4.Решите диагностическую задачу №2

При приеме на работу на химический комбинат больному было предложено пройти флюорографическое обследование легких. При обследовании в верхней доле правого легкого была обнаружена тень в виде кольца с четкими контурами и просветлением внутри (флюорографию не проходил более двух лет).

Из анамнеза: больной много лет курит. Жалобы на кашель с небольшим количеством мокроты. При осмотре больного отмечено, что у него астенический тип телосложения, ногти в виде "часовых стекол", пальцы в виде "барабанных палочек", больной пониженного питания, бледен.

Оценка: 0-2 балла (0 баллов – задание не выполнено; 1 балл – выполнено не полностью; 2 балла – выполнено полностью).

Практическое занятие № 5

ТЕМА: Лечение туберкулеза.

Цели занятия:

1. Закрепить теоретические знания по теме.

2. Уметь применить теоретические знания в практической деятельности фельдшера.

3. Осуществления ухода за больными туберкулезом в период лечения.

4. Уметь оказать неотложную медицинскую помощь при осложнениях туберкулеза.

Место проведения: доклинический кабинет

Продолжительность занятия: 4 часа

Система оценки по рейтинг-плану:

КУЗ – 10 баллов, премиальные – 4 балла

За самостоятельную работу – 0 – 2 балла

Информационный материал:

Целью лечения взрослых больных туберкулёзом является ликвидация клинических проявлений туберкулёза и стойкое заживление туберкулёзных изменений с восстановлением трудоспособности и социального статуса. Целью лечения детей, больных туберкулёзом, является излечение без остаточных изменений или с минимальными изменениями

У части больных достичь этих целей невозможно, т. к. существуют объективные пределы лечения. В этих случаях следует добиваться продления жизни больного, улучшения состояния, по возможности прекращения или уменьшения бактериовыделения, сохранения частичной трудоспособности.

КРИТЕРИИ ЭФФЕКТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ.

- исчезновение клинических и лабораторных признаков туберкулёзного воспаления;

- стойкое прекращение бактериовыделения, подтверждённое микроскопическими и культуральными исследованиями;

- регрессия рентгенологических проявлений туберкулёза;

- восстановление функциональных возможностей и трудоспособности;

Лечение больных туберкулёзом проводят комплексно. Оно включает химиотерапию (этиотропная противотуберкулёзная терапия), хирургическое лечение и коллапсотерапию, а также патогенетическую терапию и лечение сопутствующих заболеваний. Также в лечении больного туберкулёзом большое значение имеют режим и питание. Полный покой показан лишь при тяжёлом состоянии больного. По мере уменьшения интоксикации включают в режим тренирующие факторы (прогулки, ЛФК, трудотерапию). Пища должна быть высококалорийна и легко усвояема с высоким содержанием белка и витаминов (С, группы В ). Также показано санаторно-курортное лечение в период обратного развития процесса (южный берег Крыма, Черноморское побережье Кавказа).

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ХИМИОТЕРАПИИ.

1. Химиотерапия является основным компонентом лечения туберкулёза и заключается в применении лекарственных препаратов, подавляющих размножение МБТ (бактериостатический эффект) или уничтожающих в организме больного (бактерицидный эффект).

2. Химиотерапия должна быть начата в возможно ранние сроки после установления диагноза в противотуберкулёзном учреждении и быть комбинированной. Несколько противотуберкулёзных препаратов назначают одновременно в течении длительного времени. Обязательным является назначение сразу 4 препаратов. Из них 3 препарата всегда обязательные (рифампицин R, изониазид H, пиразинамид Z ), четвёртый препарат назначается по выбору.

3. Курс химиотерапии состоит из 2 фаз.

• ФИТ - фаза интенсивной терапии направлена на ликвидацию клинических проявлений заболевания, максимальное воздействие на популяцию МБТ с целью прекращения бактериовыделения и предотвращения развития лекарственной устойчивости. ФИТ может являться составляющей частью подготовки к хирургической операции.

• ФПТ - фаза продолжения терапии направлена на подавление сохраняющейся популяции МБТ. Она обеспечивает дальнейшее уменьшение воспалительных изменений и инволюцию туберкулёзного процесса, а также восстановление функциональных возможностей больного.

4. Противотуберкулёзные препараты делятся на основные и резервные:

- основные препараты: рифампицин R, изониазид H, пиразинамид Z, этамбутол Е, стрептомицин S.

- резервные препараты: протионамид Pt (этионамид), канамицин К, циклосерин Cs, рифабутин Rb, ПАСК.

5. Режим химиотерапии – комбинация противотуберкулёзных препаратов, длительность их приёма, сроки и содержание контрольных обследований. Всё это определяется в зависимости от группы, к которой относится пациент.

6. В процессе химиотерапии важен непосредственный контроль медицинского персонала за приёмом противотуберкулёзных препаратов. Преждевременное прекращение химиотерапии может привести к обострению туберкулёзного процесса.

Лечение больных туберкулёзом проводится под контролем врача-фтизиатра. Весь курс лечения или его отдельные этапы можно проводить в стационаре с круглосуточным или только дневным пребыванием, в санатории, в амбулаторных условиях. Необходимо соблюдать стандарт лечения и контроль за его проведением.

