25.Психические расстройства на поздних этапах сосудистого поражения головного мозга (атеросклероз, гипертоническая болезнь), особенности «сосудистой» деменции.

К этой группе болезней относят психические расстройства при церебральном атеросклерозе, гипертонической и гипотонической болезнях. Развитие психических расстройств при церебральном атеросклерозе постепенное. На заключительных этапах болезни возможно формирование фиксационной амнезии и корсаковского синдрома. Характерны отчетливое критическое отношение к болезни, подавленность в связи с осознанием своего дефекта. Больные активно жалуются на плохое здоровье своим родным и лечащему врачу, пытаются скрыть дефект от посторонних, для компенсации нарушений памяти используют подробные записи. Для церебрального склероза типичны слабодушие с утрированной сентиментальностью, слезливостью и выраженная эмоциональная лабильность. Нередко возникает депрессия как на фоне психотравмирующих событий, так и без связи с какими-либо внешними причинами. Пониженный фон настроения усиливается на фоне утомления (чаще в вечернее время). Больные склонны к преувеличению тяжести имеющихся у них психических и соматических расстройств (ипохондрия). Характерной особенностью сосудистых заболеваний мозга является особый тип динамики в виде «мерцания» патологических симптомов на фоне общей прогрессирующей динамики расстройств. Отмечается выраженная чувствительность больных к изменениям погодных условий и геомагнитным колебаниям. Плохое самочувствие, возникшие трудности в мышлении и запоминании могут спонтанно или на фоне проводимой терапии смениться временным улучшением работоспособности и сообразительности. Отмечаются приступы с помрачением сознания и психомоторным возбуждением по типу делирия или сумеречного состояния. В большинстве случаев удается проследить связь между колебаниями показателей гемодинамики и психическим состоянием, однако полного параллелизма между ними нет. Сходные проявления могут указывать как на подъем, так и на резкое снижение АД. Отмечаются заострение, шаржирование имеющихся личностных особенностей. Могут усиливаться эгоцентризм, ворчливость, неприятие нового стиля жизни, подозрительность, мелочность, скаредность. Больные часто предаются воспоминаниям, дают советы окружающим, поучают, не желают выбрасывать отслужившие вещи, собирают старые газеты, упаковку, тряпки, просят починить ветхую одежду. Быстрому развитию слабоумия способствуют преходящие нарушения мозгового кровообращения и гипертонические кризы. Больные часто становятся более вязкими, склонными к детализации. Вспоминают детство, с недовольством относятся к переменам и новшествам. Иногда бывают ипохондричны или навязчиво заботливы. В результате микроинсульта может появиться очаговая неврологическая симптоматика (спастические гемипарезы, псевдобульбарные расстройства) и несостоятельность отдельных высших мозговых функций (афазия, акалькулия, аграфия). Другим относительно стойким психозом может быть слуховой, зрительный или тактильный галлюциноз. Галлюцинации обычно являются истинными, усиливаются в вечернее время или на фоне ухудшения гемодинамики.Гипертоническая болезнь в большинстве случаев сочетается с атеросклерозом, поэтому ее симптоматика бывает сходной с таковой при церебральном атеросклерозе. Особой психопатологией отличаются лишь расстройства, сопутствующие гипертоническим кризам. В этом периоде на фоне выраженной головной боли, головокружения нередко возникают элементарные зрительные обманы в виде мелькания мушек, тумана. Состояние характеризуется резким нарастанием тревоги, растерянности, страхом смерти. Возможно возникновение делириозных эпизодов и преходящих бредовых психозов. Сосудистая деменция - результат церебрального инфаркта вследствие сосудистого заболевания. В соответствии с этими критериями для диагностики сосудистой деменций необходимо наличие деменций, непропорционального когнитивного дефекта (одни когнитивные сферы могут быть нарушены значительно, другие могут быть сохранены), цеpебpоваскуляpного заболевания (диагностиpуется пpи наличии очаговой неврологической симптоматики, по меньшей мере, одно из следующих проявлений: центральный гемипарез, одностороннее повышение глубоких рефлексов, патологические стопные рефлексы, псевдобульбарный паралич), которое связано с деменцией (инсульт в анамнезе, признаки церебрального инфаркта). Сосудистая деменция представляет собой стойкий психопатологический синдром, характеризовавшийся наличием симптомов «выпадения» и ряда психопатологических особенностей, свойственных цереброваскулярным заболеваниям. Среди симптомов выпадения на первый план выступают выраженные нарушения когнитивной сферы, расстройства памяти, внимания, мышления, интеллектуальных функций, познавательной деятельности. Характерными особенностями сосудистой деменций являлись своеобразная астеническая окраска психических расстройств, потеря пластичности, живости психических процессов (так называемая «психическая тугоухость»), ригидность, застреваемость, тугоподвижность, недержание аффекта с насильственными эмоциональными реакциями, колебания уровня ясности сознания (с психотическими включениями) и интенсивности клинических проявлений - «мерцание» психопатологической симптоматики. Нарушены навыки самообслуживания, социальной адаптации, в новой обстановке легко возникают состояния декомпенсации со спутанностью, растерянностью, дезориентацией. Помимо когнитивных нарушений при сосудистой деменций имели место и неврологические проявления, нараставшие по мере утяжеления заболевания и являвшиеся, как правило, следствием «мультиинфарктного» поражения центральной нервной системы. Подкорковый, псевдобульбарный, мозжечковый синдромы обусловливали такие клинические проявления, как нарушение координации точности движений, шаткость походки, нарушение функции глотания, тремор конечностей, нарушение контроля тазовых функций (в основном, недержание мочи), парезы мышц конечностей, чаще негрубые и, обычно, не влиявшие на функциональную активность больного. Различают разновидности сосудистой деменций -дисмнестическое, амнестическое, псевдопаралитическое и асемическое слабоумие. Наиболее распространено дисмнестическое слабоумие, соответствующее классическому понятию атеросклеротической деменций. Особенности психопатологических нарушений при ней проявлялись как значительное мнестико-интеллектуальное снижение с амнестической афазией, сочетающееся лабильностью клинических проявлений при впечатлении относительной внешней сохранности больных. Влияние на характер и глубину сосудистой деменций оказывают дополнительные экзогенные или психогенные вредности. Об этом свидетельствуют кажущееся углубление деменций при депрессиях, возникновение псевдопаралитических картин при легких маниакальных состояниях у больных цереброваскулярной патологией. На формировании деменций, степени выраженности, возможности ее «скрадывания», компенсации сказывались и преморбидные свойства интеллекта и личности. Прогноз. Несмотря на то что сосудистая форма деменции чаще всего не достигает степени глубокого психического распада, средние сроки выживания больных с сосудистым слабоумием короче, чем с альцгеймеровской деменцией.