9/ Возможность общения

Может общаться свободно ДА НЕТ

Причины затруднения в общении: нарушение речи, слуха, зрения, памяти, сознания, незнание языка и прочее _______________________________________________________

Характер общения с медицинским персоналом: доверие, недоверие; стремится к общению, избегает; агрессивен, безучастен и т.д. ___________________________________

Характер общения с окружающими: доброжелательное, нежелание общаться, негативное (гнев, раздражение) и т.д. _____________________________________________

Поддержка семьи ДА НЕТ

Поддержка вне семьи _________________________________________________________

ПРОБЛЕМЫ ПАЦИЕНТА:

_____________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________

10/ Труд и отдых

Трудоспособность ДА НЕТ

Причина нетрудоспособности __________________________________________________ _____________________________________________________________________________

Условия, характер труда ______________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Возможность отдыхать ДА НЕТ

Характер отдыха ( круг интересов, увлечения ) : __________________________________ _____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

ПРОБЛЕМЫ ПАЦИЕНТА : _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

НАРУШЕННЫЕ ПОТРЕБНОСТИ	ПРОБЛЕМЫ ПАЦИЕНТА (СЕСТРИНСКИЙ ДИАГНОЗ)

ПРОБЛЕМЫ ПАЦИЕНТА

ДЕЙСТВИТЕЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ:

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

СОПУТСТВУЮЩИЕ ПРОБЛЕМЫ:

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ПОТЕНЦИАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ:

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ВЫПИСКА ИЗ ЛИСТА НАЗНАЧЕНИЙ ВРАЧА

Ф. И. О. пациента __________________________________________________

Режим двигательной активности:___________________________________

Диета ____________________________________________________________

Лекарственные препараты:

Для внутреннего применения

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Для наружного применения

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Для парентерального применения

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Лабораторные исследования:

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Инструментальные исследования:

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ЛИСТ ОЦЕНКИ ПРИМЕНЯЕМОГО ПРЕПАРАТА

Ф.И.О. пациента __________________________________________________

Врачебный диагноз: _______________________________________________

НАЗВАНИЕ
ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЕ ДЕЙСТВИЕ
ПОКАЗАНИЯ
ДОЗИРОВКА
СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ
ОСОБЕННОСТИ ВВЕДЕНИЯ
ВОЗМОЖНЫЕ ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ
ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ У ПАЦИЕНТА
УСЛОВИЯ ХРАНЕНИЯ
УЧАСТИЕ М/С