Практическое занятие № 1

ТЕМА: Туберкулез: этиология, эпидемиология, патогенез. Клиническая классификация. Организация противотуберкулезной службы.

Цели занятия:

1. Закрепить теоретические знания по теме.

2. Уметь применить теоретические знания в практической деятельности фельдшера.

3. Знать характеристику возбудителя туберкулеза.

4. Знать структуру противотуберкулезной службы.

Место проведения: доклинический кабинет .

Продолжительность занятия: 4 часа

Система оценки по рейтинг-плану:

КУЗ – 10 баллов, премиальные – 4 балла

За самостоятельную работу – 0 – 2 балла

Информационный материал:

Туберкулез, как самостоятельное заболевание, известно человечеству с незапамятных времен. Патоморфологические изменения туберкулезного характера были обнаружены при археологических раскопках в костных останках каменного века и мумий Египта (отнесенных к 2 веку до нашей эры).

Врачи древности описали определенный симптомокомплекс туберкулеза, характеризовавшийся наличием сильного кашля с выделением мокроты, частым кровохарканьем и лихорадкой, приводившим к быстрому истощению организма. Отсюда и появилось название «чахотка» от слова чахнуть) и «фтиза», что означает в переводе с греческого (phtisis) «истощение», «разрушение».

В те времена уже возникло представление о заразительности туберкулеза. Для предупреждения болезни в Персии проводилась изоляция больных туберкулезом наравне с больными проказой. А в Индии запрещали браки с заболевшими туберкулезом и их родственниками.

Первое описание туберкулеза можно найти в трудах Гиппократа ( 460-377 г.г. до нашей эры). Он изложил симптомы заболевания, дал характеристику его течения и предложил некоторые методы лечения. Идеи Гиппократа стали основой для развития представлений о туберкулезе.

В трудах Абу Али Ибн Сины (Авиценна – 980-1037г.г.) имеется не только описание признаков туберкулеза, но и указание на возможность выздоровления.

Впервые термин «туберкулез» ввел французский ученый Лаэннек (1781-1826г.г.). Он сделал подробное описание клинических и патологоанатомических изменений при туберкулезе.

Большой вклад во фтизиатрическую науку внесли и отечественные ученые:

Сокольский Г.И. (1807-1886г.г.) дал описание некоторых форм туберкулеза. В лечении туберкулёза большое внимание уделял питанию и климатическим условиям.

Пирогов Н.И.(1810-1881) описал туберкулез костей и суставов. Он рассматривал туберкулёз ,как общее заболевание и предлагал соответствующие методы лечения.

Боткин С.П.(1832-1899) придавал большое значение социальным факторам в распространении, течение и исходе заболевания.

КиссельА.А(1859-1938) занимался проблемами туберкулеза у детей..

Туберкулез (ТБ) - остро направленная социальная инфекция, вызываемая МБТ, которая наиболее часто поражает легкие. Является точным показателем неблагополучия общества.

Туберкулез является второй по значимости причиной смерти от какого-либо одного инфекционного агента, уступая лишь ВИЧ/СПИДу.

По данным ВОЗ в 2011 году 8,7 миллиона человек заболели ТБ и 1,4 миллиона человек умерли от этой болезни.

Более 95% случаев смерти от ТБ происходит в странах с низким и средним уровнем дохода, и эта болезнь является одной из трех основных причин смерти женщин в возрасте от 15 до 44 лет. В 2010 году около 10 миллионов детей стали сиротами в результате смерти их родителей от ТБ.

По оценкам ВОЗ, число людей, ежегодно заболевающих туберкулезом, уменьшается, хоть и очень медленно. Это означает, что мир продвигается к достижению намеченной на 2015 год цели тысячелетия в области развития по обращению вспять тенденции распространения ТБ. За период с 1990 по 2011 гг. смертность от ТБ снизилась на 41%.

В России ситуация по туберкулезу начала ухудшатся с начала девяностых годов, что связано с социально-экономическими изменениями в стране. Заболеваемость туберкулезом увеличивалась во всех возрастных группах.

