Кровотечение

Кровотечение (haemorrhagia) – выход крови из просвета сосуда или полости сердца. Если кровь выливается во внешнюю среду, то говорят о внешнем кровотечении, если в полость тела организма – о внутреннем кровотечении.

Инфаркт

Инфаркт (от лат. Infarcire – начинять, набивать) – это мертвый участок органа или ткани, выключенная из кровообращения в результате внезапного прекращения кровотока (ишемии). Инфаркт – разновидность сосудистого (ишемического) коагуляционного или колликвационного некроза. Это наиболее частый вид некроза.

Некрозу поддаются как паренхиматозные клетки, так и интерстициальная ткань. Чаще всего инфаркт возникает при тромбозе или эмболии, спазме, сдавлении артериальных сосудов. Очень редко причиной инфаркта может быть нарушение венозного отлива.

Причины развития инфаркта:

• острая ишемия, обусловленная продолжительным спазмом, тромбозом или эмболией, сдавлением артерии;

• функциональное напряжение органа в условиях недостаточного его кровоснабжения.

Огромное значение для возникновения инфаркта имеет недостаточность анастомозов и коллатералей, которая зависит от степени поражения стенок артерий и сужение их просветов (атеросклероз, облитерирующий эндартериит), от степени нарушения кровообращения (например, венозного застоя) и от уровня исключения артерии тромбом или эмболом.

Поэтому инфаркты возникают обычно при тех заболеваниях, для которых характерные тяжелые изменения стенок артерий и общие расстройства кровообращения. Это:

• ревматические болезни;

• пороки сердца;

• атеросклероз;

• гипертоническая болезнь;

• бактериальный (инфекционный) эндокардит.

С недостаточностью анастомозов и коллатералей связанное развитие венозных инфарктов при тромбозе вен в условиях застойного полнокровия. Для возникновения инфаркта большое значение имеет также состояние тканевого обмена, то есть метаболический фон, на котором развивается ишемический инфаркт. Обмен веществ в органах и тканях, в которых возникает инфаркт, как правило, затронутый в связи с гипоксией, обусловленной общими расстройствами кровообращения. Лишь закупорка больших магистральных артерий может привести к омертвлению без предшествующих расстройств кровообращения и метаболических нарушений в ткани.

Патоморфология инфарктов

Макроскопическая картина инфарктов

Форма, величина, цвет и консистенция инфаркта могут быть разными.

Форма инфаркта. Обычно инфаркты имеют клинообразную форму. При этом обостренная часть клина возвращенная к воротам органа, а широкая часть выходит на периферию, например, под капсулу органа, под брюшину (инфаркты селезенки), под плевру (инфаркты легких). Характера форма инфарктов в нырках, селезенке, легких определяется характером ангиоархитектоники этих органов – магистральным (симметричным дихотомическим) типом разветвления артерий. Реже инфаркты имеют неправильную форму. Такие инфаркты встречаются в сердце, мозга, кишках, поскольку в этих органах преобладает не магистральный, а рассыпной или смешанный тип разветвления артерий.

Величина инфарктов. Инфаркт может охватывать большую часть или весь орган (субтотальный или тотальный инфаркт) или выявляться только под микроскопом (микроинфаркт).

Цвет и консистенция инфарктов. Если инфаркт развивается за типом коагуляционного некроза, то ткань в участке отмертвления уплотняется, становится суховатой, бледно-желтого цвета (инфаркт миокарда, нырок, селезенки). Если инфаркт происходит по типу колликвационного некроза, то мертвая ткань размягчается и разрежается (инфаркт мозга или ячейка серого размягчения).

В зависимости от механизма развития и внешнего вида различают:

• белый (ишемический) инфаркт;

• красный (геморрагический) инфаркт;

• белый инфаркт с геморрагическим венчиком.

Белый (ишемический) инфаркт возникает в результате полное прекращение притока артериальной крови в органах, например, в сердце, нырках, селезенке, головномозговых ветвях Велизиева круга. В основному он возникает в участках с одной системой притока крови (магистральным типом разветвление артерий), в которых коллатеральное кровообращение развито слабо. Благодаря ненарушенному венозному отливу из ишемированной ткани и вследствие спазма дистального участка артерий после прекращения кровотока наблюдается бледность этих инфарктов. Белый (ишемический) инфаркт – это участок, четко отделенный от окружающих тканей, бледно-желтого цвета, бесструктурный.

Белый инфаркт с геморрагическим венчиком – это участок бледно-желтого цвета, но ограниченная зоной кровоизлияний. Она получается в результате того, что спазм сосудов по периферии инфаркта изменяется паретическим их расширением и развитием кровоизлияний. Такой инфаркт может вникать в нырках, миокарде.

Красный (геморрагический) инфаркт характеризуется тем, что участок омертвления пропитывается кровью, она темно-красная и доброе отделенная. Инфаркт становится красным вследствие выхода в зоне инфаркта крови с некротизованных сосудов микроциркуляторного русла. Для развития красного инфаркта имеют значение особенности ангиоархитектоники органа – две и больше системы притока крови, развитие коллатералей: в легких – наличие анастомозов между бронхиальной и легочной артериями, в кишечнике – достаточно анастомозов между ветвями брыжеечных артерий, в головном мозге в участке Велизиева круга– анастомозы между внутренними сонными и ветвями базилярной артерий. Красные инфаркты могут также возникать в ткани при растворении или фрагментации (распаде) обтурирующего тромба, который восстанавливает артериальный кровоток в зоне инфаркта.

Геморрагический инфаркт редко встречается в нырках и сердце. Необходимым условием для такого геморрагического пропитывания является венозный застой.

