Фенотипы хозл (бронхитический, эмфизематозный, смешанный)

Клинико-лабораторные признаки двух основных фенотипов хозл.

Признаки	Преимущественно эмфизематозный тип («розовый пыхтельщик»)	Преимущественно бронхитический тип («синий отечник»)
Возраст (лет) на момент диагностики ХОЗЛ	Около 60	Около 50
Особенности внешнего вида	Сниженное питание Розовый цвет лица Конечности-холодные	Повышенное питание Диффузный цианоз Конечности-теплые
Преобладающий симптом	Одышка	Кашель
Мокрота	Скудная - чаще слизистая	Обильная - чаще слизисто-гнойная
Бронхиальная инфекция	Нечасто	Часто
Легочное сердце	Редко, лишь в терминальной стадии	Часто
Рентгенография органов грудной клетки	Гиперинфляция, буллезные изменения, «вертикальное» сердце	Усиление легочного рисунка, увеличение размеров сердца
Гематокрит, %	35 - 45	50 - 55
PaO2	65 - 75	45 - 60
PaCO2	35 - 40	50 - 60
Диффузионная способность	Снижена	Норма, небольшое снижение

При смешанном фенотипе сочетаются клинические и лаборатоно- функциональные показатели бронхитического и эмфизематочного фенотипов.

Диагностика

Физикальные признаки

Обычно возникают при тяжелом ХОЗЛ. Наиболее характерны: центральный цианоз, синюшность слизистых, большая бочкообразная грудная клетка, уплощение куполов диафрагмы, участие в дыхании вспомогательной мускулатуры, втягивание нижних межреберий при вдохе, уменьшение сердечной тупости при перкуссии, расширение ксифостернального угла, увеличение частоты дыхания (>20/мин), уменьшение глубины дыхания. Наблюдаются удлиненный выдох, пациенты выдыхают через сомкнутые губы (чтобы замедлить выдох и улучшить опорожнение легких); при аускультации - ослабление дыхательных шумов, свистящие хрипы при спокойном дыхании, потрескивание на вдохе, сердечные тоны лучше всего выслушиваются в области мечевидного отростка.

Рентгенологические признаки

При рентгенологическом исследовании видно легкие большого объема, низкое стояние диафрагмы, узкая тень сердца, увеличенное ретростернальное воздушное пространство, иногда определяются эмфизематозные буллы.

Рентгенография грудной клетки при хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) у пациентов с бронхитическим фенотипом II (А), III (В) и IV (С) степени тяжести по данным спирометрии согласно классификации Международной инициативной группы по проблемам хронических обструктивных заболеваний легких (GOLD). От А к С заметно усиление легочного сосудистого рисунка по сравнению с нормой, ухудшение его четкости, появление извилистости и невозможность проследить ход сосудов от центра к периферии.

Рентгенография грудной клетки при хронической обструктивной болезни легких у пациентов с эмфизематозным фенотипом II (А), III (В) и IV (С) степени тяжести по данным спирометрии согласно классификации Международной инициативной группы по проблемам хронических обструктивных заболеваний легких (GOLD). От А к С заметна прогрессирующая утрата легочных сосудов. Можно видеть постепенное увеличение объема легочной паренхимы и уменьшение ее плотности.

Исследование функции внешнего дыхания (ФВД)

Диагноз ХОЗЛ должен быть подтвержден с помощью спирометрии. Измеряются: форсированная емкость легких (ФЖЕЛ), объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ₁). Для диагностики ХОЗЛ и определения степени тяжести рекомендуется определение ОФВ₁ после приема бронхолитика (400мкг сальбутамола, или другого бронхолитика в адекватной дозе). Рассчитывается соотношение ОФВ₁/ФЖЕЛ. Показатели спирометрии выражаются в % от должного (вычисляются с учетом пола, возраста, роста).

