Диагностика.

Для раннего распознавания АС большое значение имеет мужской пол пациента, возраст 20-30 лет, тщательный расспрос жалоб и анамнеза.

Лабораторные исследования.

Увеличение СОЭ и концентрации C-реактивного белка (СРБ)обнаруживают более чем у 75% больных; эти признаки коррелируют с активностью заболевания. Повышение уровня CРБ - более чувствительный и специфичный маркёр активности, чем СОЭ. У 15% больных развивается умеренная нормоцитарная нормохромная анемия. Антинуклеарный фактор и ревматоидный фактор при АС не обнаруживают.

Выявление антигена HLA-В27 может иметь определённое значение для ранней диагностики АС у молодых мужчин с типичными клиническими проявлениями, но недостаточно информативными рентгенологическими признаками сакроилеита, поскольку носительство  HLA-В27 коррелирует с более тяжёлым течением заболевания.

При исследовании синовиальной жидкости выявляют признаки воспаления.

Инструментальные исследования.

Основное значение имеет рентгенологическое исследование крестцово-подвздошных сочленений (ранние изменения) и позвоночника (поздние изменения). Для выявления сакроилеита рентгенографию костей таза производят в проекции Фергюсона (прямая проекция с камерой, установленной под углом 25-30 градусов в головном направлении), в которой крестец не перекрывают подвздошную кость. При рентгенологическом исследовании крестцово-подвздошных сочленений уже на ранних стадиях заболевания обнаруживают размытость контуров и псевдорасширение суставной щели, связанные с субхондральным остеопорозом. Позднее выявляют субхондральные эрозии, сужение, а затем и полное исчезновение суставной щели. В начале заболевания на рентгенограммах позвоночника выделяют эрозии области верхних и нижних передних углов тел позвоночников, позднее - исчезновение нормальной вогнутости позвонков, оссификацию передней продольной связки, заполняющей нормальную вогнутость между 12-м грудным и 1-м поясничными позвонками (симптом «квадратизации позвонков»). Постепенно между позвонками образуются костные мостики (синдесмофиты), формирующие характерные изменения позвоночника по типу «бамбуковой палки». В периферических суставах обнаруживают признаки энтезопатии, проявляющиеся очагами деструкции в местах прикрепления связок к остистым отросткам, гребням подвздошных костей, седалищным буграм, вертелам бедренных костей, надколенникам, ключицам и особенно пяточным костям (ахиллодения и подошвенный фасциит).

         В сомнительных случаях может оказаться полезным сканирование илеосакральных сочленений и позвоночника, позволяющее установить накопление радиоактивного технеция в очаге воспаления.

Диагностические критерии АС

боль в пояснице в течение 3 месяцев, не уменьшающаяся в покое;

боль и ощущение скованности в грудной клетке;

ограничение дыхательных движений грудной клетки;

ограничение движений в поясничном отделе позвоночника (во всех направлениях);

ирит во время обследования или в анамнезе;

рентгенологические признаки двустороннего сакроилеита;

рентгенологические признаки синдесмофитов.

Диагноз приобретает достоверность при наличие 4-5 клинических критериев или при сочетании 6-го критерия (двусторонний сакроилеит) с любыми другими. Тест на HLA-В27 полезен только в качестве дополнения. Он не является ни обязательным, ни достаточным для постановки диагноза АС.

Дифференциальная диагностика

  АС следует предполагать у всех лиц моложе 40 лет при наличии болей и скованности воспалительного характера в спине. Заболевание необходимо дифференцировать с другими серонегативными спондилоартопатиями, гиперостозом Форестье, остерохондрозом позвоночника.

         По сравнению с другими серонеганивными артропатиями для анкилозирующего спондилоартрита характерны симметричность сакроилеита и распространение патологического процесса на все отделы позвоночника.

Гиперостоз Форестье (оссификация связок позвоночника у пожилых лиц) отличается отсутствием воспалительной активности, отсутствием сакроилеита и изменением высоты межпозвоночных дисков.

При остеохондрозе позвоночника боли усиливаются после физических нагрузок, сгибание в сагиттальной плоскости не ограничено, воспалительные изменения в крови отсутствуют, сакроилеит не развивается.

Лечение

Цель лечения состоит в том, чтобы облегчить боль, ригидность и предотвратить или отсрочить появление осложнений и деформации позвоночника. Лечение АС проходит наиболее успешно до того, как болезнь успеет нанести необратимые повреждения суставам, - речь идет о сращении, особенно в положении, которое ограничит двигательную функцию человека.