Венозный инфаркт возникает при окклюзии всей венозной дренажной системы ткани (например, тромбоз верхнего сагиттального синуса, тромбоз почечной вены, тромбоз верхней брыжеечной вены). При этом возникают тяжелый отек, застой, кровоизлияния и прогрессивное увеличение гидростатического давления в тканях. При сильном увеличении гидростатического давления затрудняется приток артериальной крови в ткань, что приводит к ишемии и инфаркту. Венозные инфаркты всегда геморрагические.

Особые типы венозного инфаркта возникают при защемлении (например, при защемлении грыжи в грыжевых воротах приводит к инфаркту содержимого грыжевого мешка) и перекручивании вен (например, перекрут семенного канатика приводит к геморрагического инфаркту яичка).

Различают асептический и септический инфаркты. Большинство инфарктов внутренних органов, которые не сталкиваются с внешней средой, являются асептическими. Септические инфаркты возникают при попадании вторичной бактериальной инфекции в некротизированные ткани. Септические инфаркты возникают при: 1) наличия микроорганизмов в обтурированном тромбе или эмболе, например, в эмболах при бактериальном (септическом) эндокардите; 2) развития инфаркта в ткани (например, в кишке), в которой в норме присутствует бактериальная флора. Септические инфаркты характеризуются острым гнойным воспалением, которое часто приводит к образованию абсцесса на месте зоны инфаркта. Наличие бактериальной флоры в органах, которые контактируют с внешней средой, может обусловить трансформацию инфарктов, которые развиваются в них, в гангрену (например, в кишках, легких).

Микроскопически мертвый участок отличается потерей структуры, контуров клеток и исчезновением ядер.

Наибольшее клиническое значение имеют инфаркты сердца (миокарда), головного мозга, кишки, легких, нырок, селезенки.

В сердце инфаркт обычно белый с геморрагическим венчиком, имеет неправильную форму, встречается чаще в левом желудочке и межжелудочковой перегородке, крайне редко – в правом желудочке и предсердиях. Омертвление может локализоваться под эндокардом (субэндокардиальный инфаркт), эпикардом (субэпикардиальный инфаркт), в толщине миокарда (интрамуральный) или охватывать всю толщину миокарда (трансмуральний инфаркт). В области инфаркта на эндокарде нередко возникают тромботические, а на перикарде – фибринозные наложения, которые связаны с развитием реактивного воспаления вокруг участка некроза. Чаще всего инфаркт миокарда встречается на фоне атеросклероза и гипертонической болезни с присоединением спазма так как тромбоза артерий, являясь острой формой ишемической болезни сердца.

В головном мозге выше Велизиева круга возникает белый инфаркт, который быстро размягчается (ячейка серого размягчения мозга). Если инфаркт получается на фоне значительных расстройств кровообращения, венозного застоя, то ячейка омертвление мозга пропитывается кровью и становится красной (ячейка красного размягчения мозга). В участке ствола мозга, ниже Велизиева круга, также развивается красный инфаркт. Инфаркт локализуется в основном в подкорковых узлах, разрушая ведущие пути мозга, который проявляется параличами. Инфаркт мозга, как и инфаркт миокарда, наиболее частое встречается на фоне атеросклероза и гипертонической болезни и является одним из проявлений цереброваскулярных заболеваний.

В легких в большинства случаев получается геморрагический инфаркт. Причиной его чаще служит тромбоэмболия, реже – тромбоз при васкулите. Участок инфаркта хорошо отделенная, имеет форму конуса, основа которого возвращенная к плевре. На плевре в участке инфаркта появляются наложение фибрина (реактивный плеврит). У острия конусу, обращённого к корню лёгкого, нередко обнаруживается тромб или эмбол в ветви легочной артерии. Помертвелая ткань плотная, зернистая, темно-красного цвета. Геморрагический инфаркт легких в основном возникает на фоне венозного застоя, причем развитие его в значительной мере определяется особенностями ангиоархитектоники легких, наличием анастомозов между системами легочной и бронхиальных артерий. В условиях застойного полнокровия и закрытия просвета ветви легочной артерии в участок омертвления ткани легкого из бронхиальной артерии поступает кровь, которая разрывает капилляры и выливается у просвет альвеол. Вокруг инфаркта нередко разрывается воспаление легочной ткани (периинфарктная пневмония). Массивный геморрагический инфаркт легкого может быть причиной надпечёночной желтухи. Белый инфаркт в легких – исключительная редкость. Возникает он при склерозе и облитерации просвета бронхиальных артерий.

В нырках инфаркт, как правило, белый с геморрагическим венчиком, конусообразный участок некроза охватывает или кирковое вещество, или всю толщину паренхимы. При закрытии основного артериального ствола развивается тотальный или субтотальний инфаркт почки. Своеобразной разновидностью инфарктов являются симметричные некрозы киркового вещества почек, которые приводят к развитию острой почечной недостаточности. Развитие ишемических инфарктов почек связанный в основном с тромбоэмболией, реже – с тромбозом ветвей почечной артерии при ревматизме, бактериальном эндокардите, гипертонической болезни, ишемической болезни сердца. Редко при тромбозе почечных вен возникает венозный инфаркт почек.

В селезенке встречаются белые инфаркты, нередко с реактивным фибринозным воспалением капсулы и дальнейшим образованием спаек с диафрагмой, париетальным листком брюшины, петлями кишки. Ишемические инфаркты селезенки связанные с тромбозом и эмболией. При тромбозе селезеночной вены иногда, очень редко, получаются венозные инфаркты.

В кишке инфаркты геморрагические и всегда натыкаются на септический распад, который приводит к прорыву стенки кишки и развития перитонита. Причиной, наиболее частое, служит заворот, инвагинация кишки, защемление кал, реже – атеросклероз с присоединением тромбоза.