду основывалось на положении о том, что уход от земной жизни является единственным путем к совершенному бытию.  Древние иудеи относились к суициду отрицательно, и в Талмуде попытка самоубийства рассматривается как преступление.  В японской культуре оно носит ритуальный характер и окружено ореолом святости.. Это определено национальными обычаями, в которых суициду не было альтернативы.  В исламе самоубийство- тяжелейший из грехов., в тоже время Коран вполне поощряет героические самоубийства во имя отечества и Аллаха. Однако и сегодня мусульманские страны характеризуются самым низким числом самоубийств на душу населения. Буддизм верит в бесконечную череду перерождений. Самоубийство  не может прервать сансару, но лишает возможности родится в дальнейшем в теле человека, а только в теле животного,  и потому истинный буддист категорически отрицает суицид. Как свидетельствует история, в христианстве четкое отношение к суицидам сложилось не сразу. Первым из отцов Церкви самоубийство осудил в IY веке Блаженный Августин, сказав, что самоубийство является поступком, заранее исключающим возможность покаяния и является формой убийства, нарушающей шестую заповедь – «Не убий». В XIII веке Фома Аквинский был еще более категоричен и осуждал самоубийство на основании трех постулатов:  а) самоубийство является нарушением закона природы, в соответствии с которым « все естественное должно поддерживать свое бытие»;  б) оно представляет собой нарушение закона морали, поскольку наносит ущерб обществу, частью которого является самоубийца;  в) самоубийство  есть нарушение Закона Божьего, который подчиняет человека Божественному провидению и оставляет право забирать жизнь только самому Богу. В Древней Руси до принятия христианства, как свидетельствует Н.Карамзин, «славянки не хотели переживать мужей и добровольно сожигались на костре. Вдова живая бесчестила семейство».  После принятия на Руси христианства самоубийство было приравнено к убийству. На основании 14 канонического правила Тимофея Александрийского, утвержденного YI Вселенским Собором оно рассматривалось как наказуемое деяние – такой человек не удостаивался христианского погребения и литургического поминовения. В современной социальной концепции Русской Православной Церкви ( 2000 г.) отношение к самоубийству остается прежним, а эвтаназия трактуется как форма убийства или самоубийства. В концепции особо подчеркивается, что вину самоубийцы разделяют окружающие его люди, оказавшиеся неспособными к действенному состраданию и проявлению милосердия.

 2. Особенности суицидального поведения Суицидальное поведение представляет собой аутоагрессивные действия человека, сознательно и преднамеренно направленные на лишение себя жизни из-за столкновения с невыносимыми жизненными обстоятельствами.  Данное поведение является динамичным процессом, состоящим из следующих этапов:  1) Этап суицидальных тенденций. Являются прямыми или косвенными признаками, свидетельствующими о снижении ценности жизни, утрате ее смысла. На этом этапе осуществляется превенция суицида на основании знания психологических или социальных предвестников..  2) Этап суицидальных действий. Начинается, когда тенденции переходят в конкретные поступки.. Под суицидальной попыткой понимается сознательное стремление лишить себя жизни, которое по не зависящим от человека обстоятельствам не было доведено до конца. На  этом этапе осуществляется интервенция в суицид для предотвращения акта саморазрушения, которая заключается в контакте с отчаявшимся человеком и оказании ему эмоциональной  поддержки и сочувствия в переживаемом кризисе. Главная задача интервенции состоит в том, чтобы удержать человека в живых, а не в том, чтобы переделать структуру личности  или излечить его нервно-психические расстройства. 3) Этап постсуицидального кризиса. Продолжается до полного исчезновения суицидальных тенденций. На этом этапе осуществляются  поственция и вторичная превенция. Поственция является  системой мер, направленных на преодоление психического кризиса и адресованных не только выжившему суициденту, но и его окружению.

Для целей телефонного консультирования могут оказаться полезными  следующие знания особенностей  суицидального абонента: 1. Потребность в привязанности. Абонент разорвал большинство связей с жизнью и значимыми людьми, поэтому одиночество причиняет ему психическую боль, и он стремится к контакту с консультантом. 2. Регрессия. Во время консультирования абонент ведет себя как ребенок, проявляя раздражительность, импульсивность или капризность. Он отказывается от взрослой рациональности, говорит с детскими интонациями в голосе и действует сходным образом, например, водит машину, не соблюдая правил дорожного движения. 3. Зависимость. Сталкиваясь с травматической ситуацией, абонент становится беспомощным, цепляется за окружающих, просит ему сказать, что нужно сделать и хочет, чтобы о нем позаботились. 4. Сенситивность к неприятию или разлуке. Абонент драматически реагирует на любое незначительное отторжение другими людьми или разлуку. 5. Амбивалентность. Одна часть личности абонента стремится к жизни, а другая- к смерти. Он может бесконечно колебаться медлу этими лвумя желаниями. 6. Агрессия. В абоненте часто кипят скрытый гнев, недовольство, раздражение или враждебность. Их энергия должна учитываться во время консультативной беседы. 7. Снижение самооценки. Абонент полагает, что причиняет окружающим только неприятности и не в состоянии что-либо сделать для них. 8. Отчаяние. Абонент не может расстаться с мыслью о безнадежности ситуации и бессмысленности жизни.

