Пароксизмальные тахикардии.

Пароксизмальная тахикардия - вид аритмии, характеризующийся приступами сердцебиения (пароксизмами) с частотой сердечных сокращений от 140 до 220 и более в минуту, возникающих под влиянием эктопических импульсов, которые приводят к замещению нормального синусового ритма.

Патогенез.

Причины:

1.Поражения миокарда: ишемия/инфаркт миокарда, кардиомиопатии, гипертрофия миокарда, легочное сердце, пороки сердца, миокардит, травма, операция, опухоль.

2.Лекарства: сердечные гликозиды, симпатомиметики, антиаритмические препараты, теофиллин.

3.Метаболические расстройства: гипокалиемия, гипомагниемия, почечная недостаточность интоксикация (алкогольная, никотиновая, кофеиновая).

4.Гипоксия: бронхолегочные заболевания, сердечная недостаточность, анемия.

5.Эндокринные заболевания: сахарный диабет, гипертиреоз.

6.Вегетативные влияния: ваготония, симпатикотония.

7.Другие причины: рефлекторные (травма), синдром бради-тахикардии, синдром WPW.

8.Идиопатические (первичная электрическая болезнь сердца).

Возникновение тахиаритмии связывают с наличием аритмогенного субстрата (повреждение миокарда, аномальные пути, эктопический очаг возбуждения) и провоцирующего фактора (триггера). Также выделяют модулирующие факторы, влияющие на клинику и течение тахиаритмии, например, активность вегетативной нервной системы.

Клиническая картина приступа пароксизмальной тахикардии. Пациенты, страдающие тахиаритмиями, чаще всего предъявляют жалобы на сердцебиение.

Пароксизмы тахикардии имеют внезапное начало и окончание, различную продолжительность и, чаще всего, сохраненный регулярный ритм. Пароксизм тахикардии всегда имеет внезапное отчетливое начало и такое же окончание, при этом его продолжительность может варьировать от нескольких суток до нескольких секунд.

Начало пароксизма пациент ощущает как толчок в области сердца, переходящий в усиленное сердцебиение. Частота сердечных сокращений во время пароксизма достигает 140-220 и более в минуту при сохраненном правильном ритме. Приступ пароксизмальной тахикардии может сопровождаться головокружением, шумом в голове, чувством сжимания сердца. Реже отмечается преходящая очаговая неврологическая симптоматика -афазия, гемипарезы. Течение пароксизма наджелудочковой тахикардии может протекать с явлениями вегетативной дисфункции: потливостью, тошнотой, метеоризмом, легким субфебрилитетом.

Изменения ЭКГ.

Для предсердной формы типично расположение зубца Р (положительного или отрицательного) перед комплексом QRS. При пароксизме, исходящем из предсердно-желудочкового соединения, регистрируется отрицательный зубец Р, расположенный позади комплекса QRS или сливающийся с ним. Для желудочковой формы характерна деформация и расширение комплекса QRS, напоминающего желудочковые экстрасистолы; может регистрироваться обычный, неизмененный зубец Р.

Изменения системной гемодинамики при приступе.

При желудочковой форме пароксизмальной тахикардии с частотой ритма более 180 ударов в минуту может развиться мерцание желудочков.

Длительный пароксизм может приводить к тяжелым осложнениям: острой сердечной недостаточности(кардиогенный шок и отек легких). Снижение величины сердечного выброса во время пароксизма тахикардии вызывает уменьшение коронарного кровоснабжения и ишемию сердечной мышцы (стенокардия или инфаркт миокарда). Течение пароксизмальной тахикардии приводит к прогрессированию хронической сердечной недостаточности.

Медикаментозная терапия во время приступа пароксизмальной тахикардии.

Возникновение приступа пароксизмальной тахикардии требует оказания неотложных мер.

Для купирования пароксизма тахикардии прибегают к проведению вагусных маневров:

1.натуживание;

2.проба Вальсальвы (попытка энергичного выдоха при закрытых носовой щели и ротовой полости);

3.проба Ашнера (равномерное и умеренное надавливание на верхний внутренний угол глазного яблока);

4.проба Чермака-Геринга (надавливание на область одного или обоих каротидных синусов в области сонной артерии);

5.попытка вызвать рвотный рефлекс путем раздражения корня языка;

6.обтирание холодной водой и др.

С помощью вагусных маневров возможно купирование только приступов суправентрикулярных пароксизмов тахикардии, но не во всех случаях. Поэтому основным видом помощи при развившейся пароксизмальной тахикардии является введение препаратов противоаритмического действия.

В качестве оказания неотложной помощи показано внутривенное введение универсальных антиаритмиков, эффективных при любых формах пароксизмов: новокаинамида, пропранолоа (обзидана), аймалина (гилуритмала), хинидина, ритмодана (дизопирамида, ритмилека), этмозина, изоптина, кордарона. При длительных пароксизмах тахикардии, не купирующихся лекарственными средствами, прибегают к проведению электроимпульсной терапии.

Показания к электроимпульсной терапии.

Электроимпульсная терапия заключается в нанесении разряда относительно высокой энергии, генерируемого специальным устройством, в проекции сердца на тело больного.

Фибрилляция и трепетание желудочков являются абсолютным показанием к немедленному проведению электроимпульсной терапии (дефибрилляции), причем в связи с бессознательным состоянием больного (клиническая смерть) в применении наркоза в этих случаях нет необходимости. Желудочковая тахикардия является относительным показанием к ЭИТ. Она применяется при неэффективности медикаментозных средств либо при наличии противопоказаний к их назначению. Наджелудочковая пароксизмальная тахикардия также является относительным показанием к ЭИТ. При данной форме нарушения ритма этот метод терапии применяется только при неэффективности медикаментозных средств, особенно когда нарушение ритма сопровождается тяжелыми нарушениями гемодинамики и продолжается длительное время (несколько дней). 

Профилактика приступов.

Для предупреждения рецидивов тахикардии применяются следующие мероприятия:

1. Устранение причины аритмии: реваскуляризация миокарда, коррекция порока клапанов, лечение гипертиреоза.

2. Медикаментозное антиаритмическое лечение.

3. Немедикаментозные методы лечения (катетерная абляция, оперативное лечение, имплантированные кардиовертеры-дефибрилляторы (ИКД), противотахикардитический ЭКС).

4. Устранение провоцирующих факторов.

5. Психотерапия.

Прогноз. Прогностическими критериями пароксизмальной тахикардии являются ее форма, этиология, длительность приступов, наличие или отсутствие осложнений, состояние сократительной способности миокарда (так как при тяжелых поражениях сердечной мышцы велик риск развития острой сердечно-сосудистой или сердечной недостаточности, фибрилляции желудочков).

Наиболее благоприятна по течению эссенциальная суправентрикулярная форма пароксизмальной тахикардии: большинство пациентов не утрачивают трудоспособности на протяжении многих лет, редко наблюдаются случаи полного спонтанного излечения. Течение суправентрикулярной тахикардии, обусловленной заболеваниями миокарда, во многом определяется темпами развития и эффективностью терапии основного заболевания.