По мере прогрессирования заболевания увеличивается бронхиальная обструкция, возрастает общее бронхиальное сопротивление (Rtot), возникает и возрастает экспираторное вздутие легких, развиваются воздушные ловушки ловушки в легких (возникают в следствии потери эластической отдачи легких и коллапса дыхательных путей), перераспределяется структура общей емкости легких (ОЕЛ): возрастает функциональная остаточная емкость легких (ФОЕЛ), остаточный объем легких (ООЛ), увеличивается соотношение ООЛ/ОЕЛ (становится больше 40%); уменьшаются емкость вдоха (Е_вд) и резервный объем вдоха (РО_вд). Эти параметры нельзя измерить с помощью спирометрии, необходимо проверить более полное и информативное исследование - общую бодиплетизмографию. В сложных диагностических случаях проводится измерение диффузной способности легких.

На поздних стадиях ХОЗЛ значительно возрастает непропорциональность соотношения вентиляция/ перфузия (V/Q), что приводит к нарушению газообмена.

С целью мониторинга прогрессирования ХОЗЛ, оценки эффективности лечебных мероприятий у конкретного больного проводится ежегодная спирометрия. Так, если у здоровых лиц ежегодное снижение ОФВ₁ <30 мл, то у больных ХОЗЛ - 30-60 мл и больше.

Измерение газов артериальной крови проводится у пациентов при ОФВ₁ <40%должных или при наличии клинических проявлений легочной недостаточности, недостаточности правых отделов сердца. На легочную недостаточность указывают РаО₂ <8,0 kPa (60 мм рт.ст.) при/без РаСО₂ >6,7 kPa (50 мм рт.ст.) в артериальной крови.

Оценка легочной гемодинамики важна при развитии легочной недостаточности.

Полисомнография проводится для выявления обструктивного сонного апноэ.

Исследование функции дыхательных мышц позволяет определит степень их слабости. Информативны также тесты с нагрузкой, особенно в случае диспропорциональной недостаточности дыхания.

Компьютерная томография применяется для выявления эмфизематозных булл и распространения бронхоэктазов.

В случае наличия гнойной мокроты проводится ее микробиологическое исследование для выявления причины инфекционных осложнений ХОЗЛ.

У молодых людей, страдающих ХОЗЛ, определяется уровень альфа₁- антитрипсина.

Лечение

Задачи лечения ХОЗЛ Уменьшение симптомов Улучшение переносимости нагрузок Снижениесимптоматики Улучшение статуса здоровья Предупреждение прогрессирования заболевания Предупреждение и лечение обострений Снижение риска Снижение смертности

ХОЗЛ - мультифакторное заболевание, в патогенезе которого ключевое значение имеет воспаление и нарушение функции внешнего дыхания (ФВД). Роль воспаления важна в инициации заболевания, в прогрессировании симптомов и генезе обострения, в ускоренном падении ФВД, фиброзном ремоделировании дыхательных путей и деструкции паренхимы легких, в системных нарушениях с развитием сопутствующей патологии сердечно - сосудистой, эндокринной и нервной систем.

Базисная терапия стабильного ХОЗЛ стабильного ХОЗЛ должна преследовать две цели: краткосрочную (уменьшение выраженности симптомов, улучшение переносимости физической нагрузки, улучшение общего состояния здоровья) и долгосрочную, то есть снижение будущих рисков (предотвращение прогрессирования заболевания, профилактика обострений, госпитализаций, уменьшение смертности).

Для базисного лечения ХОЗЛ применяется широкий спектр препаратов , которые включают b₂-агонисты (короткого и длительного действия), холинолитики (короткого и длительного действия), метилксантины, ингаляционные кортикостероиды, комбинации ИКС/ДДБА, ингибитор фосфодиэстеразы 4-го типа, НПВС, муколитики и антиоксиданты.

