БЮДЖЕТНОЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

ВОЛОГОДСКОЙ ОБЛАСТИ

«ЧЕРЕПОВЕЦКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ ИМЕНИ Н.М. АМОСОВА»

УЧЕБНАЯ СЕСТРИНСКАЯ

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

по ПМ.04 Выполнение работ по профессии «Младшая медицинская сестра по уходу за больными»

СТУДЕНТА:

Ф.И.О.__________________________

__________________________

КУРС _________ ГРУППА ________

ОТДЕЛЕНИЕ ___________________

ПРЕПОДАВАТЕЛЬ:

_________________________________

Наименование лечебного учреждения: _________________________________________

№ карты_____________________________________________________________________

Отделение ___________________________ № палаты ______________________________

Дата и время поступления _____________________________________________________

Проведено койко-дней ________________________________________________________

Ф.И.О. пациента______________________________________________________________

Дата, год рождения_____________________ пол___________________________________

Профессия, место работы______________________________________________________

Домашний адрес и № телефона_________________________________________________

Группа крови___________________резус-фактор__________________________________

Характер госпитализации: плановая, экстренная

Требуемая транспортировка: кресло, каталка, костыли, может идти

Причина обращения (жалобы пациента): __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Врачебный диагноз: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Источник информации : пациент, родственники, мед. документация, мед. персонал, др.

_____________________________________________________________________________

ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ:

Когда, где, при каких обстоятельствах, с чем связывает свое заболевание _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Обращение к врачу

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Находится ли на диспансерном учете ДА НЕТ

Получал ли профилактическое лечение (если да, то какое) ДА НЕТ

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

КРАТКАЯ ИСТОРИЯ ЖИЗНИ:

Образование _________________________________________________________________

Материальный достаток ______________________________________________________

Социальный статус: замужем, женат, разведен (а), вдовец, дети, отношения в семье, с кем проживает ________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Нуждается ли в поддержке со стороны органов социальной защиты ДА НЕТ

Условия проживания__________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Перенесенные заболевания:

-туберкулез___________________________________________________________________

-гепатит______________________________________________________________________

-простудные заболевания (как часто)______________________________________________

-другие_______________________________________________________________________

Гинекологический анамнез:

- беременности ________________________________________________________________

- роды _______________________________________________________________________

- аборты ______________________________________________________________________

- гинекологические заболевания_________________________________________________

- прочее______________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ПЕРВИЧНАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ УДОВЛЕТВОРЕНИЯ

ОСНОВНЫХ ЖИЗНЕННО – ВАЖНЫХ ПОТРЕБНОСТЕЙ ПАЦИЕНТА

1/ Нормальное дыхание :

ЧДД _____________________________________________________________________

Характер дыхания (глубокое, поверхностное; ритмичное, аритмичное; свободное, затрудненное; шумное, обычное; через рот, через нос)____________________________

Кашель ДА НЕТ

Мокрота ДА НЕТ

Одышка ДА НЕТ

Случаются ли приступы удушья ДА НЕТ

Пользуется ли ингалятором (как часто) _____________________________________

Требуется ли специальное положение в постели ДА НЕТ

Является ли курильщиком (с какого возраста, количество выкуриваемых сигарет) ____________________________________________________________________________

Окраска кожных покровов и слизистых _______________________________________

Ps (характеристика) _________________________________________________

АД (на правой руке)____________________(на левой руке)_______________________

ПРОБЛЕМЫ ПАЦИЕНТА : _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2/ Адекватное питание (пища, питье)

Рост ___________ вес____________ должный вес_________________________________

Аппетит : нормальный, снижен, повышен, отсутствует

Предпочитаемая пища :_______________________________________________________ _____________________________________________________________________________

Диета №______________________________________________________________________

Погрешности в диете: ________________________________________________________

Проблемы в полости рта: трудно жевать, глотать, отсутствие зубов, наличие съемных зубных протезов, запах изо рта и др.______________________________________________

Глотание: свободное, затрудненное

Диспепсия: изжога, отрыжка, тошнота, рвота

Прием пищи: в столовой, в палате, в постели, самостоятельно, с помощью (ложки, поильника), через гастростому, через зонд, парентерально

Жажда, сухость во рту ДА НЕТ

Прием жидкости: достаточный, ограниченный, повышенный (количество) ______________________________________________________________________

Нуждается в ограничении жидкости ДА НЕТ

ПРОБЛЕМЫ ПАЦИЕНТА : _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________