Медикаментозное лечение может включать:

НПВС - уменьшают воспаление, боль и ригидность. Следует помнить о побочных явлениях (ульцерогенный эффект, желудочно-кишечные кровотечения, эффекты со стороны почек и печени);

кортикостероиды - такие препараты, как преднизолон, уменьшают выраженность воспалительного процесса и замедляют повреждение в тяжелых случаях АС. Обычно их принимают внутрь и на протяжении непродолжительного периода времени из-за возможных побочных явлений (таких, как потеря костной массы); в некоторых случаях кортикостероиды вводят интраартикулярно;

сульфасалазин (или метотрексат) - препараты, модифицирующие течение болезни (замедляют повреждение суставов). Серьезными побочными явлениями являются ухудшение показателей анализа крови и повреждение печени;

блокаторы фактора некроза опухоли-1 (ФНО-1) - цитокин или клеточный протеин, который действует как воспалительный агент при ревматоидном артрите. Адалимумаб (Хумира), этанерсепт (Энбрел) и инфликсмаб (Ремикейд) блокируют данный протеин и уменьшают боль и ригидность пораженных суставов. При приеме этих медикаментов повышен риск реактивации латентных инфекций, таких как туберкулез, а также повышается риск возникновения некоторых неврологических проблем.

Физиотерапия может принести ряд преимуществ, начиная от уменьшения боли до улучшения физической силы и гибкости. Врач может порекомендовать посетить физиотерапевта, который обучит вас специальным упражнениям, разработанным с учетом потребностей конкретного человека.

Упражнения для улучшения подвижности суставов и упражнения на растяжку позволят сохранить гибкость суставов и хорошую осанку. Кроме того, специальные дыхательные упражнения могут помочь увеличить объем легких.

По мере прогрессирования болезни человек начинает сутулиться. Подходящие положения для сна и ходьбы, а также упражнения для пресса и спины помогут сохранить хорошую осанку. Несмотря на лечение, может развиваться ригидность позвоночника, поэтому правильная осанка может помочь позвоночнику срастаться в распрямленном состоянии.

Кроме лечебной гимнастики показаны также плавание, неспешная ходьба, сероводородные, радоновые ванны, парафиновые и грязевые аппликации, массаж и ультрафиолетовое облучение

Хирургическое вмешательство многим пациентам с АС не показано. Однако в случае сильных болей или повреждения сустава (анкилоза непозвоночных суставов) возможно протезирование.

Прогноз

Прогноз у большинства больных АС благоприятный. Существенное снижение функции пораженных суставов развивается через 20-40 лет после начала заболевания только у 10-20% больных, главным образом у пациентов с ранним поражением тазобедренных суставов. Смертность не превышает 5% и обычно связана с поражением шейного отдела позвоночника, патологией сердца, развитием амилоидной нефропатии. При длительном течении в большинстве случаев частично или полностью утрачивается трудоспособность.

Подагра (Материал подготовила доц. Голубова О.А.)

-- хроническое прогрессирующее заболевание, связанное с нарушением пуринового обмена, которое характеризуется повышением содержания мочевой кислоты в крови и отложением в тканях опорно-двигательного аппарата и внутренних органов кристаллов уратов в виде моноурата натрия или мочевой кистоты.

Первое и подробное описание заболевания приводит Th. Sydenham в 1683 г. в книге «Трактат о подагре и водянке». Сам термин «подагра» происходит от греческих слов «pus» -- стопа и «agra» -- захват (уже в названии отражено одно из главных проявлений подагрического артрита). Подагра известна с глубокой древности: кристаллы моноурата натрия были обнаружены в области большого пальца стопы египетской мумии.

Актуальность

Частота подагрического артрита в популяции составляет 5-28 на 1000 у мужчин и 1-16 на 1000 у женщин. Подагрой болеют преимущественно мужчины, соотношение среди мужчин и женщин составляет 2-7:1. Более частую заболеваемость мужчин объясняют характером наследования, а также гормонально-половыми особенностями, влияющими на образование мочевой кислоты в организме и на ее экспрессию, а также способствующими повышению содержания мочевой кислоты в крови. У мужчин в норме наблюдается более высокое содержание мочевой кислоты (до 0,42 ммоль/л, тогда как у женщин -- до 0,36 ммоль/л). У женщин репродуктивного возраста повышенное содержание эстрогенов способствует увеличению почечного клиренса уратов. В постменопаузальном периоде уровень мочевой кислоты у них такой же, как и у мужчин соответствующего возраста.