В лечении ХОЗЛ преимущество имеет ингаляционный путь введения лекарств - бронхолитиков, ингаляционных кортикостероидов, комбинированных препаратов посредством дозированных аэрозольных ингаляторов (ДАИ), ингаляторов сухого порошка (ИСП), их модификацией. Если пациент не в состоянии правильно применять назначенный препарат в каком-либо конкретном доставочном устройстве, необходимо подобрать ему альтернативный вариант. Ингалятор должен назначаться после того, как пациент пройдет соответствующую тренировку и продемонстрировать правильную технику ингаляции. Техника ингаляции должна проверяться врачом или медсестрой при каждом визите к врачу. Если пациент демонстрирует неправильную технику ингаляции, нужно провести повторный инструктаж. Эффективность ингаляционной терапии в большей степени зависит от техники ингаляции. При неправильном использовании ингаляторов в дыхательные пути попадает намного меньшая доза препарата, чем ожидается.

У истощенных больных, у больных с нарушениями дыхания нужно рассмотреть вопрос о применение небулайзеров, также надо оценить навыки пациента в его применении. Небулайзеры рекомендуются и при назначении высоких доз, наряду с применением спейсеров большого объема, что значительно снижает орофарингеальную депозицию препаратов, приводит к уменьшению побочных эффектов при применении ИКС (кандидоз, дисфония) и системных эффектов при применении b₂-агонистов вследствие уменьшения абсорбции препарата со слизистой ЖКТ. Применение же спейсеров приводит к двух- и четырехкратному увеличению депозиции препарата в легких, по сравнению с ДАИ. Применение небулайзеров также дает возможность одновременной подачи кислорода (при потребности).

Современные рекомендации по выбору медикаментозной базисной терапии ХОЗЛ, составленные на основании новой редакции руководства GOLD и отечественного согласительного документа по диагностике и лечению ХОЗЛ.

Бронхолитики - основные препараты в лечении ХОЗЛ. Они уменьшают тонус гладкой мускулатуры бронхов, расширяют спазмированные бронхи, улучшают опорожнение легких, уменьшают динамическую гиперинфляцию в покое и при нагрузке, улучшают переносимость физических нагрузок. Это функционально проявляется в увеличении ОФВ₁ или других показателей.

Бронхолитики короткого действия (b₂-агонисты, холинолитик, их комбинации) назначаются как по-потребности, так и базисно, на постоянной основе. Доказано, что их применение улучшает функцию легких и уменьшает симптомы.

Длительного действия бронхолитии: b₂- агонисты - сальметерол и формотерол имеют длительность действия 12 часов, назначаются 2 раза в сутки; формотерол начинает действовать быстро, как сальбутамол. Длительность действия индакатерола - 24 час, при таком же быстром начале действия, как сальбутамол, он назначается 1 раз в сутки. Доказано, что сальметерол и формотерол достоверно улучшают ОФВ₁, легочные объемы, уменьшают одышку, улучшают связанное с заболеванием качество жизни и уменьшают частоту обострений. Сальметерол снижает частоту госпитализаций. Индакатерол достоверно улучшает ОФВ₁, уменьшает одышку, улучшает качество жизни больных.

Холинолитики короткого действия обладает несколько менее выраженным, но более длительным (до 8 часов) бронходилятационным эффектом, по сравнению с b₂-агонистами короткого действия.

Длительного действия холинолитик тиотропия бромид действует более 24-х часов, назначается 1 раз в сутки. При его применении снижается частота обострений и связанных с ними госпитализацией, улучшаются симптомы и статус здоровья, повышается эффективность легочной реабилитации.

Ксантины: менее эффективны при большем количестве побочных эффектов, чем ингаляционные бронхолитики. Есть данные, что добавление теофиллина к сальметеролу оказывает дополнительный бронходилятационный эффект, однако, низкие дозы не улучшают постбронхолитическое значение ОФВ₁ (хотя и уменьшают обострения), при применении высоких доз нужен постоянный мониторинг содержания теофилина в сыворотке крови. Если одновременно применяются антибионитики из группы макролидов, или фторхинолонов, или других препаратов, вступающих во взаимодействие с теофиллином, дозу теофиллина следует уменьшить. Доксофиллин - также производное ксантина. Экспериментальные данные показали, что он оказывает бронхолитичейский эффект при менее выраженных внелегочных эффектах, чем теофиллин при назначении даже в высоких дозах (400 мг 3 раза/сут). Доксофиллин действует на гладкие мышцы бронхов и сосудов легких, вызывая дилятацию. В отличие от других ксантинов, он не блокирует аденозиновые рецепторы и не влияет на транспорт ионов кальция, то есть не оказывает стимулирующего действия на ЦНС и не влияет на работу сердца, сосудов и почек.

