Результаты лабораторно-инструментальных исследований:

ОАК от 04.01.16г: Hb-135г/л, Эр-4,3, ЦП-0,94, Ht-37%, Тр-309,0, L-6,5, с/я-30, мон-9, лим-61, СОЭ-13мм/ч.

БХАК от 06.01.15г: о.белок 67,4 г/л, АЛТ 0,62 Ед/л, АСТ 0,56 Ед/л, глюкоза 4,28 ммоль/л, о.билирубин 10,0 мкмоль/л, пр.билирубин 1,6 мкмоль/л, непр.билирубин 8,4 мкмоль/л, мочевина 3,2 ммоль/л, креатинин 63 мкмоль/л, СРБ 0,75

ОАМ от 05.01.16г: св.желт., пр., уд вес-1004, бел-отр., глюк-отр., р-ция-7,0, пл.эпит.-0-1 в п/зр., лейк.-един., слизь+.

Анализ кала на я/глист от 05.01.16г: отрицательно.

Учитывая жалобы пациента, данные анамнеза, объективного осмотра, лабораторные данные выставляется клинический диагноз: Острый аллергоз. Острая крапивница

Леч.вр. Габдуллина Д.М.

Врач-резидент: Хасенова М.Р.

Дневниковая запись 08.01.16г.

Т-36,4С; ЧД-23/мин; ЧСС-88 уд/мин

Жалобы: на единичные элементы сыпи по всему телу, животе

ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ: Состояние при осмотре средней степени тяжести, тяжесть состояния обусловлена кожно-аллергическим синдромом. Нормотермия. Реакция на осмотр адекватная. Лицо: симметричное. Активность: сохранена. Менингеальные знаки: отрицательные. Телосложение правильное. Видимые пороки развития: нет. Цвет кожных покровов: бледно-розовый, имеются бледные эритематозные мелкоточечные элементы сыпи по всему телу. Отеков нет, зуда кожных покровов умеренный. Конечности теплые на ощупь. Влажность кожных покровов: кожные покровы сухие. Наличие цианоза: нет. Эластичность кожных покровов: эластичная. Подкожно-жировая клетчатка развита: удовлетворительно. Распределение подкожно-жировой клетчатки: равномерно. Видимые слизистые розовые, влажные, чистые. Зев не гиперемирован. Язык розового цвета, чистый. Дыхание через нос не затруднено. Грудная клетка симметрично участвует в акте дыхания. Аускультативно в легких дыхание пуэрильное, хрипов нет. Сердечные тоны ясные, ритмичные, шумов нет. Живот при пальпации: мягкий, безболезненный, перистальтика выслушивается. Печень и селезенка не увеличены. Стул со слов мамы 1 раз/день. Мочеиспускание: безболезненное, свободное.

Ребенок готовится к выписке

Леч. врач: Габдуллина Д. М.

Врач-резидент: Хасенова М.Р.

АСТАНА ҚАЛАСЫ ӘКІМДІГІНІҢ ШАРУАШЫЛЫҚ ЖҮРГІЗУ ҚҰҚЫНДАДАҒЫ «№1 ҚАЛАЛЫҚ БАЛАЛАР АУРУХАНАСЫ» МЕМЛЕКЕТТІК КОММУНАЛДЫҚ КӘСІПОРНЫ

0 10000, г. Астана, пр. Тәуелсіздік, 11/1 Тел. 8 (7172) 351255, 351305 e-mail : gdb1_glav@mail.ru

ГОСУДАРСТВЕННОЕ КОММУНАЛЬНОЕ ПРЕДПРИЯТИЕ НА ПРАВЕ ХОЗЯЙСТВЕННОГО ВЕДЕНИЯ «ГОРОДСКАЯ ДЕТСКАЯ БОЛЬНИЦА №1» АКИМАТА ГОРОДА АСТАНЫ

Выписной эпикриз

Ф.И.О.: Сержанская Александра 11.03.10 г.р. (5 лет)

Находилась на стационарном лечении в ГДБ№1, отделение педиатрии №3 с 04.01.16г – по 08.01.16г.

Клинический диагноз: Острый аллергоз. Острая крапивница

Жалобы: на сыпь по всему телу, животе, зуд кожных покровов, повышение температуры до 38,2С.

Анамнез заболевания: Ребенок болеет с 31.12.15, начало заболевания острое, с появления высыпаний по всему телу, сопровождающийся зудом. С 23.12.15 по 30.12.15г находилась на стационарном лечении в ГДБ№1 в отделении гастроэнтерологии с диагнозом: Эрозивный гастрит. Дома получали: денол, хафитол, омез – в динамике с некоторым улучшением. Обращались в ГДИБ: данных за корь, краснухи нет. Перенаправлен в ГДБ№1. Рекомендовано лечение: энтеросгель, зодак, фенистил гель, арбидол, энтреожермина, ксизал. Состояние без улучшений. С 04.12.15 усилился зуд, повышение температуры тела до 38,2С. Самообращение в ГДБ№1. Учитывая тяжесть состояния, ребенок госпитализирован в профильное отделение.

Анамнез жизни: Ребенок от 4 беременности, 3 родов. Течение беременности без особенностей, роды в сроке 38 недель, физиологичные. Привита по календарю проф. прививок. Росла и развивалась соответственно возрасту. Перенесенные детские инфекции: отрицает. На «Д»-учете у специалистов не стоит. Наследственность: не отягощена.

Контакт с больными tbc, вен заболеваниями, ВИЧ инфекцией, ВГ: отрицает.

Эпидемиологический анамнез: контакт с больными ОРВИ отрицает.

Аллергологический анамнез: Данная аллергическая реакция во второй раз, впервые в 4 года на сладкое.

Наследственная предрасположенность к аллергическим заболеваниям: у бабушки – аллергическая крапивница.

Непереносимость лекарственных препаратов – нет.

Инсектной аллергии - нет.

ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ: Состояние при осмотре средней степени тяжести, тяжесть состояния обусловлена кожно-аллергическим синдромом, симптомов интоксикации. Температура тела 36,5С. Реакция на осмотр адекватная. Лицо: симметричное. Активность: сохранена. Менингеальные знаки: отрицательные. Телосложение правильное. Видимые пороки развития: нет. Цвет кожных покровов: бледно-розовый, имеются бледные эритематозные мелкоточечные элементы сыпи по всему телу. Отеков нет, зуда кожных покровов умеренный. Конечности теплые на ощупь. Влажность кожных покровов: кожные покровы сухие. Наличие цианоза: нет. Эластичность кожных покровов: эластичная. Подкожно-жировая клетчатка развита: удовлетворительно. Распределение подкожно-жировой клетчатки: равномерно. Видимые слизистые розовые, влажные, чистые. Зев не гиперемирован. Язык розового цвета, чистый. Дыхание через нос не затруднено. Грудная клетка симметрично участвует в акте дыхания. Аускультативно в легких дыхание пуэрильное, хрипов нет. Сердечные тоны ясные, ритмичные, шумов нет. Живот при пальпации: мягкий, безболезненный, перистальтика выслушивается. Печень и селезенка не увеличены. Стул со слов мамы 1 раз/день. Мочеиспускание: безболезненное, свободное.