Хронические гепатиты

- полиэтиологическое диффузное заболевание печени, характеризующееся различной степенью выраженности гепатоцеллюлярного некроза и воспаления, при котором в течение 6 месяцев не наступает улучшения и эволюции в цирроз печени.

Клиническая классификация.

По этиологии и патогенезу

1. Хронический вирусный гепатит B.

2. Хронический вирусный гепатит D (D).

3. Хронический вирусный гепатит С.

4. Неопределенный хронический вирусный гепатит

5. Аутоиммунный гепатит: типы 1, 2, 3.

6. Лекарственно-индуцированный хронический гепатит.

7. Криптогенный хронический гепатит (неизвестной этиологии).

По клинико-биохимическим и гистологическим критериям

1. Степень активности определяется тяжестью воспалительно-некротического процесса:

a) минимальная;

b) слабая;

c) умеренная;

d) выраженная.

Индекс гистологической активности (ИГА) по Knodell в баллах

1)    перипортальные некрозы гепатоцитов, включая мостовидные -- 0-10 баллов;

2)    внутридольковые фокальные некрозы и дистрофия гепатоцитов -- 0-4 балла;

3)    воспалительный инфильтрат в портальных трактах -- 0-4 балла;

4)    фиброз -- 0-4 балла;

По стадии:

0 - фиброз отсутствует

1 - слабо выраженный перипортальный фиброз

2 - умеренный фиброз с порто-портальными септами

3 - выраженный фиброз с порто-центральными септами

4 - цирроз печени

Клинические синдромы:

• Астеновегетативный синдром (Жалобы на повышенную утомляемость и слабость, более выраженную при ходьбе, особенно после тяжелых физических нагрузок; пациенты становятся раздражительными, эмоционально лабильными, нередко агрессивными по отношению к близким. В части случаев наблюдаются головная боль, нарушение сна, вялость, повышенная потливость, субфебрильная температура)

• Болевой синдром (Боль в правом подреберье носит постоянный, ноющий, разлитой характер, без иррадиации, усиливается после физической нагрузки или погрешностей в питании. У части больных ХГ боли отсутствуют или их беспокоит тяжесть в эпигастральной области без связи с приемом пищи)

• Диспептический синдром (Возникает как в связи с функциональной неполноценностью печени, так и в связи с весьма частым поражением желчевыводящих путей, гастродуоденальной зоны и поджелудочной железы. Отмечается чувство тяжести в правом подреберье и эпигастральной области, вздутие и боли в животе, тошнота, отрыжка и непереносимость жирных блюд. Вместе с тем ухудшение аппетита наблюдается лишь у небольшого числа больных)

• Желтуха (Выраженность желтухи варьируется от легкой до интенсивной и может носить застойный характер, при котором цвет кожи со временем приобретает зеленовато-желтый оттенок)

• Холестатический синдром (Проявляется желтухой с зеленоватым оттенком, кожным зудом, нарушениями стула (частый, обильный, жирный)

• Воспалительно-мезенхимальный синдром (Может проявляться артритом, лихорадкой (при выраженном цитолизе), лимфоаденопатией, васкулитом, гломерулонефритом, синдромом Шегрена и др)

Диагностика.

 Лабораторные исследования:

1. Общий анализ крови и мочи.

2. Общий белок, белковые фракции.

3. Билирубин и его фракции в сыворотке крови.

4. Активность АЛТ, АСТ, щелочной фосфатазы, γ-глутамилтранспептидазы, протромбинового индекса.

5. Сывороточные маркеры вирусных гепатитов, полимеразная цепная реакция (ПЦР) на выявление вируса в сыворотке крови, качественный и количественный анализ, генотипирование вируса.

6. Антинуклеарные, антимитохондриальные, антигладкомышечные антитела.

7. Железо и трансферрин крови.

8. Медь в крови и моче.

9. Церулоплазмин в сыворотке крови.

10. Обследование на вирус дельта проводится у всех больных, инфицированных вирусом гепатита В.