Во всех группах больных для симптоматической терапии применяются бронхолитики короткого действия по потребности (b₂-агонисты, комбинации b₂-агониста и холинолитика в одном ингаляторе). Однако следует избегать применения высоких доз b₂-агонистов короткого действия по- потребности на фоне применения b₂-агонистов длительного действия из-за побочных эффектов.

Согласно новой редакции руководства GOLD, выбор препарата или комбинации препаратов для базисной терапии ХОЗЛ зависит от нескольких факторов - выраженности симптомов, степени вентиляционных нарушений и частоты обострений, иными словами от того ,к какой клинической группе относится пациент. Препараты первого выбора представлены средствами, эффективность и безопасность которых доказана в рамках крупных мультицентровых исследований, и именно они должны назначаться в первую очередь.

Препаратами первого выбора, то есть такими, что обладает наибольшей на сегодняшний день доказательной базой, у пациентов группы А являются БАКД, или холинолитик короткого действия, в группе В - БАДД, или холинолитик длительного действия, в группах С и D - комбинация БАДД и ИКС, или холинолитик длительного действия.

Препараты второго выбора и альтернативные лекарственные средства обладают меньшей доказательной базой и/или менее благоприятным соотношением эффективности и безопасности, чем препараты первой линии. Они могут также применяться в селективных группах больных, например, рофлумиласт - у пациентов с симптомами хронического бронхита и частыми обострениями при ОФВ₁ ниже 50% должных. Соответственно, их можно применять в тех случаях, когда применение препаратов первой линии невозможно по каким-либо причинам (противопоказания, непереносимость, экономические факторы и т.д.), либо в дополнение к терапии первой линии при ее недостаточной эффективности.

Не следует опасаться назначения тройной и даже многокомпонентной схемы лечения, если терапия первой линии не обеспечивает контроль над симптомами заболевания и обострениями.

Ингибитор фосфодиэстеразы 4 типа - рофлумиласт. Принцип действия: уменьшает воспаление путем ингибиции распада внутриклеточной цАМФ, не обладает прямой бронхолитической активностью, хотя есть данные, что его применение улучшает ОФВ₁ у больных, принимающих сальметерол или тиотропий. Рофлумиласт на 15-20% уменьшает умеренные и тяжелые обострения X03Л, требующие назначения кортикостероидов у больных хроническим бронхитом, тяжелым - очень тяжелым ХОЗЛ и анамнезом обострений (Доказательность А). Рофлумиласт может также применяться для уменьшения обострений у больных хроническим бронхитом, тяжелым - очень тяжелым ХОЗЛ и частыми обострениями, которые неадекватно контролируются приемом длительного действия бронхолитиков (Доказательность В).

Пациентам группы А, при незначительных симптомах, низком риске обострений обоснованной эффективности применения фармакологической терапии не существует на сегодняшний день. Однако, для всех пациентов этой группы бронхолитики короткого действия рекомендуются в качестве первого выбора (основываясь на их влиянии на функцию легких и одышку). Второй выбор - комбинации короткого действия бронхолитиков или назначение длительного действия бронхолитиков. Альтернативные препараты - теофиллин, доксофиллин (он обладает некоторым противовоспалительным, бронхолитическим действием, но относительно теофиллина менее выраженным влиянием на сердечно-сосудистую сисхему); фенспирид (при нетяжелых обострениях и в составе базисной терапии на протяжении 2-5 месяцев после обострения ХОЗЛ).

