Активность 4 – Презентация (40мин)
Начните презентацию с обсуждения выжидательной (слайд 5MO-2) и активной (слайды 5MO-3 и 5МО-4) тактики ведения ДИВ при недоношенной беременности.
Спросите участников, как определить тактику, наиболее эффективно снижающую частоту материнских и перинатальных осложнений. Необходимый ответ: путём проведения контролируемых клинических исследований.
Продемонстрируйте слайд 5MO-5 и попросите участников ответить на вопрос: чем объяснить высокую частоту материнского сепсиса при активной тактике ведения? Правильный ответ: большой частотой влагалищных исследований.
Представьте рекомендуемую тактику ведения ДИВ при недоношенной беременности, используя слайд 5MO-6.
Продемонстрируйте слайд 5MO-7 с данными в пользу рутинного профилактического введения антибиотиков при ДИВ, в сочетании с недоношенной беременностью. Подчеркните, что макролиды являются эффективными и имеют меньше побочных эффектов, чем антибиотики широкого спектра, такие, как Аугментин.
Продемонстрируйте слайд 5MO-8 и объясните, что тактический подход будет зависеть от уровня выживаемости новорождённых различных сроков гестации, в каждом лечебном учреждении в зависимости от качества ухода. Спросите участников, имеют ли они эти данные.
Начните дискуссию о ведении ДИВ при доношенной беременности с показа слайда 5MO-9. Отметьте, что единственная причина для индукции родов в таких случаях – риск инфекции.
Продемонстрируйте результаты мета-анализа, демонстрирующие уменьшает ли немедленная индукция родов при ДИВ в сочетании с доношенной беременностью частоту материнской и детской инфекционной заболеваемости (слайды 5MO-10 и 5MO-11). Подчеркните, что в контрольной группе выжидательная тактика длилась до 4 дней. Отметьте наличие недостоверного влияния на риск развития хориоамнионита и отсутствие случаев тяжелых неонатальных инфекций.
Продемонстрируйте слайд 5MO-12 с данными по влиянию немедленной индукции на другие результаты. Отметьте, что одно крупное РКИ, включенное в обзор, отмечает, что с точки зрения женщин индукция родов более предпочтительно, чем выжидательная тактика. Однако укажите, что продолжительность безводного периода в этом исследовании было до 4 дней, что и послужило причиной увеличения недовольства матерей данной тактикой ведения. Спросите участников, может ли такое долгий период ожидания отрицательно повлиять на психологическое состояние женщины в родах.
Объясните участникам, что мета-анализ не выявляет статистически значимого увеличения частоты кесарева сечения при активной тактике. Однако существуют отличия в показаниях к кесареву сечению в странах СНГ. Объясните, что в этих исследованиях кесарево сечение было произведено по причине акушерских осложнений или неэффективной родостимуляции. В странах СНГ кесарево сечение часто производится, когда завершение вагинальных родов не ожидается в определённом интервале времени «допустимого» безводного промежутка. Считается, что кесарево сечение, произведенное после длительного безводного промежутка (6, 8, 12 часов) сопровождается высокой частотой послеоперационных септических осложнений.
Подведите итог, касающийся результатов немедленной индукции родов при ДИВ при доношенной беременности, используя слайд 5MO-13. Напомните, что на результаты мета-анализа значительно повлияли данные PCT с выжидательным периодом до 4 дней в контрольной группе. А также, что нет доказательств того , что выжидательная тактика в течении 24-48 часов повышает риск материнской инфекции, а немедленная индукция – снижает этот риск.
Обратите внимание, что многие мелкие исследования также подтверждают более низкую частоту осложнений при спонтанном развитии родовой деятельности по сравнению с тактикой ранней индукции при ДИВ при доношенной беременности (слайд 5MO-14 и 5МО-15). Напомните также о низкой частоте кесарева сечения и инфекции.
Продемонстрируйте слайд 5MO-16 и попросите участников ответить на эти два вопроса.
Продемонстрируйте слайд 5MO-17. Он представляет литературные данные по тактике ведения при хориоамнионите. В третьей колонке процент кесарева сечения у женщин с хориоамнионитом. Отметьте низкую частоту осложнений (колонка 4).
Расскажите участникам, что целью последних двух исследований было определить предотвращает ли кесарево сечение перивентрикулярную лейкомаляцию у детей, матери которых имели хориоамнионит (лихорадка является фактором высокого риска в развитии неврологических расстройств. Одно исследование не подтвердило протективный эффект кесарева сечения, во втором (Band O et al, 1998) показано, что роды путём операции кесарева сечения способствуют значительному снижению частоты случаев перивентрикулярной лейкомаляции.
Продемонстрируйте следующий слайд 5MO-18 с рекомендациями FIGO (Международной Федерации Гинекологии и Акушерства) по ведению ДИВ. Спросите участников: почему кесарево сечение предпочтительнее при подозрении на хориоамнионит?
Сделайте выводы о ведении длительного безводного периода, используя слайд 5MO-19.
Дайте основные рекомендации по ведению ДИВ в сочетании с доношенной беременностью. Слайды 5MO-20 до 5MO-22 содержат данные о вреде влагалищного исследования .
Слайд 5MO-23 содержит данные, которые помогут выбрать оптимальный период ожидания. Пример локального протокола по ведению ДИВ представлен на слайде 5MO-24.
Продемонстрируйте слайд 5MO-25 и обсудите с участниками почему важно информировать женщину (или супружескую пару) о преимуществах и недостатках выжидательной и активной тактики и вовлекать их в принятие решения.
Познакомьте участников с рекомендациями по использованию антибиотиков при ДИВ, в сочетании с доношенной беременностью (слайд 5MO-26).
Покажите слайд 5MO-27 и обсудите с участниками признаки и тактику ведения женщин с хориоамнионитом.
Перейдите к слайдам 5MO-28 и 5МО-29 и обсудите с участниками основные рекомендации по тактике ведения женщин с дородовым излитием околоплодных вод при недоношенной и доношенной беременности.