24.Психические расстройства на поздних этапах сосудистого поражения головного мозга (атеросклероз, гипертоническая болезнь), особенности «сосудистого» психоза

Атеросклероз - это самостоятельное общее заболевание с хроническим течением, возникающее преимущественно у лиц пожилого возраста (50-55 лет), хотя возможно его появление и в более молодом возрасте. Атеросклероз мозговых сосудов стоит по частоте среди сосудистых заболеваний на третьем месте после атеросклероза коронарных сосудов и аорты. Психические нарушения при мозговом атеросклерозе могут проявляться широким диапазоном психопатологических синдромов, отражающих основные закономерности развития заболевания, его стадии и типы течения. Согласно существующей классификации в клинике мозгового атеросклероза различают три стадии заболевания, которые имеют определенные психопатологические особенности. Во второй стадии мозгового атеросклероза у всех больных обнаруживаются органические неврологические симптомы, вестибулярные нарушения, патология со стороны сосудов глазного дна, признаки общего и коронарного атеросклероза. Нередко возникают эпилептиформные припадки. Клиническая картина этого периода заболевания характеризуется стойкостью, малой динамичностью. Течение заболевания во второй стадии, как правило, сохраняет медленно прогредиентную форму, однако в некоторых случаях возникают признаки острой недостаточности мозгового кровообращения. После церебральных сосудистых кризов и инсультов (кровоизлияний в мозг) нередко развивается постапоплектическое слабоумие. Однако следует отметить отсутствие четкого параллелизма между выраженностью неврологических и афатических (речевых) расстройств в постинсультном состоянии и глубиной наступивших психических изменений. Третья стадия мозгового атеросклероза характеризуется прогрессирующим нарастанием недостаточности кровоснабжения мозга и проявляется более глубокими психопатологическими нарушениями. В этой стадии всегда выражена неврологическая симптоматика, отражающая очаговую локализацию поражения. Отмечаются остаточные явления перенесенных инсультов с нарушениями речи, двигательной сферы и явления общего универсального атеросклероза. У больных нарастают явления деменции. Изменяется восприятие, которое становится замедленным и фрагментарным, усиливается истощаемость психических процессов, резко выступают нарушения памяти. Появляется недержание аффекта, элементы насильственного плача и смеха, тускнеют эмоциональные реакции. Речь становится маловыразительной, бедной словами, глубоко нарушается критика. Однако и при данной выраженности астеросклеротического слабоумия возможна сохранность некоторых внешних форм поведения. На заключительных этапах болезни возможно формирование фиксационной амнезии и корсаковского синдрома. Гипертоническая болезнь в большинстве случаев сочетается с атеросклерозом, поэтому ее симптоматика бывает сходной с таковой при церебральном атеросклерозе. Особой психопатологией отличаются лишь расстройства, сопутствующие гипертоническим кризам. В этом периоде на фоне выраженной головной боли, головокружения нередко возникают элементарные зрительные обманы в виде мелькания мушек, тумана. Состояние характеризуется резким нарастанием тревоги, растерянности, страхом смерти. Возможно возникновение делириозных эпизодов и преходящих бредовых психозов. К определению сосудистых психозов относят психозы, в основе которых лежат сосудистые заболевания мозга (атеросклероз, гипертония, гипотония, тромбоз и другие). Данные психозы имеют острую и подострую форму, протекающую с присутствием переходного синдрома и помраченным сознанием, а также хроническими проявлениями психозов аффективного либо галлюцинаторно-параноидного вида. Проявления острых сосудистых психозов далеко не всегда соответствуют наиболее типичным картинам делирия, аменции, сумеречного состояния, онейроида и другим, что позволяет вполне обоснованно квалифицировать их как состояния «спутанности». Другим свойством сосудистых психозов можно считать то, что острые психотические эпизоды бывают довольно часто кратковременными, возникают эпизодически, продолжаются не больше нескольких часов. Как правило, такой эпизод разворачивается в ночное время, а днем больные могут находиться в ясном сознании, без психотических расстройств. Общим свойством сосудистых психозов является также их повторяемость, подчас неоднократная. Прежде всего это относится к ночным состояниям спутанности. Течение острых сосудистых психозов отличается от течения симптоматических психозов другой этиологии — таких, как алкогольный делирий, острый травматический психоз. Так, в динамике белой горячки нарастание тяжести заболевания выражается чаще всего углублением самого делириозного синдрома (переход «профессионального делирия» в мусситирующий), а при острых сосудистых психозах различные синдромы измененного сознания могут сменять друг друга (после делириозного синдрома может следовать аментивный и т.д.). При подостром течении сосудистых психозов с более затяжным течением кроме синдромов помрачения сознания могут возникать не сопровождающиеся расстройством сознания, но также обратимые синдромы. По сравнению с симптоматическими психозами такие затяжные и более сложные формы течения сосудистых психозов встречаются гораздо чаще. При сосудистых психозах могут возникать, предшествуя синдромам помраченного сознания, почти все виды промежуточных синдромов: невротические, аффективные (астенические, депрессивные, тревожно- депрессивные), галлюцинаторно-бредовые (шизоформные), а также синдромы органического круга (адинамические, апатико-абулические, эйфорические, экспансивно-конфабуляторные, амнестические, корсаковоподобные). Хронические сосудистые психозы представлены психотическими расстройствами с бредом «малого размаха» (отравления, ущерба, ревности), вербальными галлюцинаторными переживаниями — органическое бредовое расстройство в связи с сосудистым заболеванием.

Специфичным для сосудистого органического бредового расстройства были

• мало разработанная фабула бреда,

• бредовые идеи являлись недостаточно систематизированными,

• часто отмечалось сочетание идей ревности и ущерба.

• Хронические сосудистые психозы характеризовались волнообразностью течения, усилением клинических проявлений в вечерние и ночные часы.

• Как особенность, характерная для сосудистых заболеваний, также отмечалась динамика «обеднения» с течением времени насыщенности бреда и более отчетливое звучание органических симптомов выпадения психических функций, нарастающего интеллектуально-мнестического снижения.

• Бредовые психотические состояния иногда называют раздражительными параноидами из-за особенно выраженной раздражительности и гневливости больных, которые чередуются с эпизодами благодушия, что является прогностически неблагоприятным признаком - вследствие длительно протекавшего заболевания развивается сосудистое слабоумие.

Помимо выявляемых бредовых идей «бытового» характера, указывается на подавленное настроение с эпизодами гневливости, раздражительность слезливость, злобность и агрессивность. Диагностирование хронического сосудистого психоза затрудняется «психологически понятным» содержанием бреда наследодателей. Критериями сосудистого генеза данных расстройств является значительная выраженность психоорганической симптоматики, простота, рудиментарность их психопатологических проявлений. Психотический синдром представлен органическим бредовым расстройством с преимущественно паранойяльным малосистематизированным бредом «малого размаха» (ущерба, отравления, ревности), которые сочетались с истинными, преимущественно слуховыми, реже зрительными галлюцинациями при безинсультном типе течения заболевания. Для хронических сосудистых психозов свойственны однотипность, скудность, отрывочность, «мерцание» психопатологических проявлений, обострение психотической симптоматики в вечернее, ночное время, на фоне ухудшения общего соматического состояния, преходящих нарушений мозгового кровообращения.