Пациенты группы В (симптомы более выражены, низкий риск обострений) - преимущество имеют (первый выбор) длительного действия бронхолитики, чем короткого действия, которые применяются на регулярной основе, или по -потребности). При начальной терапии нет преимущества того или иного класса бронхолитиков длительного действия. Выбор бронхолитика основывается только на эффективности препарата (уменьшении симптомов) у каждого отдельного пациента. У больных с выраженной одышкой препараты второго выбора - комбинация бронхолитиков длительного действия из разных групп. Альтернативный выбор - короткого действия бронхолитики и ксантины (последние применяются в случаях, когда ингаляционные бронхолитики недоступны, или их прием нежелателен), фенспирид (при нетяжелых обострениях и в составе базисной терапии на протяжении 2-5 месяцев после обострения ХОЗЛ).

Пациенты группы С (не много симптомов, высокий риск обострений). Первый выбор - фиксированная комбинация ингаляционных кортикостероидов + длительного действия b ₂-агониста или длительного действия холинолитика. Второй выбор - комбинация двух бронхолитиков длительного действия, или ИКС и длительного действия холинолитика. Альтернативный выбор - короткого действия бронхолитики и ксантины (когда ингаляционные бронхолитики недоступны, или их прием нежелателен). Рассмотреть вопрос о назначении ингибитора фосфодиэстеразы 4 (рофлумиласт) у больных с хроническим бронхитом (хронический кашель, отделение мокроты).

Пациенты группы D (много симптомов, высокий риск обострений, ОФВ₁ < 50% должных). Первый выбор - такой, как в группе С (самое важное - уменьшение риска обострений). Второй выбор - комбинация трех классов препаратов - ингаляционные кортикостероиды/длительного действия b₂-агонисты/длительного действия холинолитик. У больных с хроническим бронхитом в дополнение к препаратам первого выбора возможно назначение ингибитора фосфодиэстеразы 4, его эффективность доказана, когда он добавлялся к длительного действия бронхолитикам. Альтернативный выбор - короткого действия бронхолитики и ксантины (когда ингаляционные бронхолитики недоступны, или их прием нежелателен).

При лечении ХОЗЛ не рекомендуется базисная терапия с применением оральных кортикостероидов. Однако некоторым пациентам с прогрессирующим течением такая терапия может быть необходима, их отмена после прекращения обострения приводит к повторяющимся обострениям. В таком случае доза кортикостероида должна быть настолько низкой, насколько это возможно. Если пациент длительно (при наличии показаний) принимает ОКС, необходимо его мониторировать в плане развития остеопороза, проводить соответствующую профилактику. Пациентам старше 65 лет необходимо начинать профилактическое лечение независимо от наличия остеопороза.

Помимо применения лекарственных средств, схема ведения пациентов со стабильным ХОЗЛ должна включать также немедикаментозные методы. Так, во всех группах пациентов высокоэффективным и чрезвычайно важным методом является отказ от курения, для чего в ряде случаев может понадобиться и медикаментозная поддержка. Не менее значимой у пациентов групп В, С и D является легочная реабилитация. Всем пациентам с ХОЗЛ рекомендуется адекватная физическая нагрузка.

Новые рекомендации GOLD (2016 г.)

Груп-па	Рекомендованная терапия	Альтернативная терапия	Другая возможная терапия
А	Бронхолитик короткого действия (АХПКД или БАКД)	Бронхолитик длительного действия (АХПДД или БАДД) или Комбинация короткодействующих бронхолитиков АХПКД + БАКД	Теофиллин
В	Бронхолитик длительного действия (АХПДД или БАДД)	АХПКД и БАДД	БАКД и/или АХП Теофиллин
С	Комбинация ИГКС / БАДД или АХПДД	Комбинация бронхолитиков длительного действия АХПДД + БАДД или АХПДД + ингибитор ФДЭ4 или БАДД+ ингибитор ФДЭ4	БАКД и/или АХП Теофиллин
D	Комбинация ИГКС / БАДД и/или АХПДД	ИГКС / БАДД + АХПДД или ИГКС / БАДД + ингибитор ФДЭ4 или АХПДД + БАДД или АХПДД + ингибитор ФДЭ4	Карбоцистеин N-ацетилцистеин БАКД и/или АХП Теофиллин

