И.Я. ЗАВИЛЯНСКИЙ аМ. БАЕЙХЕР И. В. КРУ К Л.И.ЗАВИЛЯНСКАЯ

2-е издание, переработанное и дополненное

КИЕВ

«ВЫЩА ШКОЛА» 198»

ББК 56.14 П85

УДК 616.89—008(07)

Рецензенты: заслуженный деятель науки РСФСР зав. ка­федрой психиатрии и медицинской психологии Университета дружбы народов им. П. Лумумбы профессор М. В. Коркина; зав. кафедрой психиатрии и медицинской психологии Минско­го государственного медицинского института профессор Т. Т. Сорокина

Редакция литературы по медицине и физической культуре Редактор А. Е. Замяткина

Психиатрический диагноз/И. Я. Завилянский, П86 В. М. Блейхер, И. В. Крук, Л. И. Завилянская.— 2-е изд., псрераб. и доп.—К.: Выща шк., 1989.— 311 с.

Isbn 5-11-001297-0.

Изложены методологические принципы диагностики пси­хических заболеваний, особенности обследования психически больных, вопросы деонтологии в психиатрии. Описаны отде­льные виды расстройств психической деятельности, а также основные психопатологические синдромы. Важное место зани­мают дифференциально-диагностические аспекты психической патологии.

По сравнению с предыдущим изданием (1979) введены разделы, посвященные соматоневрологическим и специальным методам исследования, семиотике психических заболеваний детского и юношеского возраста, расширен и дополнен раздел, касающийся описания психопатологических синдромов.

Для слушателей институтов усовершенствования врачей и практических врачей-психиатров.

ББК 56.14

Isbn 5-11-001297-0

© Издательское объединение «Вища щкола», 1979

© И. Я. Завилянский,

В. М. Блейхер, И. В. Крук, Л. И. Завилянская, 1989, с изменениями

ВВЕДЕНИЕ

Диагностика психических заболеваний имеет свои осо­бенности. Однако работ, специально посвященных этому вопросу, крайне недостаточно. Записи на магнитофонных лентах бесед психиатров с больными, сделанные в этих целях, практически мало что дают. Психически больно­го надо не только слушать, но и видеть, наблюдать, об­следовать.

Психиатр в процессе обследования больного относи­тельно мало использует инструментальную технику. Для него очень важно наблюдение, особенно при первой встрече с больным. В зависимости от того, как и на что жалуется больной, что он говорит о своей болезни, как ведет себя в беседе, как налаживается с ним контакт, обнаруживает ли достаточную эмоциональную откликае-мость, как осознает дистанцию между собой и врачом, психиатр получает ценные для диагностики данные. Больной алкоголизмом, например, нередко беспечен и склонен сокращать дистанцию между собой и врачом. Больной с бредом насторожен. Страдающий истерией демонстрирует свою слабость. Психастеник робок в кон­такте. Если больной говорит, что у него «одеревенели чувства» или, жалуясь на тоску, локализует ее в области сердца, то мы думаем о витальной депрессии, а если больной говорит, что мысли у него вылетают из правой стороны затылка или что он слышит голоса «внутри го­ловы», то прежде всего предполагаем шизофрению. По­скольку в психиатрии симптом почти никогда не бывает однозначным, мы допускаем возможность нозологической специфичности некоторых психопатологических симпто­мов в рамках определенного синдрома.

И если многими психиатрами принимается положение о важности для психиатрической диагностики данных самонаблюдения больного, то естественно полагать, как велико значение для нее же качества расспроса больно­го. Недаром говорят об искусстве расспроса, об умении слушать и умении спрашивать. Перед одним психиатром

больной раскрывается, перед другим замыкается. Очень часто это обусловлено тем, как врач строит свой кон­такт с больным. Расспрос — это глубоко человеческий метод обследования и многое дает, если сочетается с клинико-лабораторными и соматоневрологическими ме­тодами.

При оценке информации, которую психиатр получает от больного, следует учитывать, что психическое забо­левание обычно искажает в той или иной степени лич­ность больного. При установлении этиологических мо­ментов в клинике психозов, например, приходится учи­тывать, что субъективный и объективный анамнез могут страдать рядом недостатков. Известно, что «после этого, не значит поэтому», т. е. фактор, который предшествовал болезни, далеко не всегда, как часто полагают родствен­ники и сам больной, является причиной ее. Он может способствовать возникновению болезни или спровоциро­вать ее, но может не иметь к ней никакого отношения.

Психиатру в его лечебно-диагностической практике приходится соприкасаться не только со сложными явле­ниями психической деятельности, но и с факторами со­матического и социального порядка.