Если заболевание развивается в молодом возрасте, то течение его более тяжелое: множественные поражения суставов, частые и длительные обострения, костные деструкции, более выраженная гиперурикемия, множественные тофусы, поражение сердца и почек.

Этиология

Причины образования кристаллов уратов до конца не ясны. Источниками образования мочевой кислоты являются пуриновые соединения, которые поступают с пищей или образуются в организме в процессе обмена нуклеотидов. Мочевая кислота выделяется с почками, у здоровых лиц за сутки выводится с мочой 400-600 мг. При наличии стойкого повышения уровня мочевой кислоты в сыворотке крови она начинает откладываться в тканях в виде свободного моноурата натрия. Гиперурикемия может длительное время протекать бессимптомно и лишь случайно диагностироваться при обследовании больного.

Причины развития гиперурикемии:

1.Увеличение образования уратов:

избыточное употребление пищи, богатой пуринами, алкоголя, фруктозы;

заболевания крови (острые и хронические лейкозы, лимфомы, истинная полицитемия и втроричные эритроцитозы, гемолитическая анемия, гемоглобинопатии);

лекарственные средства (цитотоксические препараты, витамин В₁₂, этанол, варфарин);

ожирение;

псориаз;

гипертриглицеридемия.

2.Снижение почечной экскреции уратов:

лекарственные средства (циклоспорин, инсулин, тиазидные и петлевые диуретики, этамбутол, пиразинамид, ацетилсалициловая кислота в низких дозах, леводопа, никотиновая кислота);

алкоголь;

заболевания почек (поликистоз, гидронефроз, хроническая почечная недостаточность);

свинцовая нефропатия;

эндокринные заболевания (гипотиреоз, гиперпаратиреоз);

метаболические состояния (дегидратация, ацидоз, кетоз);

ожирение;

саркоидоз;

токсикоз беременных.

Выделяют первичную (идиопатическую, эссенциальную) и вторичную подагру.

В основе первичной подагры -- наследственная и семейная аномалия пуринового обмена, детерминированная несколькими генами («конституциональный диспуризм»). Тип наследования -- аутосомно-доминантный.

Вторичная подагра -- проявление другого, основного заболевания (хронической почечной недостаточности, полицитемии, хронического миелолейкоза, гемолотической анемии, псориаза и др.), которое приводит к избыточному образованию эндогенных пуринов или замедлению выделения их с почками.

Патогенез

В ответ на длительную гиперурикемию в организме возникает ряд приспособительных реакций, направленных на снижение содержания мочевой кислоты в крови в виде увеличения выделения ее почками и отложения уратов в тканях. Ураты откладываются избирательно в суставах, их влагалищах, бурсах, коже, почках. Гиперурикемия приводит к повышению содержания мочевой кислоты в синовиальной жидкости, выпадению ее в виде кристаллов с последующим проникновением их в хрящ и синовиальную оболочку, в которых они откладываются в виде игольчатых кристаллов мочекислого натрия. Через дефекты хряща мочевая кислота проникает до субхондральной кости, где, образуя тофусы, обусловливает деструкцию костного вещества. Одновременно в синовиальной оболочке возникают воспалительные изменения (синовит с гиперемией, пролиферацией синовиоцитов и лимфоидной инфильтрацией).

Основные этапы патогенеза:

стимуляция под влиянием уратных кристаллов синтеза провоспалительных медиаторов (циклооксигеназные и липооксигеназные метаболиты арахидоновой кислоты, фосфолипаза А₂, фактор некроза опухоли-α, анафилатоксины, кинины, интерлейкины-1, -6, -8) фагоцитами, синовиальными клетками и другими компонентами сустава;

поступление провоспалительных медиаторов в кровь;

адгезия нейтрофилов к эндотелию и поступление нейтрофилов в полость суставов;

развитие системных проявлений, характерных для острого подагрического артрита.

Классификация

1.Клинические формы:

a)типичный острый приступ подагрического артрита;

b)псевдофлегмонозная форма;

c)ревмотоидоподобная форма;

d)подострая форма;

e)полиартрит по типу инфекционно-аллергического;

f)периартритическая форма;

g)астеническая форма;

h)внесуставная форма.

