(Маастрихтский консенсус 3-2005)

Терапия первой линии         Ингибитор протонной помпы (ИПП) в стандартной дозе (омепразол 20 мг, ланзопразол 30 мг, пантопразол 40 мг, рабепразол 20 мг, эзомепразол 20 мг) 2 раза в день.         Кларитромицин - 500 мг 2 раза в день.         Амоксициллин - 1000 мг 2 раза в день или метронидазол - 500 мг 2 раза в день. Минимальная продолжительность лечения 7 дней

Терапия второй линии (резервная) ИПП в стандартной дозе 2 раза в день. Тетрациклин 500 мг. 4 раза в день. Коллоидный субцитрат висмута 120 мг 4 раза в день. Метронидазол 500 мг 3 раза в день.

* После проведения эрадикации обычно назначается «долечивания» антисекреторным препаратом (ингибитором протонной помпы или Н2 -гистаминового-адренорецептора) в стандартной дозе в течение 2-х недель (при язвах 12-перстной кишки) или 3-6 недель (при язвах желудка).

Правила проведения антихеликобактерной терапии

1. При отсутствии эрадикации Нр схему лечения, которая применялась, повторять нельзя.

2. Отсутствие эрадикации чаще всего является следствием резистентности Нр к компоненту (компонентов) схемы лечения (нитроимидазола, макролидам) или вследствие плохого комплайенс.

3. Если резервная схема эрадикации неэффективна, следует проводить определение чувствительности Нр к антибактериальным препаратам.

4. Определение Нр в течение 6-12 мес. после проведения антихеликобактерной терапии следует расценивать как рецидив инфекции, через 1 год после лечения и подтверждение эрадикации - как реинфекции, которые требуют более эффективных схем лечения.

5. Через 4 недели после проведенного лечения необходимо провести контроль эрадикации Н.рylori с помощью 13С-уреазного дыхательного теста или методом определения фекального антигена. При успешной эрадикации и отсутствии клиники контрольную эндоскопию при локализации язвы в 12-перстной кишке проводить не следует, поскольку после эрадикации Н.рylori дуоденальная язва заживает, а возможность ятрогенной реинфекции сохраняется.

6. При локализации язвы в желудке для подтверждения заживления обязательно проводится ЭГДС, при необходимости - с повторной биопсией.

Основой медикаментозного лечения Нр-негативных пептических язв является антисекреторная терапия с помощью ингибиторов протонной помпы (рабепразол 20 мг, омепразол 20 мг, эзомепразол 40 мг, ланзопразол 30 мг, пантопразол 40 мг). Препарат назначается в указанной стандартной дозе 1 раз в день за 40-60 минут до завтрака курсом 4-12 недель. Целесообразным является добавление прокинетиков (домперидон 10 мг 3-4 раза в день за 15-30 минут до еды), антацидов, сукральфат, препараты висмута.

Показания к хирургическому лечению.

Хирургическому лечению подлежат только осложненные пептические язвы: перфорация; кровотечение, плохо контролирующиеся методами современного эндоскопического гемостаза и парентеральным применением ингибиторов протонной помпы; стеноз; пенетрация; подозрение на малигнизирущуюся язву.

Прогноз.

При неосложненной язвенной болезни прогноз благоприятный. После успешной эрадикации Нр частота рецидивов не превышает 6%. Прогноз ухудшается при неудачной повторной эрадикации Нр, наличия осложнений, особенно - подозрении на малигнизацию.

Дискинезии желчного пузыря и желчевыводящих путей

Определение. Дискинезии желчного пузыря и желчевыводящих путей - это несогласованное, несвоевременное, недостаточное или чрезмерное сокращение желчного пузыря и сфинктеров Одди, Люткенса-Мартынова, Мирицци, которое сопровождается болью по типу желчной колики и часто ассоциируется с нарушением опорожнения желчного пузыря.

Этиопатогенетические аспекты. Сфинктер Одди расположен в стратегическом месте - соединении билиарного, панкреатического протоков и двенадцатиперстной кишки (ДПК), поэтому дисфункция сфинктера Одди отражает как патологию билиарной системы, так и поджелудочной железы. Дисфункция сфинктера Одди может быть первичным, но чаще вторичным заболеванием, сопровождать язвенную болезнь, холециститы, желчнокаменную болезнь, постхолецистэктомический синдром и др. Дискинезии желчного пузыря и желчевыводящих путей также могут быть первичными и вторичными. Первичная дискинезия наблюдается при отсутствии органических изменений со стороны желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков. Длительная первичная дискинезия желчевыводящих путей может обусловить застой желчи в желчном пузыре, что нарушает ее коллоидную стабильность и способствует возникновению воспалительного процесса и камнеобразования в билиарной системе. С другой стороны, при каменных и бескаменных холециститах, аномалиях развития желчевыводящих путей (перегибы, перетяжки желчного пузыря, стенозы, атрезии общего желчного протока и др.) наблюдаются дискинезии желчного пузыря и желчевыводящих путей вторичного генеза.