В диагностике психических болезней важно изучение соотношений внешних и внутренних факторов. Следует предостеречь от абсолютизирования свойств личности в происхождении психических болезней, в то же время бы­ло бы неправомерно игнорировать значение почвы, роль индивидуальных особенностей в возникновении, прояв­лениях и течении болезни. Предшествующий жизненны» опыт субъекта, его потребности, состояние организма наряду с воздействиями внешнего мира детерминируют его психическую деятельность, которая искажается в процессе заболевания.

При наличии специфической патогномоничной симп­томатики мы пытаемся установить причины болезни на основании изучения клинической картины. Сопоставляя анамнез с данными психологического анализа, нейросо-матических и параклинических исследований, мы реали­зуем наше диагностическое суждение.

Если, по мнению М. И. Аствацатурова (1930), невро­логический диагноз — это решение алгебраической зада­чи со многими неизвестными, то диагноз психиатричес­кий, как говорил А. В. Снежневский (1976), можно сравнить с математической логикой.

Терапевты и невропатологи имеют больше возмож­ностей для непосредственного восприятия симптома. Они используют и стетоскоп, и неврологический молоточек, и пальпацию, и рентгенограмму. Даже электрофизиологи­ческие исследования помогают им в диагностике в боль­шей мере, чем психиатру. Можно сказать, что у тера­певта и невропатолога в установлении диагноза живое созерцание более насыщенно, чем у психиатра, процесс диагностики у которого поэтому и более субъективен.

Важно и то, что больные соматоневрологического профиля предъявляют врачу больше жалоб, чем психи­чески больные. Всякая болезнь у них начинается с ощу­щения дискомфорта, в связи с чем они и обращаются к врачу. Психически больные не всегда ощущают диском­форт. Нередко у них вовсе нет жалоб. Они часто не от­мечают у себя того, что психиатрами квалифицируется как психопатологические симптомы. И если считать, что всякое заболевание имеет свой бессимптомный период, то у психически больных этот период своеобразного «без­молвия» болезни, когда ее признаки не замечаются ни больными, ни их близкими, нередко значительно длин­нее. Вот почему психически больные становятся объек­тами психиатрического обследования зачастую с опоз­данием.

Описания психически больными субъективных ощу­щений не всегда отличаются точностью. Одни из них преувеличивают свои ощущения, другие игнорируют их, неадекватно относятся к проявлениям болезни и не об­ращают внимания на такие детали и факты, которые весьма важны для диагностики.

При обследовании психически больного необходимы особые приемы и методы выявления болезни. Именно поэтому диагностический процесс в психиатрии требует от врача знаний специальных методик обследования, наблюдения и обобщения данных изучения психической деятельности больного.

Психиатру приходится выявлять нозологические осо­бенности психического заболевания. При этом имеют значение: дисциплинированность мышления, наблюда­тельность, последовательность и точность в собирании фактов, неторопливое обследование больного и деталь­ное запоминание обнаруживаемой симптоматики. Психи­атру нужны знания не только клиники психических за­болеваний, но и медицинской психологии, умение описы-

вать данные, составляющие сущность психического сос­тояния больного. От должен знать закономерности и осо­бенности течения различных психических болезней и уметь предвидеть поведение больного (побег, суицидаль­ную попытку, возбуждение, ступор, расстройство созна­ния и др.).

Представляется важным рассмотрение вопроса о том, когда и с чего начинается процесс распознавания психи­ческого заболевания. Можно сказать, что он начинает­ся уже с собирания объективных и субъективных сведе­ний, которые приходится синтезировать для последую­щего анализа и критического сопоставления.

Диагноз не только включает в себя определение бо­лезни, ее стадии и типа течения. Им определяется и прогноз, который, можно сказать, заключен в диагнозе, ибо диагноз позволяет высказать в одних случаях пред­положение, в других — уверенность в том, к чему идет больной, каким будет характер компенсации, когда на­ступит ремиссия или выздоровление. Диагноз содержит и элементы прогноза о возможностях реабилитации в плане восстановления трудоспособности больного, а на социальном уровне определяет дееспособность, вменяе­мость, социальную опасность. В диагнозе получают от­ражение также вопросы терапевтического и спонтанного прогноза, а формулировка диагноза характеризует уро­вень мышления, опыт и теоретическую подготовленность врача.