2.Периоды:

a)преморбидный (доклинический);

b)интермиттирующий (остро рецидивирующий);

c)хронический.

3.Варианты течения:

a)легкое;

b)среднетяжелое;

c)тяжелое.

4.Фаза:

a)обострения (активная);

b)ремиссии (неактивная).

5.Рентгенологические стадии поражения суставов:

I-- крупные кисты (тофусы) в субхондральной кости и более глубоких слоях, иногда уплотнение мягких тканей;

II--крупные кисты вблизи сустава и мелкие эрозии суставных поверхностей, постоянное уплотнение околосуставных мягких тканей, иногда с кальцификатами;

III-- большие эрозии не менее чем 1/3 суставной поверхности, остеолиз эпифиза, значительное уплотнение мягких тканей с отложением извести.

6.Периферические тофусы и их локализация:

a)имеются (где именно);

b)отсутствуют.

7.Степень функциональной недостаточности:

0-- сохранена;

I-- сохранена профессиональная способность;

II-- утрачена профессиональная способность;

III -- утрачена способность к самообслуживанию.

8.Тип нефропатии:

a)уролитиаз;

b)интерстициальный нефрит;

c)гломерулонефрит;

d)гломерулосклероз.

Клиника

Основные клинические проявления подагры:

рецидивирующие атаки острого артрита;

накопление кристаллов уратов в тканях с образованием тофусов;

нефролитиаз;

подагрическая нефропатия.

Стадии развития подагры:

острый подагричекий артрит;

межприступная («интервальная») подагра;

хронический подагрический артрит;

хроническая тофусная подагра.

Варианты течения подагры:

легкое -- приступы артрита 1-2 раза в год и захватывают не более 2 суставов, нет поражения почек и деструкции суставов, тофусов нет или они единичные и не превышают 1 см в диаметре;

средней тяжести -- 3.5 приступов в год, поражение 2-4 суставов, умеренно выраженная костно-суставная деструкция, множественные мелкие тофусы, поражение почек ограничено мочекаменной болезнью;

тяжелое -- частота приступов более 5 в год, множественное поражение суставов, множественные тофусы крупных размеров, выраженная нефропатия.

Острый подагрический артрит обычно развивается через несколько лет бессимптомной гиперурикемии. Болевой синдром ярко выражен в ночное время или ранние утренние часы, сразу после подъема с постели.

Факторы, провоцирующие развитие:

небольшая травма сустава, приводящая к внутрисуставному отеку. В состоянии покоя происходит интенсивный отток жидкости из сустава, что обусловливает быстрое локальное увеличение концентрации мочевой кислоты;

употребление алкоголя, особенно пива (содержит много гуанозина -- предшественника мочевой кислоты);

погрешности в диете (переедание, особенно употребление пищи, богатой пуринами -- мясных супов, жареного мяса, дичи и др.);

хирургические процедуры;

обострение сопутствующих заболеваний;

лекарственные средства (тиазидные диуретики, низкие дозы ацетилсалициловой кислоты и др.).

Характеризуется быстрым нарастанием чрезвычайно интенсивных болей, как правило, в одном суставе. Боль сочетается с припухлостью сустава и покраснением кожи над ним. Боли настолько мучительны (интенсивны), что делают невозможными движения в воспаленном суставе, к усилению боли приводит даже легкое прикосновение. Артрит сопровождается лихорадкой (иногда до 40° С), ознобом, лейкоцитозом в крови.

У мужчин преимущественно поражаются суставы стопы, особенно плюснефаланговый (в 50-65% случаев). Возможно, это связано с ранним развитием в этих суставах дегенеративно-дистрофических изменений хряща, что приводит к отложению уратов. В 15-20% случаев подагрический артрит дебютирует с других суставов -- голеностопного, коленного, II-IV плюснефалангового.

У женщин в начале заболевания чаще развивается олигоартрит, чаще поражаются суставы кистей.

Продолжительность приступа -- от 1-2 (в легких случаях) до 7-10 дней. Характерная особенность -- полное спонтанное выздоровление и отсутствие симптомов между приступами до развития хронического подагрического артрита. Если пациент не лечится, у него наблюдается учащение атак, более затяжное течение, вовлечение в патологический процесс новых суставов (не беспокоивших ранее).