Образование желчи в печени - процесс непрерывный, а поступление ее в ДПК происходит главным образом во время пищеварения. Координация наполнения и опорожнения желчевыделительного аппарата осуществляется благодаря сопряженным реципрокным отношениям между желчным пузырем и концевым отделом общего желчного протока. Желчный пузырь в период пищеварения совершает энергичные ритмические и тонические сокращения. Желчеотделение обеспечивается активным сокращением стенок желчного пузыря и одновременным расслаблением сфинктера Одди, за которым следует его закрытие и прекращение желчевыделения. Двигательная функция желчного пузыря и желчевыводящих путей в значительной степени зависит от влияния симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы. Внепеченочные желчные пути иннервируются волокнами этих нервов. В конечном эффекторном сплетении симпатические и парасимпатические элементы слиты друг с другом. Нервные окончания, идущие к желчному пузырю, отходят от чревного сплетения и блуждающего нерва. Нервные волокна стенки желчного протока оканчиваются рецепторами не только в его слизистой оболочке, но и в стенке панкреатического протока. Тесная связь между нервными структурами обоих протоков имеет значение в регуляции поступления желчи и сока поджелудочной железы в ДПК.

Чувствительная иннервация желчного пузыря обеспечивается главным образом нейронами, находящимися в узловатых ганглиях блуждающего нерва и грудных спинальных узлах. Их периферические волокна достигают стенок органа в составе блуждающего, чревного и частично диафрагмального нервов. Источником симпатической эфферентной иннервации желчного пузыря (его мускулатуры и сосудов) служат мотонейроны узлов чревного сплетения, звездчатых узлов и интрамуральных ганглиев. Двигательные волокна направляются к этому органу в составе печеночных сплетений и блуждающих нервов.

Важную роль в регуляции функций желчевыводящей системы играют гуморальные факторы, интестинальные пептидные гормоны. Раздражение а-рецепторов стимулирует моторно-эвакуаторную функцию внепеченочных желчных протоков, усиливает их спазм, раздражение ß-рецепторов вызывает дилятацию желчных путей.

Моторно-эвакуаторная функция желчного пузыря регулируется различными нейропептидами: холецистокинин-панкреозимин вызывает сокращение желчного пузыря и выход желчи в ДПК; в больших дозах тормозит моторику желчного пузыря. Гастрин также оказывает стимулирующее действие, но менее выраженное, чем холецистокинин. Оба гормона высвобождаются во время еды. Стимулирующий эффект характерен также для секретина и глюкагона; нейротензин, вазоинтестинальный полипептид, энкефалины и ангиотензин тормозят сократительную функцию желчного пузыря.

В результате тесного взаимодействия всех этих факторов во время приема пищи мышечный слой желчного пузыря сокращается 1-2 раза, повышая в нем давление до 200-300 мм водяного столба. Поэтому расслабляется сфинктер Люткенса-Мартынова, а желчь поступает в пузырный проток. Далее желчь попадает в общий желчный проток, а затем через сфинктер Одди -- в ДПК. При возникновении заболеваний этот механизм нарушается.

Причины возникновения дискинезий желчных путей и желчного пузыря. Одними из ведущих этиологических факторов развития первичной дискинезии желчных путей, которая наблюдается в 12,5% всех заболеваний билиарной системы, являются нарушения центральной и вегетативной нервной регуляции. Дискинезия желчного пузыря и желчевыводящих путей является следствием и одним из клинических проявлений общего невроза (по современным представлениям, соматоформных расстройств, которые проявляются тревогой, депрессией, раздражительностью, нарушением сна). Дистония вегетативной нервной системы, усиление или ослабление вагусных и симпатических импульсов, гипоталамические нарушения могут нарушать согласованность сокращения мускулатуры желчного пузыря и расслабления тонуса сфинктеров Люткенса, Мирицци, Одди, вызывать задержку желчеотделения.

