Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
pererob_schodennik_4f (1).doc
Скачиваний:
0
Добавлен:
01.07.2025
Размер:
914.94 Кб
Скачать

Направлення фельдшера

В ЦРЛ _____________________________________________________________________________

Направлення до лікаря _______________________________________________________________

П.І.П. хворого ______________________________________________________________________

Адреса хворого _____________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

Діагноз ____________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

Дата ________________ Зав. ФАПом _______________________________________

Код форми за ОКУД_________

Код установи за ОКПО _______

Міністерство охорони здоровя України

_____________________________________

(назва установи) МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ

Форма № 058 –У

Термінове повідомлення про інфекційне захворювання, харчове гостре професійне отруєння, незвичайну реакцію на прищеплювання

1. Діагноз __________________________________________________________________________

Підтверджений лабораторією: так, ні (підкреслити)

2. П.І.П. ___________________________________________________________________

_________________________________ 3. Стать __________________________________

2. Вік (для дітей до 14 років - дата народження)___________________________________________________

3. Адреса, населений пункт__________________ район___________________________________________

Вулиця _____________________будинок №_____ кв.№ _____________________________________________

(індивід, комунальна, гуртожиток-вписати )

4. Назва та адреса місця роботи (навчання, дитячої установи) _____________________________

________________________________________________________________________________

5. Дати: захворювання_______________________________________________________________________

первинного звернення (виявлення) __________________________________________________________

встановлення діагнозу______________________________________________________________________

наступного відвідування дитячої установи, школи______________________________________________

госпіталізації____________________________________________________________________________

6. Місце госпіталізації _________________________________________________________________________

7. Якщо отруєння - зазначити, де воно сталося, чим отруєний потерпілий _____________________________

  1. Проведені первинні протиепідемічні заходи та додаткові

Відомості ____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

  1. Дата і час первинного сигналу (по телефону) у СЕС____________________________________________

  2. Дата і години відправлення повідомлення_____________________________________________________

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]