Межприступная («интервальная») подагра и рецидивирующий подагрический артрит. В период ремиссии создают иллюзию здоровья. При отсутствии лечения повторный приступ обычно развивается в течение первого года у 60%, двух лет -- у 77% пациентов. Характерно сокращение продолжительности бессимптомного периода. Приступы становятся более тяжелыми, поражается все больше суставов. При тяжелом течении и большой продолжительности болезни могут поражаться все суставы конечностей и даже (очень редко) позвоночник. Отмечают воспаление периартикулярных тканей (связки, суставные сумки) и образование единичных (обычно безболезненных) тофусов в тканях.

Хроническая тофусная подагра характеризуется развитием множественных тофусов (они представляют собой депо кристаллов мочевой кислоты), хронического артрита, поражения почек, мочекаменной болезни. Тофусы развиваются у 50% больных при отсутствии специфического лечения. Чаще локализуются подкожно или внутрикожно в области пальцев кистей и стоп, коленных суставов, на локтях и в ушных раковинах, но могут образовываться практически на любых участках тела и во внутренних органах. У женщин в постменопаузе эти элементы нередко располагаются в области образования узелков Гебердена. Иногда наблюдаются изъязвление кожи над тофусами со спонтанным выделением содержимого в виде пастообразной белой массы.

Подагрическая нефропатия является самым важным (с прогностической точки зрения) проявлением подагры и наиболее частой причиной летальных исходов при этом заболевании.

Отдельные варианты подагрической нефропатии:

острая мочекислая блокада канальцев почек (происходит при распаде воспалительной опухоли вследствие массивной медикаментозной терапии);

мочекислый нефролитиаз (обусловлен отложением солей мочевой кислоты в чашечках и лоханках почек. Камни рентгеноконтрастны и состоят не только из уратов, но и оксалата и фосфата кальция);

хроническая уратная нефропатия (связана с отложением уратов в интерстиции почек);

диффузный гломерулонефрит (обусловлен иммунными нарушениями у лиц с нарушениями пуринового обмена).

Диагностика

Клиника острого подагрического артрита хорошо известна, однако частота диагностических ошибок в первый год заболевания достигает 90%, а через 5-7 лет правильный диагноз устанавливают только в половине случаев.

Определение сывороточного уровня уратов в период острого приступа имеет ограниченное диагностическое значение (в различные периоды этот уровень повышен у большинства больных, однако нормальный уровень уратов не исключает диагноз подагры).

В синовиальной жидкости, взятой в период острого приступа подагрического артрита, выявляют увеличение количества лейкоцитов (до10 тыс.-20 тыс. клеток/мм³), преимущественно нейтрофилов.

При исследовании синовиальной жидкости или тофусов с помощью поляризационной микроскопии обнаруживают кристаллы уратов (3-30мкм) характерной игольчатой формы и оптический свойств (отрицательное двойное преломление луча).

Диагностические критерии острого подагрического артрита:

1.Наличие характерных кристаллических уратов в суставной жидкости.

2.Наличие тофусов (доказанных), содержащих кристаллические ураты, подтвержденные химически или поляризационной микроскопией.

3.Наличие любых 6 из 12 перечисленных ниже признаков:

более одной атаки острого артрита в анамнезе;

развитие максимально острого воспалительного процесса в суставе в течение первых суток;

моноартрит;

гиперемия кожи над пораженным суставом;

припухание и боль в I плюснефаланговом суставе;

одностороннее поражение I плюснефалангового сустава;

одностороннее поражение суставов предплюсны;

наличие образований, напоминающих тофусы;

гиперурикемия;

асимметричный отек суставов (рентгенологический признак);

субкортикальные кисты без эрозий;

отрицательные результаты при бактериологическом исследовании синовиальной жидкости.

Лечение

Однозначных рекомендаций о назначении специфической терапии в период бессимптомной гиперурикемии нет. Однако, имеется прямая корреляция уровня мочевой кислоты в крови с обнаружением кристаллов ее в суставах больных в межприступный период. Возможно, при стойкой гиперурикемии, рефрактерной к немедикаментозным мероприятиям (диета, снижение массы тела), больные нуждаются в собственно противоподагрической терапии для предупреждения поражения почек и кардиоваскулярных осложнений.

Диета при подагре предусматривает снижение общего калоража рациона (для нормализации массы тела), уменьшение поступления в организм экзогенных пуринов и животных жиров, так как жиры снижают экскрецию мочевой кислоты почками. Пища преимущественно молочно-растительная. Противопоказаны алкогольные напитки, включая пиво и красное вино. Исключают из пищевого рациона жирные сорта мяса, печень, почки, мясные бульоны, копчености, бобовые, шпинат, щавель, цветную капусту.