Большое значение в развитии первичных дискинезии желчного пузыря и желчевыводящих путей играют эндокринные заболевания, сопровождающиеся недостаточной выработкой тиреоидина, глюкокортикоидов, половых гормонов и окситоцина. Часто эндокринные расстройства сочетаются с генетическим дефектом (слабостью мышц желчного пузыря), что связано с дефицитом выработки холецистокинина или нарушением пороговой чувствительности рецепторного аппарата мышц билиарной системы к холецистокинин-панкреозимину.

Определенное значение в развитии дискинезий желчного пузыря и желчевыводящих путей у женщин играет применение гормональных контрацептивов. Большое значение в развитии вторичных дискинезий билиарной системы играют висцеро-висцеральные рефлексы при язвенной болезни, панкреатите, остеохондрозе, заболеваниях малого таза, аппендиците.

Гипер- и гипокинетические формы дискинезий желчного пузыря нередко сочетаются с различными нарушениями тонуса сфинктерного аппарата желчевыводящих путей. Дискинезия желчных протоков обычно возникает в результате нарушения нейрогуморальной регуляции механизмов расслабления и сокращения их мышц. При этом в одних случаях преобладают атония общего желчного протока и спазм сфинктера Одди вследствие повышения тонуса симпатической части вегетативной нервной системы, в других - гипертония и гиперкинезия общего желчного протока при расслаблении этого сфинктера, что связано с возбуждением блуждающего нерва.

Возникновению дискинезий желчевыводящих путей способствуют, как уже указывалось, эндокринные заболевания щитовидной железы (гипотиреоз и тиреотоксикоз), ожирение, воспалительные процессы в органах малого таза (воспаление, одиночная киста и поликистоз яичников).

Нередко отмечается отчетливая связь с менструальным циклом, особенно в период первого появления менструации или в климактерический период, а также за 1-4 дня до менструации.

Большую роль в развитии первичной дискинезий желчного пузыря и желчевыводящих путей играет характер, режим, несбалансированность питания: употребление жареной, жирной, острой пищи, алкоголя, недостаток в питании пищевых волокон, большие промежутки между приемами пищи.

Установлено также, что вегетососудистая дистония очень часто сопровождается заболеваниями билиарной системы, в частности у 85% больных возникает первичная дискинезия желчного пузыря и желчевыводящих путей, исходом которой является хронический холецистит. У этой категории больных нередко отмечается половая слабость, что также может сопровождаться дискинезией билиарной системы, а иногда и хроническим холециститом.

Нарушение функциональной деятельности желчного пузыря и желчевыводящих путей может быть проявлением аллергической реакции организма, в том числе пищевой аллергии. Одной из причин функциональных нарушений этих органов являются интоксикация или воспалительные заболевания желудочно-кишечного тракта бактериальной или вирусной природы, воздействующие на нервно-мышечный аппарат желчного пузыря и желчных протоков, вызывая повышенное раздражение интрамуральных парасимпатических нервных узлов, симпатических ганглиев и моторных нервных окончаний сфинктеров Одди, Люткенса.

Особое место среди причин дискинезий желчного пузыря и желчевыводящих путей занимает острый вирусный гепатит В.

Вторичная билиарная дискинезия чаще обусловлена органическими заболеваниями желчных путей, ДПК, поджелудочной железы. Однако некоторые органические заболевания протекают так малосимптомно, что вначале не распознаются или особенно трудно бывает отличить первичную дискинезию желчевыводящих путей от некоторых их аномалий (сифонопатия, перегиб желчного пузыря, врожденные аномалии развития - перегородки в нем и др.), а также от воспалительных процессов в них.

Классификация.

В зависимости от причин, приведших к заболеванию, различают первичную и вторичную дискинезию желчного пузыря и желчевыводящих путей. В зависимости от моторно-эвакуаторных особенностей желчного пузыря различают гипер- и гипотонический, гипер- и гипокинетический варианты егодискинезии или их сочетание.

Клиническая картина заболевания напрямую зависит от типа нарушения двигательной активности желчного пузыря и его протоков.