Суицидальное поведение у детей и подростков, имея сходство с действиями взрослых, отличается естественным возрастным своеобразием. Для детей характерны повышенная впечатлительность и внушаемость, способность ярко чувствовать и переживать, склонность к колебаниям настроения, слабость критических способностей, эгоцентрическая устремленность, импульсивность в принятии решений.  В настоящее время  возможности виртуального мира являются провоцирующим фактором для возникновения суицидальных тенденций в среде подростков: варьирующееся количество жизней в компьютерных играх отпечатывается в сознании и эта ложная установка автоматически переносится в реальность и в критический момент может заблокировать естественный защитный механизм, инстинкт самосохранения. Также, «благодаря» Интернету, все большее распространение получает практика групповых суицидов. Существуют виртуальные клубы, форумы  самоубийц. Кого-то эти сообщения могут удержать от последнего шага, но некоторые, узнавая все новые, в том числе и безболезненные способы лишения себя жизни окончательно убеждают себя в том,. Что им нечего желать в этом мире.. Основными мотивами суицидального поведения  у детей и подростков могут быть следующие: 1. Переживание обиды, одиночества, отчужденности, непонимания. 2. Подлинная или мнимая утрата любви родителей, неразделенное чувство и ревность. 3. Переживания, связанные со смертью, разводом или уходом одного из родителей. 4. Чувство вины, стыда, оскорбленного самолюбия, самообвинения. 5. Боязнь позора, насмешек, обвинения. 6. Любовные неудачи, сексуальные эксцессы, беременность. 7. Чувство мести, злобы, протеста, угроза или вымогательство. 8. Желание привлечь к себе внимание, вызвать сочувствие, избежать неприятных последствий, уйти от трудной ситуации. 9. Сочувствие или подражание товарищам, героям книг или фильмов («эффект Вертера»)

 3. Оказание психологической помощи и поддержки суициденту  Оказание психологической помощи абоненту с суицидальными тенденциями основывается на следующих этапах:  1 этап. Установление отношений. В начале беседы следует сформировать отношения доверия. Это позволит исследовать ситуацию так, как ее видит абонент, поощряя открытое выражение мыслей и чувств? «Чем я могу быть Вам полезен», «Что бы я мог сделать для Вас?» Постепенно абонент начнет осознавать интерес к себе как к личности. Имеет смысл узнать о событиях, которые должны произойти, понять, не таят ли они в себе какую-либо угрозу. На начальном этапе беседы очень важно определить, каким образом суицидальные намерения связаны с фактами и чувствами абонента.  2 этап. Идентификация проблемы.  Установленная взаимная эмпатия и доверие позволяют определить проблему, то есть установить возможность суицидального поведения. Консультанту следует осторожно подвести абонента к определению кризисной ситуации. Обычно она скрыта, а в качестве проблемы могут называться те или иные признаки, являющиеся лишь следствием. В такой беседе косвенные вопросы являются непродуктивными, удлиняют беседу и могут сделать ее менее ясной  и поэтому если аутоагрессия предполагается как решение конкретной ситуации, имеет смысл прямо спросить: «Вы думаете о том, чтобы уйти из жизни?» Прямота позволяет абоненту конкретно начать говорить на данную тему и делает обсуждение более предметным.  Консультанта не должен  смущать отрицательный ответ – в этом случае можно вернуться к обсуждению других альтернатив. Если эе есть сомнения в искренности абонента – можно через некоторое время повторить вопрос. На утверждение «Я хочу умереть» порой стоит ответить «А я не хочу, чтобы сделали это!» Несмотря на простоту, этот ход часто срабатывает лучше чем многословное объяснение причин, по которым человеку следует оставаться в живых. 3 этап. Исследование проблемы. Начинается, когда суицидальные угрозы становятся предметом открытого обсуждения. Исследуются события и чувства абонента, что позволяет расширить туннельность сознания и привести к более полному пониманию происходящего. Консультанту необходимо чувствовать темп собеседника, обсуждая значимые чувства и мысли, что снижает эмоциональное напряжение. Присоединение отодвигает в сторону мысли о кончине, возникает сопротивление смерти и консультанту следует быть восприимчивым к появлению этой тенденции. 4 этап. Оценка проблемы.  Состоит в определении потенциальной опасности суицида и вероятности смертельного исхода. Суициденты не звонят, чтобы сказать «Прощай!», они звонят, чтобы их остановили. Но мешает амбивалентность - никто не хочет жить больше, чем они , и в то же время они не знают, как жить дальше. При высокой степени риска может возникнуть необходимость суицидальной интервенции, то есть вмешательства в ход суицида. В зарубежной  практике телефонного консультирования в задачи консультанта входит оперативно получить сведения об адресе абонента, выяснить, не одинок ли он, есть ли желание получить помощь. Эти сведения сообщаются супервизору службы, а он, в свою очередь, сообщает в службу спасения и полицию. Те определяют телефонный номер и высылают команду мобильной кризисной помощи. В нашей стране такой схемы суицидальной интервенции не существует.  5этап. Заключение контракта. При любой степени  суицидального риска, если дело не доходит до процедуры отслеживания, беседа продолжается в направлении выработки альтернатив. Решение вырабатывается совместно и предусматривает формулирование плана действий. Он должен быть предельно ясным и конкретным: где, когда и с кем собирается провести абонент ближайшие часы и дни. Для этого важна уверенность, что собеседник контролирует мысли и чувства. По возможности, следует помочь ему отчетливо структурировать будущее. Принципиальной установкой контракта является уверенность, что собеседники преследуют одну и ту же цель.