Медикаментозное лечение направлено на:

1.Быстрое и безопасное купирование острого подагрического артрита.

2.Предупреждение рецидивов.

3.Предотвращение перехода заболевания в хроническую стадию, сопровождающуюся образованием тофусов, поражением почек и деструкцией суставов.

Для купирования острого подагрического артрита используют:

нестероидные противовоспалительные препараты (НПВС);

глюкокортикостероиды (ГКС);

колхицин.

НПВС	Предпочтительно использовать индометацин и диклофенак натрий. Эти препараты назначают в дозе 200-250 мг в сутки, причем в первые часы приступа применяют большую часть суточной дозы. Можно назначать ибупрофен 200 мг в сутки, или кетопрофен 300 мг в сутки, или напроксен 1000 мг в сутки, или нимесулид 400 мг в сутки.
ГКС	Внутрисуставное введение с обязательным предварительным промыванием суставной полости нейтральным (некристаллическим) раствором, например стерильной водой для инъекций. Применяют пролонгированные ГКС -- метилпреднизолон: 20-40 мг в крупные суставы, 5-10 мг в мелкие суставы или бетаметазон 2 мг в зависимости от размеров сустава. При неэффективности НПВС или при наличии противопоказаний к их назначению используют системные ГКС -- преднизолон перорально 0,5 мг/кг в первые сутки (с последующим снижением дозы на 5 мг каждые сутки).
Колхицин	При неэффективности НПВС или при наличии противопоказаний к их назначению. Наиболее эффективен в первые 24 часа от начала артрита. Эффект обусловлен угнетением фагоцитарной активности нейтрофилов. Первый день -- перорально по 1 мг 3 раза в сутки после еды; второй день -- по 1 мг утром и вечером, затем -- по 1 мг в сутки до устранения болевого синдрома. Применение противопоказано при тяжелом поражении печени, снижении клубочковой фильтрации менее 10 мл/мин., обострении пептической язвы.

Специфическая противоподагрическая терапия направлена на предупреждение рецидивов острого артрита, снижение содержания мочевой кислоты в крови, предупреждение дальнейшего образования тофусов и их обратное развитие. Можно назначать только после полного купирования приступа острого артрита и для профилактики обострений в течение первых нескольких месяцев после окончания приступа следует сочетать с НПВС или колхицином.

Специфическая терапия включает:

урикодепрессоры (урикостатики) -- тормозят синтез мочевой кислоты путем ингибирования фермента ксантиноксидазы, превращающего гипоксантин в ксантин, а ксантин в мочевую кислоту;

урикозурики -- повышают экскрецию мочевой кислоты, подавляя обратную реабсорбцию уратов почечными канальцами.

Урикодепрессоры (аллопуринол)

Абсолютные показания: частые, инвалидизирующие атаки острого подагрического артрита; клинические и рентгенологические признаки хронического подагрического артрита; образование тофусов в мягких тканях и субхондральной кости; сочетание подагры с почечной недостаточностью; нефролитиаз; экскреция мочевой кислоты более 1100 мг в сутки. Начальная доза аллопуринола -- 300 мг в сутки (максимальная -- 400-600 мг/сутки, а при достижении эффекта постепенное снижение до поддерживающей дозы 100-300 мг в сутки). Пациентам пожилого возраста со сниженной клубочковой фильтрацией (менее 50 мл/мин) доза не более 100 мг в сутки.

Урикозурики (сульфинпиразон, пробенецид)

Во время лечения препаратами этой группы следует выпивать не менее 2 л жидкости в сутки и избегать приема салицилатов. Сульфинпиразон назначается перорально, начальная доза 50 мг 3 раза в сутки до нормализации уровня уратов в сыворотке крови. Доза пробенецида 250 мг в сутки .

Остеоартроз

(Материал подготовила доц. Голубова О.А.)

Остеоартроз  хроническое прогрессирующее невоспалительное заболевание суставов различной этиологии, которое характеризуется первичной дегенерацией суставного хряща с последующими структурными изменениями в субхондральной кости и развитием краевых остеофитов и сопровождается явным или скрыто протекающим реактивным синовитом.