Гипертоническая дискинезия желчного пузыря наиболее часто клинически проявляется острой, коликообразной, резко возникающей болью вправом подреберье, чаще после воздействия провоцирующих факторов: стресса, погрешностей в питании (например, жирной пищи) или физической нагрузки. Приступ длиться около 20-30 минут. Боль нередко отдает в правое плечо и руку, а иногда иррадиирует в область сердца, имитируя приступ стенокардии. Во время болевых приступов может появляться тошнота и/или рвота. Также во время приступа может наблюдаться жидкий стул, либо вскоре после еды в периоде обострения. Вследствие неравномерного поступления желчи в просвет тонкого кишечника (слишком большом или малом количестве) между приемами пищиснижается аппетит.  При длительном течении заболевания из-за нарушения процесса переваривания и недостаточного всасывания белков, жиров, углеводов, витаминов и минеральных веществ может отмечаться снижение массы тела. Выражены симптомы нарушения в работе вегетативной нервной системы. Вне приступа -- раздражительность, быстрая утомляемость, повышение артериального давления, ноющие боли в области сердца и другие. Во время приступа -- учащенное сердцебиение, потливость, головная боль, выраженная общая слабость, повышенное артериальное давление.

При осмотре больных кожа не изменена; подкожный жировой слой выражен нормально, нередко даже увеличен. Пальпаторно иногда отмечается болезненность (положительный симптом Захарьина) в области проекции желчного пузыря - в зоне Шоффара (в месте пересечения нижнего края печени с наружным краем правой прямой мышцы брюшной стенки). Иногда могут быть положительными симптомы Василенко, Кера, Мерфи, Мюсси-Георгиевского справа, правый френикус-симптом. Зоны кожной гиперестезии Захарьина-Геда в большинстве случаев отсутствуют. В период ремиссии при пальпации живота отмечается незначительная болезненность в области проекции желчного пузыря и подложечной области. Болевые точки, характерные для хронического холецистита, выражены нерезко или отсутствуют. Возможны функциональные изменения других органов пищеварения (пилороспазм, гипокинезия желудка, дуоденостаз, гипо- и гиперкинезия толстой кишки), сердечно-сосудистой и эндокринной систем. В межприступный период иногда сохраняется чувство тяжести в правом подреберье.

Гипотоническая дискинезия желчного пузырянаиболее часто проявляется постоянной, тупой, ноющей, распирающей, длительной болью в правом подреберье, без четкой локализации, разлитого характера, усиливающейся после стресса или погрешностей в питании (наиболее часто). Часто беспокоит отрыжка (в основном после еды, но иногда -- между приемами пищи),тошнота и/или рвота, возникающая после погрешностей в питании (употребление жирной пищи, быстрой еды, переедании и т. т.),горечь во рту по утрам или после физической нагрузки, снижение аппетита, вследствие недостаточного поступления желчи в просвет тонкого кишечника, вздутие живота в момент максимальной работы ЖКТ, сопровождающееся болями, которые уменьшаются после отхождения газов, редко жидкий стул, как правило, после приема пищи, однако более характерно появление запора, с формированием плотных, сухих, тяжело отходящих каловых масс. В результате нарушения процесса расщепления жиров отмечается повышение массы тела (вплоть до ожирения), однако иногда оно имеет место ещё до начала заболевания. Присутствуют симптомы нарушений в работе вегетативной нервной системы: понижение артериального давления, уменьшение частоты сердечных сокращений, плохой сон, повышенное слюноотделение.

При осмотре определяется фестончатый язык (отпечатки зубов), что свидетельствует о застое желчи в желчном пузыре. При пальпации, как обычно, имеет место чувствительность/болезненность в зоне Шоффара (положительный симптом Захарьина), иногда удается пропальпировать увеличенный желчный пузырь. Непременно бывает положительный симптом Мюсси-Георгиевского и френикус - справа. При пальпации определяются спазмированные, умеренно болезненные отрезки толстой кишки, и тугое заполнение каловыми массами сигмовидной кишки.

Смешанная (гипотонически-гиперкинетическая) дискинезия желчного пузыря.Для неё характерны признаки обоих видовдискинезии в различной степени выраженности. Часто можно обнаружить появление белого или с желтоватым оттенком налета на языке. Могут беспокоить жжение языка и притупление вкусовых ощущений. Периодически отмечается желтушность кожных покровов и видимых слизистых оболочек (склер), при этом, как правило, моча окрашивается в темный цвет, а кал становится бесцветным.

иагностические задачи -- определить вид дискинезии желчевыводящих путей и выявить сопутствующие заболевания, которые могут поддерживать их дисфункцию.

Лабораторные исследования.

Общий анализ крови при первичной дискинезии чаще не изменен. Тогда как при наличии воспалительного процесса повышается СОЭ, увеличивается количество лейкоцитов,может повышаться содержание эозинофилов (что может свидетельствовать о заражении паразитами).