В 2011 году в Российской Федерации заболеваемость активными формами туберкулеза (впервые выявленными) среди постоянного населения снизилась на 4,7% по сравнению с предыдущим годом и составила 66,66 на 100 тыс. населения.

Несмотря на общую тенденцию к снижению заболеваемости впервые выявленными активными формами туберкулеза, заболеваемость среди детей до 17 лет включительно за последние два года практически не изменилась и составляет 18,5 случаев заболевания на 100 тыс. детского населения.

Эпидемиология.

Примерно одна треть населения Земли инфицирована МБТ.

Ежегодно в мире заболевают туберкулезом 7,5—8 млн. человек.

От 15 до 20 млн. больных туберкулезом легких выделяют МБТ.

Умирают каждый год от туберкулеза приблизительно 1,5 млн. человек.

Имеются и такие сведения: каждые 4 с один человек заболевает туберкулезом и каждые 10 с 1 человек умирает от туберкулеза.

Среди инфекционных заболеваний туберкулез как причина смерти по-прежнему занимает одно из первых мест.

В связи с этим ВОЗ в 1993 г. объявила туберкулез проблемой номер один в мире.

Наиболее важные показатели эпидемиологической обстановки по туберкулезу считаются: инфицированность, заболеваемость, распространенность (болезненность) и смертность.

Инфицированность — процентное отношение числа лиц, положительно реагирующих на туберкулин, к общему числу обследованных (за исключением числа лиц с поствакцинальной аллергией).

Заболеваемость — число впервые выявленных больных с активным туберкулезом в течение года в расчете на 100 ООО населения.

Распространенность (болезненность) — число больных с активным туберкулезом, состоящих на учете на конец года, на 100 000 населения.

Смертность — число лиц, умерших от туберкулеза в течение года, в расчете на 100 ООО населения.

Важнейшей причиной широкого и повсеместного распространения туберкулёза среди жителей всех континентов являются следующие факторы: Факторвующ:

• бедность и усиливающийся разрыв между богатыми и бедными в различных группах населения;

• недооценка проблемы (неполное выявление случаев болезни, плохая диагностика и неэффективное лечение);

• демографические процессы (увеличение численности населения планеты, изменения возрастной структуры, иммиграция из стран с высокой распространенностью туберкулеза);

• широкое распространение пандемии СПИДа.

Возбудитель туберкулеза.

В 1882г. ученый Кох выделил из мокроты больного бациллы туберкулеза и 24 марта 1882 г. в докладе Физиологическому обществу в Берлине представил убедительные данные об открытии им возбудителя туберкулеза.

Возбудитель туберкулеза относится к обширной группе микобактерий, родственным низшим растительным организмам - лучистым грибам актиномицетам. Существуют различные названия возбудителя туберкулёза: бациллы Коха, палочки Коха, микобактерии туберкулеза (МБТ).

Имеются четыре типа МБТ:

1 - человеческий тип -( typus humanys)

2 - бычий тип - ( typus bovynus)

3 - птичий тип - ( typus avium) - атипичный вид

4 - мышиный тип -(typus muris) - атипичный вид

Человек восприимчив преимущественно к первому и второму типам МБТ, но в литературе имеются описания туберкулеза у людей, вызванного атипичными видами МБТ.

Возбудитель туберкулеза имеет форму палочки, длиной от 1,5 до 6 микрон и толщиной 0,2-0,5 микрон. Стойко сохраняет окраску при воздействии кислот, щелочей, спиртов. МБТ изогнуты по длине, иногда дугообразны ,утолщены на одном или обоих концах. При люминисцентной микроскопии микобактерии имеют золотистый цвет. Размножение МБТ происходит поперечным делением, ветвлением или почкованием.