 Инструментальные методы обследования:

1. УЗИ органов брюшной полости.

2. Биопсия печени с цитосерологическим и гистоморфологическим обследованием биоптатов.

3. При наличии показаний ФЭГДС, КТ, МРТ, сцинтиграфия печени.

Осложнения ХГ:

1. Развитие цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы.

2. Печеночноклеточная недостаточность.

Лечение ХГ.

- диета

- Показание для проведения противовирусной терапии (при активном процессе):

-       наличие маркеров репликации вируса (положительная ПЦР);

-       наличие маркеров активности процесса (увеличение АЛТ не меньше чем в 3–5 раз).

Противопоказания для назначения противовирусной терапии:

-       наличие аутоиммунного процесса;

-       сопутствующие тяжелые заболевания;

-       злоупотребление алкоголем, наркотиками;

-       декомпенсованный цирроз печени (возможно назначение аналогов нуклеозидов);

-       выраженная тромбоцитопения, лейкопения.

Лечение вирусного гепатита В:

При НВеAg-позитивном гепатите (5 млн. МО α-интерферона ежедневно или 10 млн. МО α-интерферона 3 раза в неделю на протяжении 6 мес)

При отсутствии НBеAg-антигена (инфицирование «диким» штаммом): (10 млн. МО α-интерферона 3 раза в неделю на протяжении 12 мес.)

При противопоказании интерферонотерапии, при декомпенсированном циррозе (Ламивудин 100 мг/сут. 12 мес, Телбивудин 600 мг/сут.)

При неэффективности или резистентности к ламивудину (Адефовир 10 мг, Энтекавир 0,5 мг)

Длительность лечения — 12–24 месяца.

Другие средства:

-Урсодезоксихолевая кислота 10–15 мг/кг в сут.

-Эссенциальные фосфолипиды по 2 капсулы 3 раза в день.

-Препараты силимарина по 3–6 таблеток в день.

Лечение вирусного гепатита С:

-Пегинтерферон альфа-2b 180 мкг 1 раз в неделю подкожно.

-Пегинтерферон альфа-2a 1,5 мкг/кг 1 раз в неделю подкожно.

-Рибавирин 1000–1200 мг в сутки ежедневно.

-Урсодезоксихолевая кислота 10–15 мг/кг в сутки.

Лечение АИГ:

Схема 1

-Преднизолон 40–80 мг в день (две трети дозы утром, треть — вечером) 1–2 недели, потом уменьшение дозы на 5 мг в неделю до 10–20 мг внутримышечно.

Схема 2

-Преднизолон 20–40 мг 1 раз в день 7 дней внутримышечно, потом уменьшить дозу на 5 мг в неделю до 10–15 мг 1 раз в день внутрь.

-Азатиоприн (со второй недели) по 50 мг в день за 2–3 приема внутрь.

Схема 3

-Преднизолон (поддерживающая доза) 10–15 мг 1 раз в день внутрь.

-Урсодезоксихолевая кислота 10 мг/кг в 2–3 приема.

Лечение хронических токсических гепатитов:

-Аргинина глутамат 2,0 г 2 раза в день внутривенно капельно.

-Силимарин 0,035–0,07 г 3 раза в день внутрь.

-Пентоксифиллин 400мг 3р/д.

-Анти-TNF-терапия: инфликсимаб 5мг/кг однократно внутривенно капельно на протяжении 2-х часов.

Возможная схема:

-Преднизолон 60–70- мг/сут. внутримышечно или внутрь.

-Урсодезоксихолевая кислота 10–12 мг на 1 кг массы тела/сут. внутрь.

-Глюкоза 100–200 мл 1 раз в день внутривенно капельно, до 1000 мл в сут.

-Лактулоза 20–40 г ежедневно 7 дней, потом 9–18 г — 14 дней внутрь.

-Орнитин 3–6 3 раза в день, 5–10 дней внутрь.

-Аргинина глутамат 2,0 мл 2 раза в день внутривенно капельно.