Клиническое излечение туберкулёза только с помощью химиотерапии возможно прежде всего у групп больных с заболеванием небольшой давности и протекающими без казеозного некроза.

Химиотерапия не исключает использования других методов лечения. Они могут дополнять друг друга, применяться одновременно или последовательно.

При хирургическом лечении наиболее распространён метод «экономная резекция лёгких с полным или частичным удалением одного или нескольких легочных сегментов». Реже удаляют 1 или 2 доли лёгкого, или всё лёгкое.

При хронических и распространённых формах туберкулёза проводят торокопластику, пластическое закрытие каверны. У больных с туберкулёзной эмпиемой плевры (скопление гноя в плевральной полости) применяют декортикацию лёгкого и плевроэктомию.

РАНЕЕ ВЫЯВЛЕНИЕ ТУБЕРКУЛЁЗА.

В выявлении туберкулёза важную роль играют профилактические осмотры. Для обнаружения туберкулёза органов дыхания ежегодно проводят флюорографию грудной клетки, а у детей – туберкулинодиагностику.

Метод флюорографии заключается в фотографировании рентгеновского изображения с флюоресцирующего экрана. Флюорография – наиболее объективный, массовый и быстрый способ выявления туберкулёза среди взрослого населения. Пропускная способность одного флюорографа составляет 50.000 снимков в год. Этим методом производится предварительный отбор лиц с патологическими изменениями в лёгких. За флюорографией следует полное клиническое обследование отобранных лиц. Применяют как стандартные, так и передвижные флюорографы. Аппараты могут быть установлены в поликлиниках, противотуберкулёзных диспансерах, в медицинских учреждениях промышленных предприятий.

ГРУППЫ ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ ВЗРОСЛЫХ КОНТИНГЕНТОВ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЁЗНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ.

( приложение к приказу МР от 21. 03. 2003. № 109.)

НУЛЕВАЯ ГРУППА - ( 0 )

В нулевой группе наблюдают лиц с неуточнённой активностью туберкулёзного процесса и нуждающихся в дифференциальной диагностике.

0-А – необходимо уточнение активности туберкулёзных изменений;

0-Б – необходима дифференциальная диагностика туберкулёза и других заболеваний.

ПЕРВАЯ ГРУППА – (I )

Наблюдаются больные активными формами туберкулёза любой локализации.

I-А – больные с впервые выявленным заболеванием;

I-Б – с рецидивом туберкулёза.

В обеих подгруппах выделяют больных МБТ «+», МБТ «-» .

Дополнительно выделяют подгруппу I-В – больные с прерванным лечением или не обследованных по окончании курса лечения.

ВТОРАЯ ГРУППА – ( II )

Наблюдаются больные активными формами туберкулёза любой локализации с хроническим течением заболевания.

II-A - больные, у которых в результате лечения может быть достигнуто клиническое выздоровление.

II-Б - больные с далеко зашедшим процессом, излечение которых не может быть достигнуто и которые нуждаются в общеукрепляющем, симптоматическом лечении.

Больные переводятся во II-A или II-Б подгруппы на основании заключения КЭК.

ТРЕТЬЯ ГРУППА – (III)

«Контрольная» группа. Наблюдаются лица, излечённые от туберкулёза любой локализации с большими и малыми остаточными явлениями или без остаточных изменений.

В рамках I, II, III групп диспансерного наблюдения выделяют больных с туберкулёзом органов дыхания ТОД и туберкулёзом внелегочной локализации ТВЛ.

ЧЕТВЁРТАЯ ГРУППА – (IV)

Учитываются лица находящиеся в контакте с туберкулёзной инфекцией.

IV-A - лица, состоящие в бытовом и производственном контакте с источником инфекции;

IV-Б - лица, имеющие профессиональный контакт с источником инфекции.

БАКТЕРИОВЫДЕЛИТЕЛИ.

Больные активной формой туберкулёза, у которых в выделяемых во внешнюю среду биологических жидкостях организма обнаружены МБТ. При наличии клинико-рентгенологических данных об активности туберкулёзного процесса больного берут на учет как бактериовыделителя даже при однократном обнаружении МБТ.

При отсутствии клинико-рентгенологических данных об активности туберкулёзного процесса для взятия больного на учёт как бактериовыделителя необходимо двукратное обнаружение МБТ.

В целях установления бактериовыделения у каждого больного туберкулёзом до начала лечения должна быть тщательно исследована мокрота и другое патологическое отделяемое не менее 3 раз методом бактериоскопии и посева. Обследование повторяют в процессе лечения ежемесячно до исчезновения МБТ, которое в последующем должно быть подтверждено не менее, чем двумя последовательными исследованиями с промежутками в 2-3 месяца.

Исчезновение МБТ из биологических жидкостей больного, отделяемых во внешнюю среду является ПРЕКРАЩЕНИЕМ БАКТЕРИОВЫДЕЛЕНИЯ – «АБАЦИЛИРОВАНИЕ».

Вопросы и задания для самоконтроля.