Для МБТ характерна большая устойчивость к воздействию различных физических и химических факторов. В жидкой мокроте МБТ остаются жизнеспособными в течении 5-6 месяцев. Даже в высохшем состоянии на различных предметах (белье, книгах ) МБТ в течении месяцев могут сохранять свои свойства и, попадая затем в благоприятные условия, способны проявлять патогенную активность.

МБТ погибает под воздействием УФО через 15-20 минут, а в комках мокроты через 2 часа. МБТ реагируют на изменение условий существования и соответственно, могут «перестраиваться» - изменяются их качества и свойства.

Например:

- изменяется форма (колбообразные, ветвистые формы), - изменения по отношению к красящим веществам (не окрашиваются по методу Цель-Нильсона),

- изменяется степень вирулентности.

Все эти изменения имеют одну цель - выживание МБТ при неблагоприятных условиях.

Одной из форм изменчивости МБТ является развитие лекарственной устойчивости к АБ, которая возникает в результате общебиологического закона приспособления живых существ к влиянию внешней среды.

Пути проникновения МБТ в организм человека.

Чаще всего входными воротами инфекции являются дыхательные пути (90-95% случаев). М БТ попадают в дыхательные пути с:

- частицами высохшей мокроты (аэрогенный путь заражение),

- капельками слизи и мокроты, выбрасываемыми больными при разговоре, кашле, чихании (воздушно-капельный путь заражения),

Известное значение в распространении туберкулеза могут иметь животные, больные туберкулезом. При этом заражение человека происходит алиментарным путем (чаще всего при приеме молочных продуктов, содержащих МБТ). Молоко необходимо пастеризовать. В этом случае МБТ погибают.

Возможны и другие пути заражения: через кожу, конъюнктиву глаз, миндалины. В очень редких случаях возможно проникновение инфекции в плод через плаценту (внутриутробный путь заражения). Это отмечалось лишь при тяжелых формах туберкулеза у беременных женщин.

Патогенез.

Морфологические изменения при туберкулезе многообразны. Они обусловлены особенностями МБТ, иммунологическим состоянием организма, факторами внешней среды, влиянием на течение патологического процесса лекарственных препаратов.

Патологоанатомическая картина при туберкулезе определяется специфическими и параспецифическими тканевыми изменениями. Специфическое туберкулёзное воспаление складывается, как и всякое другое, из явлений альтерации, экссудации и пролиферации.

АЛЬТЕРАЦИЯ - повреждение тканей, вплоть до развития некроза. В участках поражения находится большое количество МБТ.

ЭКССУДАЦИЯ - характеризуется появлением в зоне воспаления серозного пропитывания, выпадения фибрина, клеточных скоплений с преобладанием мононуклеаров.

Альтеративно-экссудативный компонент преобладает при массивности и вирулентности инфекции, повышенной чувствительности к МБТ, снижению защитных сил организма. Стадия экссудации характерна для инфильтративного туберкулеза легких.

ПРОЛИФЕРАЦИЯ - продуктивная тканевая реакция, при которой наблюдается усиленное размножение клеточных элементов, трансформация их в очаге воспаления, образование специфических гранулем (туберкулезных бугорков).

Туберкулезный бугорок имеет следующее строение: в центре бугорка аморфный тканевой детрит, по периферии расположен вал из нескольких эпителиоидных клеток. Во внешних слоях бугорка в небольшом количестве обнаруживаются лимфоидные клетки. Пролиферация характерна для очагового туберкулеза.

Проявления туберкулеза в тканях и органах отличается большим разнообразием. Из бугорков возникают различной величины очаги. Очаги воспаления в легком могут ограничиваться ацинусом, долькой, сегментом или занимать долю легкого. Очаги творожистого некроза могут расплавляться и на их месте появляются полости распада - кавернны, а на слизистой оболочке дыхательных путей при расплавлении некрозов возникают язвы. Для туберкулеза характерно волнообразное течение, проявляющееся клиническими фазами обострения (инфильтрация, распад, обсеменение) и затихания туберкулезного воспаления (уплотнения, рубцевания, обызвествления, рассасывания).

Формирование первичного туберкулезного комплекса.