Несмотря на успехи биологии и теоретической медици­ны, открывшие новые пути в изучении патогенеза психи­ческих заболеваний, эта проблема не может считаться разрешенной. На нынешнем этапе еще очень трудно со­поставлять структурные церебральные нарушения с пси­хопатологическими изменениями. Психиатрам приходит­ся определять нозологическую природу психических бо­лезней, основываясь главным образом на изучении их клинических особенностей, которые в той или иной мере отражают патогенез. Наиболее правильным в изучении психически больных следует признать сочетание клини­ческого и параклинических методов обследования. Пред­ставления о том, что клинико-психоиатологический метод обследования в настоящее время себя уже изжил, не толь­ко неверны, но и вредны. Эти представления влекут за со­бой пренебрежение методом обследования, в то время как он раскрывает такие особенности психопатологичес­ких проявлений, которые пока недоступны даже самым совершенным приборам.

Принципиально неверным является также положение о невозможности нозологической диагностики в психиат­рии и о том, что при распознавании психических болез­ней во главу угла ставятся интуиция и вчувствование. Та­кая позиция вредна тем, что она парализует стремление исследовать причины и механизмы развития психичес­кой патологии. Врач не имеет права игнорировать дан­ные о патофизиологии головного мозга и не отдавать се­бе отчет в значении внутримозговых процессов обмена, нарушений мозгового кровообращения, избирательности действия патогенных факторов на мозговые системы и роли при этом индивидуальных свойств личности. Отсю­да вытекают требования учета условий, способствующих возникновению болезни, и требование не отрывать их от функционального состояния организма больного. Учет анамнестических сведений, преморбидных свойств лич­ности позволяет при диагностике болезни увязывать про­шлое с настоящим. Устанавливая причины болезни, сле­дует помнить об их неоднозначности. Одни и те же па­тогенные факторы могут различно проявлять себя у раз­ных субъектов. Так, при алкоголизме у одних больных возникает галлюциноз или параноид, у других — белая горячка, у третьих — алкогольная эпилепсия и т. д.

В психиатрии не так уж много патогномоничных симптомов. Установлено, что под влиянием различных патогенных факторов могут возникать одинаковые или очень схожие между собой симптомокомплексы. Напри­мер, известно, что число клинических форм реакций зна­чительно меньше, чем число факторов, их вызывающих, а это нередко затрудняет распознавание психических заболеваний. Преодоление этих затруднений становится возможным при учете взаимосвязей клинических синд­ромов и фона, на котором они проявляются. Например, не только для диагноза, но и для прогноза имеет значе­ние, протекает ли продуктивная психотическая симпто­матика на фоне нарушенного или ясного сознания.

Некоторые авторы (Г. Е. Сухарева, 1974; А. В. Снеж-невский, 1976) рекомендуют проводить четкую диффе­ренциацию между негативными и позитивными симпто­мами, т. е. между симптомами выпадения, утраты опре­деленных функций и продуктивными психотическими симптомами. Эти симптомы взаимно связаны друг с дру-

гом, причем чем резче выражены негативные, тем менее очерчены позитивные. Характерно также и то, что при медленном начале болезни позитивные симптомы не до­стигают большой степени выраженности, а при остром начале болезни они преобладают.

Клиническое мышление врача реализуется прежде всего в распознавании болезни, для чего ему приходится оперировать разносторонними знаниями. При этом игра­ют роль и его личностные особенности. Так, указывают: среди факторов, могущих вести к ошибочной диагностике, существенную роль играют «плохие привычки врача», «недостаточно конструктивное мышление», «установки на безошибочность своего диагноза», «самолюбие и тще­славие», «нерешительность характера», «предвзятость мнения», «стремление ставить особо интересные диагно­зы» и даже такие особенности характера врача, как склонность к пессимизму или излишний оптимизм.

М. П. Кончаловский (1934) говорил, что в процессе диагностики от врача требуются «сначала знания, потом опыт, всегда суждение». Умению размышлять способст­вует философское образование, а между тем не так уж редко встречаются врачи, пренебрежительно относящие­ся к философии, обнаруживающие чисто утилитарный подход к своей профессии. Такие врачи пользуются логи­кой стихийно и при этом нередко впадают в односторон­ность мышления. Во избежание ошибок они используют способ мышления, присущий так называемому здравому смыслу, однако, как писал Ф. Энгельс, «здравый челове­ческий рассудок, весьма почтенный спутник в четырех стенах своего домашнего обихода, переживает самые удивительные приключения, лишь только он отважится выйти на широкий простор исследования» ¹.

Диалектико-материалистическое мировоззрение рас­ширяет теоретический кругозор и тем самым предохра­няет от профессиональной ограниченности, совершенст­вует мышление, вооружает нас общими методологически­ми принципами обследования.

Когда в рассуждениях о врачебном мышлении и о построении диагноза прибегают к известной ленинской формуле — от живого созерцания к абстрактному мыш-