Общий анализ мочи также может не иметь отклонений, но изредка отмечается потемнение мочи.

 Биохимический анализ крови при первичной дискинезии тоже чаще не изменен. При вторичных формах заболевания могут повышаться АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТП, билирубин (при застое желчи), амилаза (при панкреатите), С-реактивный белок (при воспалительном процессе), холестерин общих липидов, триглицериды и фосфолипиды (при нарушении обмена жиров).

Исследование кала на глистные инвазии является обязательным методом для пациентов с патологией желчевыводящей системы.

Инструментальная диагностика.

Ультразвуковое исследование (УЗИ)позволяет определить форму и наличие врожденных аномалий развития желчного пузыря, а также степень его опорожнения. Увеличение желчного пузыря в размерах свидетельствует о застое желчи (о гипотонической дискинезии). Уменьшение желчного пузыря в размерах является признаком чрезмерного его сокращения (гипертоническая форма) либо врожденного недоразвития (гипоплазия). Утолщение его стенок является признаком острого холецистита или обострения хронического. При наличии подвижных очаговых образований внутри желчного пузыря думают о конкрементах, неподвижных очаговых образований -- о камне, обтурировавшем желчный проток либо сфинктер Люткенса-Мартынова. Наличие очаговых образований, спаянных со стенкой желчного пузыря, свидетельствует о застоей желчи (холестазе) или опухоли. Расширение (дилатация) общего желчного протока встречается при дискинезиях желчевыводящих путей или обтурации желчного протока или сфинктера Одди. Наличие осадка на дне желчного пузыря указывает на гипомоторную дискинезию. Проведение диагностических проб - УЗИ со стимуляцией Сорбитолом, магнием сульфатом, яичными желтками - для оценки сократительной способности желчного пузыря. Повышенная сократимость свидетельствует о гипермоторной дискинезии, пониженная -- гипомоторной форме заболевания.

Ведущими методиками в диагностике заболеваний желчного пузыря, а также желчевыводящих путей являютсярентгенологические исследования (различные методики холецистографии - инфузионная, чрескожная чрезпеченочная, ретроградная эндоскопическая). Данные исследования позволяют оценить форму и размеры желчного пузыря и протоков, наличие очаговых образований и органической патологии, скорость и время выведения контрастного препарата, т. е., тип дисфункции.

Кроме методов визуализации, в диагностике дискинезии желчного пузыря и определении ее типа большую роль играетмногофазовое дуоденальное зондирование. При этом исследовании оценивают 5 основных фаз моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря: первая фаза (порция «А») -- содержимое ДПК с момента введения зонда до введения стимуляторов секреции, вторая фаза -- содержимое ДПК с момента введения стимулятора (желчегонного) до появления следующей порции желчи (фаза закрытого сфинктера Одди), третья фаза -- содержимое пузырного протока, четвертая фаза (порция «В») -- содержимого желчного пузыря и пятая фаза (порция «С») -- содержимое правого и левого печеночных протоков. Во время исследования оценивают продолжительность каждой фазы и общее состояние пациентов. Так, при гипертонической форме дискинезии выделение порции «В» ускоренно и может сопровождается болевыми ощущениями, удлиняется вторая фаза (фаза закрытого сфинктера Одди). Порция «А» выделяется прерывисто и замедленно, иногда сопровождается коликообразной болью в правом подреберье. При гипотонической форме желчь в порции «В» выделяется медленно, большими порциями с длительными интервалами между ними. Нередко требуется повторная стимуляция.

Помимо исследования сократительной способности желчного пузыря, дуоденальное зондирование позволяет получить биологический материал (порции «А», «В» и «С») для биохимических и бактериологических исследований. Увеличение содержания билирубина и холестерина свидетельствует о застое желчи, повышение холестерина и желчных кислот, а также обнаружение кристаллов билирубината кальция  указывает о склонности к камнеобразованию, повышение общего и С-реактивного белка говорит о наличии воспалительного процесса в желчном пузыре и его протоках.

Диагностические критерии функциональных заболеваний билиарного тракта:

1.Рецидивирующие эпизоды в течение 3 мес. умеренной или выраженной постоянной боли в эпигастрии или правом подреберье длительностью 20-30 мин. (боль определяется умеренной, если она прекращается в покое, и выраженной, если купируется приемом медикаментозных средств).

2.Боль может ассоциироваться с одним или несколькими симптомами:

тошнота или рвота;

иррадиация боли в спину или под правую лопатку;

возникновение боли после еды;

боль заставляет пациента просыпаться среди ночи.

