Прогноз.

Несмотря на значительный прогресс в терапии неспецифического язвенного колита и снижение летальности, прогноз по-прежнему остается серьезным. Самый плохой прогноз у детей. Вместе с тем процент полного выздоровления без рецидивов у детей больше, чем у взрослых. Опасным остается юношеский возраст — до 20 лет. В последующие годы жизни количество смертельных исходов уменьшается и вновь повышается у лиц старше 60 лет.

Прогностическое значение имеют протяженность и характер патоморфологических изменений в толстой кишке. Наилучший прогноз относится к больным, у которых поражение ограничивается прямой и сигмовидной кишкой и он становится серьезным при распространении патологического процесса на нисходящую ободочную и тем более на всю толстую кишку.

Главными причинами смерти являются перфорация кишечника и перитонит, затем следуют повторные кровотечения, сепсис, сосудистые тромбозы, рак, нарушения электролитного обмена, эндогенная дистрофия и хирургические осложнения (у оперированных больных).

Многое в улучшении прогноза зависит от своевременного и правильного лечения, а также от проведения предупредительной терапии в период ремиссии заболевания. Большое значение имеет и своевременное (при соответствующих показаниях) хирургическое вмешательство.

Прогнозы для жизни при болезни Крона благоприятные. Тем не менее, смертность для пациентов, у которых заболевание возникло в возрасте моложе 20 лет, достаточно высока, хотя абсолютное число умерших невысоко. Причинами смерти становятся инфекци­онные осложнения, периоперационные осложнения, электролитный дисбаланс и опухолевое поражение ЖКТ.

Вопросы качества жизни для пациентов с болезнью Крона очень актуальны, они во многом определяются стилем жизни, отношением к хирургическим вмешательствам, восприятием собственного тела. Зачастую потеря активности и общее недомогание больше влияют на качество жизни, нежели специфические гастроинтестинальные симптомы. У пациентов с болезнью Крона часто отмечается ограничение способности к труду, по­вседневной деятельности, отдыху, способности вступать в межличностные и половые отношения. Большинству пациентов удается успешно адаптироваться, однако повторяющиеся атаки заболевания создают значительную стрессовую нагрузку, в связи с чем им необходима психологическая поддержка со стороны психолога и близких.

Синдром раздраженной кишки

(Материал подготовил доц. Фоменко П.Г.)

Определение.

Синдром раздраженной кишки (СРК) -- это комплекс функциональных расстройств кишечника, который длится больше 3 месяцев в течение последних 6 месяцев и включает в себя абдоминальную боль или дискомофорт в животе, уменьшающиеся или исчезающие после акта дефекации и сопровождающиеся изменениями частоты или консистенции стула, при котором в процессе тщательного обследования пациента не удается выявить никаких органических причин дисфункции кишечника.

Этиология и патогенез.

Точные причины развития СРК не известны. В патогенезе могут играть роль расстройства моторики, нарушения висцеральной чувствительности, психопатологические отклонения, постинфекционное воспаление и иммунная дисфункция, пищевая аллергия, пищевая непереносимость и другие.

Классификация.

МКБ-10:

K58 -- Синдром раздраженной кишки:

K58.0 -- с диареей

K58.9 -- без диареи

Клиническая классификация СРК (Rome III, 2006).

1. СРК с запорами (твердый или комковатый стул составляет более 25%, а жидкий стул -- менее 25% всех опорожнений кишечника).

2. СРК с диареей (кашицеобразный или жидкий стул составляет более 25%, а твердый стул -- менее 25% всех опорожнений кишечника).

3. Смешанный вариант СРК (соответственно и твердый, комковатый стул, и жидкий стул составляют более 25% всех опорожнений кишечника).

4. Неклассифицируемый вариант СРК (недостаточно данных, чтобы отнести клиническую картину заболевания к одному из 3 основных вариантов).

Диагностика.

Клинические проявления включают абдоминальную боль или дискомфорт, вздутие живота, нарушения функции толстой кишки (изменения частоты и консистенции стула, дискомфорт или затруднение акта дефекации, ощущения неполного опорожнения кишечника), выделения слизи с калом. Проявления со стороны кишечника могут сопровождаться симптомами со стороны верхних отделов желудочно-кишечного тракта (тошнота, изжога, ощущение «комка» в горле, загрудинная боль и тому подобное), а также негастроэнтерологическими симптомами (нарушения мочеиспускания, гинекологические проблемы) и психиатрическими расстройствами (тревога, фобии, соматизация, невроз и другие).

