Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова Кафедра акушерства и гинекологии История болезни

Выполнил:

Проверил:

Ф.И.О.

Возраст: 51 год

Профессия: автомаляр

Дата поступления в клинику:

Жалобы при поступлении:

• на прозрачные выделения из половых путей

Наследственность

Мать больной страдает гипертонической болезнью

По линии отца наследственность не отягощена.

Анамнез жизни

Родилась в срок, доношенным ребенком, у здоровых родителей. Ходить, говорить начала в обычном возрасте. В раннем детском возрасте и в периоде полового созревания развивалась нормально.

Перенесенные заболевания

Гипертонический криз в начале февраля.

Детские инфекции, частые пневмонии в детстве, острые респираторные заболевания.

Контакт с больными туберкулезом отрицает.

Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь

Питание: полноценное, регулярное.

Социально - бытовые условия: удовлетворительные.

Условия труда: постоянный контакт с краской (автомаляр больше 30 лет)

Аллергологический анамнез:

Какие-либо аллергические реакции отрицает.

Вредные привычки: отрицает.

Акушерско-гинекологический анамнез

1. Менструальная функция

Менструации с 11 лет, установились сразу, 5 дней, безболезненные, умеренные.

Менструальный цикл 30 дней.

Постменопауза 2,5 года.

2. Половая функция

Начало половой жизни с 22 лет, в браке.

Муж 53 лет, относительно здоров, венерическими заболеваниями не болел.

Меры предохранения от беременности: в 1981г. внутриматочная спираль в течение 1 мес.

3. Детородная функция

5 беременностей:

Первая в 1973 г. закончилась нормальными физиологическими родами - мальчик. Послеродовой период протекал без осложнений.

Все последующие беременности закончились медицинскими абортами. Послеабортные периоды протекали без осложнений.

4. Секреторная функция

Бели - слизистые, белесоватые, необильные, без запаха. Зуд в области наружных половых органов отсутствует.

5. Функция соседних органов

Функция мочевыделительной системы: мочеиспускание нормальное; боли и жжение, затрудненное мочеиспускание отсутствуют.

Функция кишечника: деятельность кишечника регулярная, стул бывает ежедневно, один раз в день, без примесей крови и слизи. Отхождение газов свободное, умеренное.

6. Перенесенные гинекологические заболевания

Какие-либо перенесенные гинекологические заболевания отрицает.

7. Развитие настоящего заболевания

Со слов больной, около полугода тому назад были эпизоды мажущих кровяных выделений из половых путей.

В феврале 2004 г. по данным УЗИ: матка в anteflexio, 55х42х50 мм, с ровными контуром. Миометрий неоднородный с явлениями фиброза. Полость матки сомкнута. Отражение от эндометрия на всем протяжении. В средней трети полости визуализируется образование повышенной эхогенности без признаков васкуляризации, 6х3 мм.

Правый яичник в типичном месте, 23х17 мм, с жидкостным включением по типу персистенции фолликула, 17х16 мм. Левый яичник в типичном месте,20х11, без особенностей.

Больная направлена на дообследование.

Свободной жидкости в малом тазу нет.

Заключение: эхопризнаки кистозного изменения правого яичника, полипы эндометрия.

Рекомендовано раздельное диагностическое выскабливание.

Данные общего обследования

Осмотр

Телосложение нормостеническое; рост 168 см, масса тела 63 кг.

Окраска кожных покровов бледно-розовая. Кожные покровы чистые, нормальной влажные, эластичные, склеры белые. Видимые слизистые оболочки влажные, розовой окраски. Волосяной покров развит умеренно, оволосение по женскому типу. Подкожная клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Отеки нижних конечностей отсутствуют.

При осмотре лимфатические узлы не видны. При пальпации определяются не увеличенные подчелюстные лимфоузлы, подвижные, плотной консистенции, безболезненные, не спаянные друг с другом и окружающими тканями. Прилегающие к лимфатическим узлам кожные покровы и подкожная клетчатка не изменены. Другие группы лимфоузлов не пальпируются.

Молочные железы развиты, симметричные, однородные при пальпации, выделения из сосков отсутствуют.

При осмотре передней поверхности шеи изменений не отмечается. Щитовидная железа не пальпируется.

Мышечная система

Общее развитие мышечной системы - умеренное. Атрофии и гипертрофии отдельных мышц отсутствует. Тонус мышц нормальный. Мышечная сила удовлетворительная. Гиперкинетических расстройств не выявлено.

Костная система

При исследовании костей черепа, грудной клетки, позвоночника, таза, конечностей деформаций, а также болезненности при ощупывании и поколачивании не отмечается.