Актуальность. Остеоартроз  самое распространенное заболевание суставов, которым страдают не менее 20% населения. Заболевание обычно начинается в возрасте старше 40 лет, в молодом возрасте может развиваться после перенесенных травм суставов, воспалительных процессов, у пациентов с врожденной патологией опорно-двигательного аппарата. Остеоартроз тазобедренного сустава (коксартроз) более чем в 2 раза чаще наблюдается у мужчин, а остеоартроз коленного сустава (гонартроз)  у женщин.

Этиология. Причины, или факторы риска, которые обусловливают развитие остеоартроза, условно подразделяются на 3 основные группы: 1) генетические - женский пол, дефекты гена коллагена 2 типа, врожденные заболевание костей и суставов; 2) приобретенные -пожилой возраст, избыточная масса тела, дефицит эстрогенов в менопаузальном периоде, дефицит витамина D, приобретенные заболевание костей и суставов, операции на суставах; 3) факторы внешней среды  избыточная механическая нагрузка на суставы, травмы и др.

Патогенез. Сложность патогенеза остеоартроза обусловлена особым строением хрящевой ткани, важнейшая функция которой заключается в адаптации сустава к механической нагрузке (сжатие при нагрузке и восстановление при прекращении ее действия) и обеспечении движения в суставе без трения суставных поверхностей. Гиалиновый суставной хрящ состоит из соединительного матрикса и клеточных элементов  хондроцитов. Наиболее важные компоненты хрящевого матрикса  макромолекулы коллагена различных типов (главным образом 2) и протеогликана, обеспечивающих уникальные адаптационные свойства хряща. 90% протеогликана хряща аггрекан. Эта молекула состоит из белкового ядра, к которому прикреплены цепи хондроитин сульфата, кератан сульфата и гиалуроновой кислоты. Структура аггрекана обеспечивает очень высокую гидрофобность, что в сочетании с низкой вязкостью делает аггрекан идеальной молекулой для противодействия механической нагрузке на сустав.

Хондроциты играют ключевую роль в поддержании равновесия между синтетическими (анаболическими) и деструктивными (катаболическими) процессами. При возникновении остеоартроза преобладают катаболические процессы. Существенную роль при этом имеет синтез провоспалительных цитокинов, прежде всего интерлейкина-1, под действием которого хондроциты продуцируют протеолитические ферменты (матриксные металлопротеиназы), вызывающие дегенерацию коллагена и протеогликанов хряща. При остеоартрозе также происходит гиперпродукция хондроцитами циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2) - фермента, индуцирующего синтез простагландинов, которые принимают участие в развитии воспаления, и особой формы синтетазы оскида азота (фермента, который регулирует образование оксида азота, оказывающего токсическое действие на хрящ и вызывающего апаптоз хондроцитов).

О важной роли воспаления в развитии остеоартроза свидетельствуют:

наличие гиперплазии и мононуклеарной инфильтрации синовиальной оболочки сустава (которые неотличимы от таковой при ревматоидном артрите);

увеличение экспрессии онкопротеинов и фактора транскрипции, которые регулируют синтез провоспалительных медиаторов;

связь между стойким (но умеренным) повышением уровня С-реактивного белка с прогрессированием остеоартроза;

благоприятный клинический эффект препаратов, способных подавлять синтез провоспалительных цитокинов.

Нередко в синовиальной жидкости и тканях у пациентов с остеоартрозом обнаруживаются кристаллы солей кальция, которые могут индуцировать воспаление в суставе и прогрессирование деградации хряща. При остеоартрозе в суставе нарушается реологический гомеостаз, который связан с вязкоэластическими свойствами среды сустава и обеспечивает условия для его нормального функционирования. Хрящ из прочного, эластичного и голубого превращается в сухой, желтый, тусклый, с шероховатой поверхностью. В ранней стадии остеоартроза в местах действия максимальной механической нагрузки образуются локальные зоны размягчения хряща, в более поздних стадиях происходит фрагментация, в нем образуются вертикальные трещины. Местами хрящ обызвествляется. Растрескивание хряща приводит к его изъязвлению с обнажением подлежащей кости и отделением фрагментов, которые поступают в полость сустава в виде детрита. При истонченном хрящевом покрове распределение давления между суставными поверхностями становится неравномерным. Это приводит к локальным перегрузкам, нарастанию трения между суставными поверхностями.

Классификация. Выделяют 2 основные формы остеартроза: первичный (идиопатический) и вторичный, возникающий на фоне различных заболеваний.