Первичный диагноз СРК устанавливается анамнестически на основании Римских критериев ІІІ, при отсутствии симптомов органической патологии или биохимических отклонений, которые настораживают врача и требуют дополнительных обследований.

Римские критерии ІІІ: в течение 3 и более месяцев в течение последних 6 месяцев имеется рецидивирующая абдоминальная боль или дискомфорт в сочетании по меньшей мере с двумя из трех нижеозначенных симптомов:

• улучшение после дефекации;

• начало связано с изменением частоты стула;

• начало связано с изменениями консистенции стула.

Другие признаки, которые возникают суммарно в течение 6 часов в сутки, подтверждают диагноз СРК. Они включают изменения частоты и консистенции кала, нарушения процесса дефекации, выделения слизи с калом, метеоризм, урчания в животе, и тому подобное.

Лабораторные и инстументальные методы используются с целью дифференциальной диагностики, поскольку специфических изменений при СРК не выявляют. Наиболее важные: ректороманоскопия (позволяет осмотреть 26–28 см кишки, характерны спазм, болезненность и нормальная слизистая оболочка), колоноскопия (очень болезненная, однако патологических изменений нет), ирригоскопия (болезненная, гаустрация неравномерная, эвакуация ускоренная или замедленная).

Известно, что диагноз СРК является диагнозом исключения, поэтому при его постановке обязательно исключение так называемых симптомов тревоги (см. ниже). Однако необходимо учитывать, что симптомы тревоги порой могут сочетаться с СРК, как, например, при наличии крови в кале при геморрое.

Симптомы тревоги при СРК.

Жалобы и анамнез:

• немотивированная потеря массы тела;

• ночная симптоматика;

• постоянные интенсивные боли в животе как единственный ведущий симптом поражения ЖКТ;

• начало в пожилом возрасте;

• рак толстой кишки у родственников.

Физикальное обследование:

• лихорадка;

• изменения в статусе (гепатомегалия, спленомегалия).

Лабораторные показатели:

• кровь в кале;

• лейкоцитоз;

• анемия;

• увеличение СОЭ;

• изменения в биохимии крови.

Лечение.

Средняя длительность лечения — 4–8 недель.

Терапия первой линии:

Общие мероприятия:

• Объяснить больному причины возникновения кишечных расстройств.

• При диарее — ограничение грубых пищевых волокон, исключение сорбита, фруктозы, алкоголя, продуктов, усиливающих газообразование (молоко, капуста, бобовые).

• При запорах — диета с высоким содержанием клетчатки, отрубей.

Медикаментозное лечение при преобладании диареи:

• Лоперамид — доза подбирается индивидуально.

• Смекта — 1 пакетик 2–3 раза в сут.

• Симетикон — по 2–3 капсулы 3–4 раза в сут.

• Алосетрон — по 0,5–1,0 мг 2 раза в сут. (при тяжелом течении СРК у женщин).

Медикаментозное лечение при преобладании запоров:

• Мебеверин — по 200 мг 2 раза в сут.

• Мукофальк — по 5 г 2–4 г в сут.

• Лактулоза — по 15–45 мл в сут.

Лечение при преобладании абдоминальной боли:

• Гиосцина бутилбромид — по 10–20 мг 3–4 раза в сут.

• Мебеверин —  по 200 мг 2 раза в сут.

• Пинаверия бромид — 50 мг 2–4 раза в сут.

Терапия второй линии:

• Трициклические антидепрессанты (низкие дозы) или ингибиторы обратного захвата серотонина.

• Разные виды психотерапии.

 

Первичная и вторичная профилактика.

Профилактика СРК прежде всего должна включать меры по нормализации образа жизни и соблюдению режима питания, отказ от неоправданного применения препаратов. Пациенты с СРК должны сами установить жесткий распорядок дня, включая прием пищи, выполнение физических упражнений, работу, общественную деятельность, работу по дому и время дефекаций.