Заболевание туберкулезом происходит после контакта МБТ с микроорганизмом. Фокус специфического воспаления в месте внедрения и оседания МБТ носит название первичного аффекта.

Вокруг первичного очага в легком образуется зона неспецифической пневмонии. Следующим этапом развития процесса является поражение лимфатических путей и затем лимфатических узлов. При отсутствии тенденции к прогрессированию первичный туберкулезный комплекс подвергается анатомо-биологическому заживлению.

Сроки заживления могут затягиваться на годы и определяются размерами очага и состоянием организма . При полном анатомо-биологическом заживлении первичного комплекса возможно повторное заражение с возникновением повторного ( реинфекционного) первичного комплекса.

Вторичный туберкулез - это заболевание туберкулезом лиц, перенесших в прошлом первичный туберкулез. Может возникать как эндогенным путем, так и вследствие повторного (экзогенного) инфицирования организма.

Классификация туберкулеза.

Патоморфологические и клинические проявления туберкулеза отличаются большим многообразием. Диагноз «туберкулез» не может дать конкретное представление о характере процесса и состоянии больного.

По этой причине возникла необходимость создания классификации туберкулеза на основании характерных признаков отдельных форм заболевания.

Классификация VIII Всесоюзного съезда фтизиатров (23.04.77г.).

Выделяют 4 больших раздела (А, Б, В, Г)

А - основные клинические формы (3 группы)

ГРУППА I - туберкулезная интоксикация детей и подростков.

ГРУППА II - туберкулез органов дыхания:

• туберкулез в/грудных лимфатических узлов

• диссеминированный туберкулез легких

• инфильтративный туберкулез легких

• туберкулома легких

• кавернозный туберкулез легких

• фибринозно-кавернозный туберкулез легких

• цирротический туберкулез легких

• туберкулезный плеврит

• туберкулез ВДП

• туберкулез органов дыхания, комбинированный с пылевыми профессиональными заболеваниями

ГРУППА III – туберкулез других органов и систем.

• туберкулез мозговых оболочек и ЦНС

• туберкулез кишечника, брюшины и брызжеечных лимфатических узлов

• туберкулез костей и суставов

• туберкулез мочевых и половых органов

• туберкулез кожи и подкожной клетчатки

• туберкулез периферических лимфатических узлов

• туберкулез глаз

• туберкулез прочих органов

Б - характеристика туберкулезного процесса.

Локализация и протяженность в легких по долям и сегментам, а в других системах по локализации поражения.

Выделяют фазы:

- характеризующие активность туберкулезного процесса - инфильтрация, распад, обсеменение.

- характеризующие затихание туберкулезного процесса—рассасывание, уплотнение, рубцевание, обызвествление.

Бактериовыделение:

а) с выделением МБТ – БК+

б) без выделения МБТ – БК –

В - осложнения

Легочные кровотечения, спонтанный пневмоторакс, легочно-сердечная недостаточность, ателектаз, почечная недостаточность, свищи.

Г - остаточные изменения после излеченного туберкулеза.

- Изменения органов дыхания: фибринозные, фибринозно-очаговые, буллезные изменения, кальцинаты в легких и лимфатических узлах плевропневмосклероз, цирроз, бронхоэктазы, состояние после хирургического вмешательства.

- Изменения других органов: рубцовые изменения и их последствия, обызвествления, состояния после хирургических вмешательств.

Организация противотуберкулезной службы.

Цели и задачи противотуберкулезной службы. Структура противотуберкулезной службы. Нормативные документы, регламентирующие противотуберкулезную деятельность в России.