4. Факторы, препятствующие  успешной работе консультанта  В общественном сознании до настоящего времени широко распространены ложные представления о самоубийстве, психологическая природа которых связана с рационализацией иррационального отношения к неприемлемым вещам или нежелательным видам деятельности. Заблуждениями являются: Миф о том, что человек говорит о самоубийстве, чтобы привлечь к себе внимание. На самом деле часто говорящие о самоубийстве испытывают психическую боль и хотят поставить о ней в известность значимых людей. Мифом является мысль о том, что суицид случается без предупреждения. На самом деле в 8 из 10 случаев суициденты подают окружающим предупреждающие знаки о грядущем поступке. Следующее заблуждение связано с тем, что суициденты являются психически нездоровыми людьми. В реальности многие совершающие самоубийство люди не страдали никакими психическими заболеваниями . Заблуждением является и то, что выживший после суицидальной попытки больше не повторит такого действия. Чаще всего они повторяются и достигают результата. Миф о том, что все, приводящие к самоубийству действия являются импульсивными  несостоятелен в силу того, что большинство людей обдумывают свои планы, сообщая о них окружающим. Именно поэтому в Православной концепции сказано о том, что окружающие в той или иной степени имеют отношение к суициду.  Оказанию помощи суицидентам препятствуют не только  рассмотренные мифы и заблуждения. Во время телефонной беседы у консультанта, даже испытывающего готовность помочь  человеку в такой ситуации могут возникнуть некоторые осложняющие реакции. Ей может быть паника («Я не в силах помочь»),  которую следует преодолеть, поскольку абоненты ищут с кем бы поговорить и доверить свои проблемы. Присутствуя и оказывая психологическую  помощь и поддержку, консультант возможно устанавливает единственную связь абонента с миром.  Так же необходимо преодолеть страх («Что, если я даже помогу, а он все равно сделает это?:»), свидетельствующий о нежелании вести разговор или испытывать неприятные эмоции. Каждый человек, в том числе и абонент, ответственен за сделанный выбор, но консультант имеет реальную возможность помочь.  Консультант может испытывать фрустрацию («Еще один длинный разговор, которого я не желал бы») из-за необходимости выполнять непосильную работу. Опыт, однако, показывает, что помощь суицидентам может быть оказана достаточно быстро. Снизив интенсивность базисной суицидальной эмоции – безнадежности, можно решить задачу оказания первой помощи абоненту.   С учетом возникающих осложняющих реакций принципы консультирования суицидального абонента должны быть следующими: 1. Не впадать в панику. 2. Вежливо и открыто принять абонента как личность. 3. Стимулировать беседу, не упуская никакую значимую информацию. 4. Тактично искать ситуации, в которых абонент любим или нужен. 5. Вести беседу таки образом, как если бы консультант обладал неограниченным запасом времени. 6. Возрождать надежду и искать альтернативы суицида, возможности выхода. 7. Не проявлять даже тени отрицательных эмоций. 8. Разрешать абоненту проявлять жалость. 9. Начавшийся суицид следует рассматривать как просьбу о деятельной помощи. 10. Блокировать суицидальные действия, используя интервенцию. 11. Быть уверенным, что предприняты все необходимые меры. 12. Обсудить беседу и свое состояние с супервизором.