Пациентам с хронической вентиляционной недостаточностью рекомендована длительная кислородотерапия (>15 часов в сутки). Она повышает выживаемость пациентов с тяжелой гипоксемией в покое. Доказано, что длительный прием кислородотерапии (более 15 часов в сутки) у больных с хронической дыхательной недостаточностью улучшает выживаемость больных с тяжелой гипоксемией в покое. Длительная кислородотерапия показана больным при наличии:

• Ра0₂ </= 7,3 кРа (55 мм рт.ст.), или Sa0₂ </= 88%, при или без гиперкапнии, подтвержденной дважды на протяжении 3-х недель, или

• Ра0₂ 7,3 кРа (55 мм рт.ст.) - 8,0 кРа (60 мм рт.ст.), или Sa0₂ до 88%, при наличии легочной гипертензии, периферических отеков, что свидетельствует о сердечной недостаточности, или полицитемии (гематокрит > 55%).

Решение о назначении длительной кислородотерапии основано на величине Ра0₂ в состоянии покоя, или Sa0₂, измерения которых повторены дважды на протяжении 3-х недель у больных в стабильном состоянии. Полученные на сегодняшний день данные не поддерживают применение кислорода в амбулаторных условиях при отсутствии этих критериев. Применяться кислородотерапия должна с осторожностью, поскольку у некоторых больных респираторный драйв зависит от степени гипоксии в большей степени, чем от гиперкапнии, и у таких пациентов неконтролированная кислородотерапия может привести к подавлению респираторного драйва, наркозу С0₂ и остановке дыхания (респираторному аресту).

Неинвазивная вентиляция легких (НИВЛ) все чаще применяется у пациентов со стабильным, очень тяжелым ХОЗЛ. Комбинация НИВЛ и длительной кислородотерапии может быть полезна особенно тем больным, у кого есть выраженная гиперкапния в дневное время. Она может улучшить выживаемость, но не улучшает качество жизни. Однако у больных с сочетанной патологией - ХОЗЛ и синдром обструктивного апноэ-гипопноэ сна (СОАГС) отмечена польза от применения положительного давления в дыхательных путях (СРАР) как в плане выживаемости, так и снижении риска госпитализаций. Неинвазивная вспомогательная вентиляция - самый эффективный способ лечения СОАГС. Согласно заключению экспертов Американской академии сна, положительное давление в дыхательных путях - терапия выбора при всех формах СОАГС, и должна быть предложена каждому больному СОАГС. Неинвазивная вентиляция - метод вентиляционной поддержки, который не предполагает применения эндотрахеаньной трубки, обычно проводится через маску, прикрывающую нос и рот. Может также применяться при острой дыхательной недостаточности при обострении ХОЗЛ.

У пациентов с преимущественно верхнедолевой эмфиземой и сниженной переносимостью физической нагрузки хирургическое лечение (операции по уменьшению объема легких и буллэктомия) существенно улучшает эффект медикаментозной терапии. Указанные вмешательства могут быть выполнены как трансторакально, так и эндоскопическим путем.

ВОПРОС

При какой степени тяжести ХОЗЛ применяются бронхорасширяющие препараты короткого действия?

а) легкой;

б) средней;

в) тяжелой;

г) при всех степенях тяжести

ВОПРОС

Какие препараты для длительного применения рекомендованы пациентам с ХОЗЛ с тяжелым течением?

а) антибиотики;

б) антиоксиданты;

в) антилейкотриеновые препараты;

г) комбинация бронхорасширяющих препаратов длительного действия и ИКС

 ХОЗЛ и сопутствующая патология