В системе здравоохранения России имеется специализированная противотуберкулезная или фтизиатрическая служба. На нее возложены организационно-методическое руководство противотуберкулезной работой, разрешение диагностических вопросов, все виды лечения и реабилитации больных туберкулезом. В противотуберкулезной службе работают свыше 9000 врачей-фтизиатров и 38 000 медицинских сестер, фельдшеров, лаборантов, техников. Противотуберкулезная служба построена по территориальному принципу. Основным звеном всей службы является противотуберкулезный диспансер. В зависимости от территории, на которой он действует, различают районные, городские, областные, краевые и республиканские диспансеры. Общее число диспансеров в России около 500. Кроме диспансеров, есть туберкулезные больницы, санатории, детские сады, школы-интернаты для детей и подростков. Противотуберкулезный диспансер — это специализированное лечебно-профилактическое учреждение, которое отличается двумя особенностями. Первая состоит в том, что диспансер является учреждением закрытого типа: по направлениям врачей он принимает лиц с подозрением на туберкулез и больных с диагностированным туберкулезом. Вторая особенность — диспансер принимает больных и ведет наблюдение за здоровыми людьми с целью предупреждения распространения туберкулеза. Территория действия районного или городского диспансера делится на фтизиатрические участки. Диспансерную работу на участке проводит участковый фтизиатр. Аналогичную работу выполняет диспансерное противотуберкулезное отделение или кабинет в центральной районной больнице, поликлинике, медико-санитарной части. В отдаленных местностях некоторые функции диспансеров под их руководством частично выполняют фельдшерско-акушерские пункты.

Основными целями и задачами противотуберкулезной службы в настоящее время являются:

- стабилизация эпидемиологической ситуации, связанной с туберкулезом в России;

- снижение основных показателей по туберкулезу (заболеваемости, смертности, заболеваемости детей );

- развитие материально-технической базы противотуберкулезной службы;

- мероприятия по своевременному выявлению туберкулеза;

- организация современного лечения больных туберкулезом;

- подготовка кадров;

- лечебно-профилактические мероприятия среди подозреваемых, обвиняемых и осужденных, больных туберкулезом, в учреждениях уголовно-исполнительной системы;

- мероприятия по профилактике заболевания туберкулезом сельскохозяйственных животных;

- организация отечественного производства противотуберкулезных препаратов и вакцин БЦЖ, БЦЖ-М.

В целом можно выделить пять уровней организации противотуберкулезной помощи населению.

Первый уровень – семья (индивид).

Задачи по профилактике туберкулеза в семье:

1. Воспитание и ведение здорового образа жизни.

2. Проведение профилактических мероприятий при туберкулезе (вакцинация и ревакцинации вакциной БЦЖ и БЦЖ-М) у детей и подростков, флюорографического обследования среди населения старше 15 лет, по показаниям химиопрофилактики против туберкулеза.

Второй уровень – общая лечебная сеть.

Задачи по профилактике и раннему выявлению туберкулеза среди населения специалистами на уровне первичной медико-санитарной помощи (врачи амбулаторий, участковых больниц, районных и центральных районных больниц, городских больниц и поликлиник, фельдшера фельдшерско-акушерских пунктов):

1. Организация раннего выявления туберкулеза у населения всеми методами (флюорография, туберкулинодиагностика, микроскопия мокроты на кислотоустойчивые микобактерии), а также по обращению.

2. Профилактика туберкулеза (санитарно-гигиеническое воспитание населения, вакцинация и ревакцинация детей и подростков вакциной БЦЖ и БЦЖ-М, химиопрофилактика).

3. Формирование и контроль за группой повышенного риска заболевания туберкулезом среди прикрепленного населения.

4. Лечение больных туберкулезом, проживающих в отдаленных труднодоступных населенных пунктах, по рекомендациям врачей-фтизиатров.

Третий уровень – противотуберкулезные кабинеты при центральных районных больницах. Задачи по профилактике, раннему выявлению и лечению больных туберкулезом:

1. Осуществление организационных мероприятий по раннему выявлению туберкулеза всеми методами (флюорография, туберкулинодиагностика, микроскопия мокроты на кислотоустойчивые микобактерии), а также по обращению.