3.Доказанность дисфункции желчного пузыря и сфинктера Одди.

4.Отсутствие структурных изменений в желчном пузыре и желчевыводящих протоках, объясняющих вышеуказанные симптомы.

Лечение направлено на борьбу с инфекцией и паразитами, воспалением в желчном пузыре, а также на улучшение оттока желчи, работы нервной системы и ЖКТ.

Соблюдение диеты -- основа успеха в лечении всех видов дискинезий, она назначается на длительное время (от 3-4 месяцев до года). Во время обострения заболевания исключаются: жирные сорта мяса (гусь, утка) и рыбы (сардина, осетр, палтус), копченные, жаренные, жирные, соленые, кислые и острые блюда, алкоголь, наваристые бульоны, приправы, лук, чеснок, редис, щавель, кондитерские изделия с кремом, сдоба, шоколад, газированные напитки, какао, черный кофе, продукты, усиливающие газообразование: горох, фасоль, ржаной хлеб, сливки, цельное молоко, консервированные продукты и маринады. Питаться рекомендуется дробно (5-6 раз в день) и малыми порциями. Продукты варят, пекут или готовят на пару: тефтели, паровые котлеты и так далее. В первые дни обострения рекомендуется употреблять продукты в жидком протертом или пропущенном через мясорубку виде. По мере исчезновения острых симптомов этого не требуется.

При гипотонической форме дискинезии рекомендуются для употребления вчерашний хлеб из ржаной или пшеничной муки второго сорта, молочнокислые продукты не более 6% жирности: сметана, творог, кефир, нежирные сорта мяса (говядина) и рыбы (хек, минтай, судак), домашняя птица (курица), овощи в любом виде, не более одного желтка в сутки, варенные нежирные сорта колбас и сосисок, растительные жиры и сливочное масло, мед, сахар, карамель, мармелад, пастила, фруктовые и овощные соки, а также фрукты и ягоды некислых сортов (яблоки, абрикосы и другие), чай, кофе с молоком, любые крупы и макаронные изделия, супы на овощном бульоне.

При гипертонической форме можно употреблять те же продукты, что и при гипотонической, однако исключаются: колбасы и сосиски (даже вареные), сахар, карамель, свинина, телятина, яичный желток, свежие ягоды, овощи и фрукты.

Терапевтические мероприятия заключаются в: лечении основного или первичного заболевания (гастрита, дуоденита, язвенной болезни желудка или ДПК, калькулезного или некалькулезного холецистита, ЖКБ, инфекцией желудочно-кишечного тракта, глистной инвазии); восстановлении психологического состояния пациента; налаживании эвакуаторной функции желчного пузыря.

При гипертонической дискинезии назначают:

холекинетики -- препараты, повышающие тонус желчного пузыря, но понижающие тонус желчевыводящих путей -- оксафенамид, гепабене;

спазмолитики -- препараты, расслабляющие тонус сфинктеров, -- гимекромон, папаверин, дротаверин, Но-шпа;

при резко выраженном болевом синдроме -- наркотические обезболивающие -- промедол;

для коррекции работы вегетативной нервной системы назначаются седативные средства -- бромиды (натрия бромид и калия бромид), настойка пустырника или валерианы.

При гипотонической дискинезии назначают:

холеретики -- усиливают выработку и отделение желчи (в основном используются «истинные» холеретики -- препараты, содержащие желчь и желчные кислоты) -- холензим, аллохол, холивер, экстракт элеутерококка;

для коррекции работы вегетативной нервной системы назначаются тонизирующие препараты -- экстракт элеутерококка, настойка женьшеня;

беззондовые тюбажи (применяются только вне периода обострения) с ксилитом, сорбитом, магния сульфатом (горькой солью), минеральной воды без газа.

К основному лечению добавляются физиопроцедуры: при гипотонической дискинезии -- электрофорез с пилокарпином, амплипульс-терапия, а при гипертонической -- электрофорез с платифиллином или папаверином, парафиновые аппликации, лазерная терапия.

Санаторно-курортное лечение может быть рекомендовано только вне периода обострений. Рекомендуется пребывание в санатории с уклоном для лечения заболеваний пищеварительной системы, где применяются минеральные воды. При гипертоническом варианте лучше употреблять воды слабой минерализации (Славяновская, Нарзан, Ессентуки 2 или 4), при гипотоническом -- воды  высокой минерализации (Арзани, Ессентуки 17).