22. Понятие пролонгированной комы (вегетативный статус, апаллический синдром, акинетический мутизм), этапы обратного развития, прогноз.

При регрессе коматозного состояния возможно формирование апаллического синдрома и акинетического мутизма. Многими авторами эти состояния (совместно с гиперкинетическим возбуждением) описываются как органический кататонический синдром. Апаллический синдром (люцидный ступор, пролонгированная кома) – Комплекс психоневрологических расстройств, проявляющийся полной утратой познавательных и сохранностью основных вегетативных функций. Полная аспонтанность с отсутствием реакции на внешние раздражители (прикосновения, обращение). Сохраняются реакции на болевые раздражители и глотательный рефлекс. Могут сохраняться оральный и хватательный рефлекс. Отмечается восковая гибкость. На выходе возможен переход в Корсаковский синдром. У детей наиболее часто возникает после вирусных энцефалитов (менингоэнцефалитов), черепно-мозговых травм, реанимационных мероприятий (случаи постреанимационной энцефалопатии); может также развиваться медленно (в течение нескольких месяцев или лет) на заключительной стадии медленных инфекций. Характеризуется утратой корковых функций вследствие клинической декортикации. При этом преимущественно поражаются медиобазальные отделы лобных и височных областей головного мозга. Акинетический мутизм – сочетание обездвиженности с отсутствием речи. Больные лежат неподвижно, глаза открыты, взгляд осмыслен. Сохраняется способность следить за действиями окружающих. Акинетический мутизм следует за апаллическим синдромом или непосредственно за комой. При апаллическом синдроме больной находится в бодрствующем состоянии, лежит с открытыми глазами, но окружающих предметов не фиксирует, на обращение, зов, дотрагивание и оптические раздражители не реагирует; привлечь внимание больного невозможно, эмоциональные реакции отсутствуют; он не способен говорить или выполнять целенаправленные действия. Для апаллического синдрома характерна своеобразная диссоциация — без собственно помрачения сознания, при относительной его ясности, целиком отсутствуют психические акты, составляющие содержание сознания. Рефлекторные защитные реакции отсутствуют; конечности больного могут застывать в пассивно приданном им положении. Реакции на болевые раздражения бывают повышенными и иррадиирующими, выражаются подергиваниями или хаотическими движениями. Глотание, как правило, сохранено. Апаллический синдром часто сопровождается примитивными, в частности оральными и хватательными, автоматизмами и рефлексами. Эти двигательные феномены — «моторные шаблоны» (по Кречмеру) — проявляются в начале заболевания более сложными экстероцептивными автоматизмами (например, раскрывание рта, высовывание языка или хватательные движения при приближении предмета), затем, при углублении процесса, появляются более примитивные проприоцептивные (сосательные и хватательные) рефлексы. В зависимости от характера основного заболевания наблюдаются другие неврологические расстройства: паркинсонизм, различные, чаще хореоформные, гиперкинезы, иногда спастические парезы и глазодвигательные расстройства. В основе апаллического синдрома лежат прогрессирующие атрофические заболевания старческого и предстарческого возраста, при которых апалический синдром может возникнуть в конечной стадии, и различные острые заболевания головного мозга — травмы, кровоизлияния, опухоли, воспалительные процессы (энцефалиты), интоксикации (в частности, светильным газом) и другом. Основной патогенетический механизм, обусловливающий развитие апалического синдрома, заключается в выключении деятельности коры головного мозга и преобладании стволовых механизмов. Апаллический синдром следует дифференцировать с комой, в отличие от которой при апаллическом синдроме отсутствует глубокое помрачение сознания, а смена сна и бодрствования может быть не нарушена; с деменцией, для которой полное выключение (блокада) корковых функций не характерно, а наблюдается постепенное, прежде всего количественное, снижение уровня психической деятельности или выпадение отдельных психических функций. Прогноз зависит от характера вызвавшего апаллический синдром патологического процесса. Апаллический синдром может быть проявлением терминальной стадии заболевания или является переходным синдромом (смотри Симптоматические психозы) с регредиентным течением. При атрофических процессах прогноз неблагоприятен: Апаллический синдром переходит в состояние децеребрационной ригидности, а затем в агональное состояние. При другой этиологии апаллический синдром, в частности при наиболее часто наблюдающемся апаллическом синдроме после травмы, возможен постепенный (в течение нескольких месяцев) выход из него в хронический психоорганический синдром или (значительно реже) в практическое выздоровление. Прогноз в большинстве случаев неблагоприятный, однако возможно и регредиентное течение вплоть до полного (или почти полного) восстановления утраченных функций. При прогрессирующих атрофических процессах (встречаются преимущественно у лиц пожилого и старшего возраста) может развиться состояние децеребрационной ригидности. Лечение направлено на заболевание, вызвавшее апаллический синдром. Назначают ноотропные препараты (пирацетам, пантогам, аминалон и др.), аминокислоты (в том числе церебролизин, префизон), витамины группы В, АТФ; препараты, улучшающие мозговое кровообращение (кавинтон, сермион, трентал, ксантинола никотинат).