2. Взаимодействие с медицинскими организациями по вопросам вакцинации БЦЖ – М и ревакцинации БЦЖ, осуществления профилактических мероприятий в отношении лиц, находящихся в семейном контакте с больными туберкулезом (диспансерное наблюдение, проведение профилактических и оздоровительных мероприятий в очаге туберкулезной инфекции (химиопрофилактика, текущая дезинфекция и пр.); участие в оздоровлении рабочих мест больных туберкулезом; учет, диспансерное наблюдение за лицами, контактирующими с больными, осуществление в их отношении оздоровительных мероприятий, а по показаниям – химиопрофилактики.

3. Организация контролируемого лечения больных туберкулезом на дому.

4. Осуществление комплекса диагностических мероприятий по установлению диагноза у лиц с подозрением на туберкулез. Направление, по показаниям, больных туберкулезом на консультацию и лечение в вышестоящие специализированные учреждения.

5. Диспансерное наблюдение больных туберкулезом.

6. Консультативная помощь медицинским организациям.

7. Санитарно-просветительная работа и прочее.

Четвертый уровень – районные, межрайонные и городские противотуберкулезные диспансеры.

Пятый уровень – областные ( краевые) противотуберкулезные диспансеры.

На втором-пятом уровнях организации противотуберкулезной помощи населению функции субъектов должны устанавливаться регламентом организации противотуберкулезной помощи населению в соответствии с приказом Минздравсоцразвития России от 29 декабря 2010 №1224н “Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным туберкулезом в РФ”.

Российская Федерация является одной из немногих стран, где приверженность борьбы с туберкулезом определяется на государственном уровне целой системой федеральных законов и постановлений правительства.

Федеральное законодательство в области фтизиатрии:

• Приказ МЗ РФ от 21.03.2003 № 109 (ред. от 29.10.2009) « О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской федерации»;

• Федеральный закон № 77 – ФЗ от 18.06.2001 « О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации»;

• Постановление Правительства Российской Федерации от 13 ноября 2001 г. N 790 "О реализации Федерального закона "О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации";

• Приказ Минздравсоцразвития России от 29 декабря 2010 года

№1224н (зарегистрирован в Минюсте РФ 31 января 2011 года №

19640) « Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным туберкулезом в Российской Федерации»;

• Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при туберкулезе костей и суставов. Стандарт от 18 марта 2013 года

• Приказ Минздрава России № 932н от 15 ноября 2012 года Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным туберкулёзом

• Приказ Минздоравсоцразвития России №243н от 16 апреля 2010 года «Об оказании специализированной медицинской помощи»

• Приказ Минздравсоцразвития России №61 от 5 февраля 2010 О порядке организации мониторинга реализации мероприятий, направленных на совершенствование оказания медицинской помощи больным туберкулёзом.

• Приказ Минздрава и соцразвития РФ №855 от 29 октября 2009 "О внесении изменений в приложение №4 к приказу Минздрава России от 23 марта 2003 №109".

• Методические рекомендации №5589-РХ от 20 июля 2007 г."Организация выявления больных туберкулезом в амбулаторно-поликлинических и больничных учреждениях".

• Приказ Минздрава и соцразвития РФ №690 от 02.10.2006 "Об утверждении отчетной документации при выявлении туберкулёза методом микроскопии".

• Постановление Правительства РФ № 378 от 16 июня 2006 г. "Об утверждении перечня тяжёлых форм хронических заболеваний, при которых невозможно совместное проживание граждан в одной квартире"

• Постановление Правительства РФ № 817 от 21 декабря 2004 года "Об утверждении перечня заболеваний, дающих инвалидам, страдающим ими, право на дополнительную жилую площадь"

• Приказ Минздрава РФ №50 от 13 февраля 2004 "О введение в действие учётной и отчётной документации мониторинга туберкулёза"

В последнее время основные противотуберкулезные мероприятия в стране определялись приоритетным Национальным проектом «Здоровье» и Федеральной целевой программой «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями (2007-2012годы). В настоящее время ведется разработка новой Федеральной целевой программой, которая вступит в силу с 2014 года.

Вопросы и задания для самоконтроля.