Желтуха беременных.

Желтуха, связанная с беременностью, может быть обусловлена холестазом, острым жировым гепатозом.

Клиника:

При холестазе беременные жалуются на изжогу, периодическую тошноту, кожный зуд, иногда генерализованный. На коже определяются расчёсы. Отмечается лёгкая или умеренная желтуха, однако данный симптом не постоянен.

Острый жировой гепатоз, или острая жёлтая атрофия печени беременных, чаще развивается у первобеременных.

Наблюдается чрезвычайно редко и может быть исходом чрезмерной рвоты беременных или возникать независимо от нее. В результате жирового и белкового перерождения печеночных клеток происходит уменьшение размеров печени, появляется желтуха, затем тяжелые нервные расстройства, кома, и больная погибает. Весь процесс продолжается 2-3 нед. Беременность нужно немедленно прервать. И даже в случае прерывания беременности не всегда наступает выздоровление.

В течении заболевания различают два периода.

- Первый период (безжелтушный) может длиться от 2 до 6 нед.

Для него характерны снижение или отсутствие аппетита, слабость, изжога, тошнота, рвота и чувство боли в эпигастральной области, кожный зуд, снижение массы тела.

- Второй этап болезни (желтушный) характеризуется выраженной клинической картиной печёночно-почечной недостаточности (желтуха, олигоанурия, периферические отёки, скопление жидкости в серозных полостях, кровотечение, антенатальная гибель плода).

При жировом гепатозе часто развивается печёночная кома с нарушением функций головного мозга — от незначительных нарушений сознания до глубокой потери последнего с угнетением рефлексов.

Диагностика:

Лабораторные исследования.

- Лабораторные признаки холестаза — повышение активности АЛТ, АСТ, ЩФ, прямого билирубина.

- Для острого жирового гепатоза при биохимическом анализе крови характерны гипербилирубинемия за счёт прямой фракции, гипопротеинемия (менее 6 г/л), гипофибриногенемия (менее 200 г/л). Выраженная тромбоцитопения не характерна, повышение активности трансаминаз незначительно.

Лечение:

Немедикаментозное лечение

При холестазе назначают диету с ограничением жареного (стол №5), желчегонные препараты, в том числе растительного происхождения, средства, содержащие незаменимые жирные кислоты.

Медикаментозное лечение

При холестазе проводят инфузионную терапию (введение кристаллоидов). Возможно использование плазмафереза.

Сроки и методы родоразрешения

- При отсутствии эффекта от консервативного лечения при холестазе ставят вопрос о родоразрешении.

- Острый жировой гепатоз беременных служит показанием для экстренного родоразрешения. Проводят интенсивную предоперационную подготовку, включающую инфузионно-трансфузионную, гепатопротекторную (10% раствор глюкозы в сочетании с большими дозами аскорбиновой кислоты, вплоть до 10 г в сутки) и заместительную терапию (свежезамороженная плазма не менее 20 мл/кг в сутки).

Поздние токсикозы.

Гестоз (от латинского «- estatio» — беременность) представляет собой осложнение физиологически протекающей беременности, характеризующееся глубоким расстройством функции жизненно важных органов и систем, развивающийся, как правило, после 20 нед беременности. Классической триадой симптомов при этом является: повышение АД, протеинурия, отёки. Однако нередко отмечают только два симптома в разных сочетаниях. При тяжёлом гестозе классическую триаду наблюдают в 95,1% случаев.

АГ — важный клинический признак гестоза, поскольку она отражает тяжесть ангиоспазма. Тяжёлые последствия при гестозе (кровотечение, ПОНРП, антенатальная гибель плода) иногда обусловлены не высоким АД, а его резкими колебаниями.

Протеинурия (появление белка в моче) — важный диагностический и прогностический признак гестоза. Полезный инструмент скрининга — проверка проб мочи тест-полоской на протеин. Изменение теста с отрицательного на положительный считают предостерегающим симптомом. Прогрессирующее нарастание протеинурии свидетельствует об ухудшении течения заболевания.

Одновременно с развитием триады симптомов у беременных уменьшается диурез. Суточное количество мочи снижается до 400–600 мл и ниже. Чем меньше выделяется мочи, тем хуже прогноз заболевания. Некорригируемая олигурия может свидетельствовать о почечной недостаточности. Кроме указанных симптомов, состояние беременных и исход беременности определяют дополнительными факторами: длительностью заболевания, наличием плацентарной недостаточности, ЗРП (задержкой развития плода), экстрагенитальной патологией, на фоне которой развивается гестоз.

По степени тяжести различают

водянку, нефропатию, преэклампсию и эклампсию.

1. Водянка (отёки) – прибавка в весе за беременность превышает норму (10-12кг), более того, прибавки неравномерные. Появляются отёки:

1ст. – на нижних конечностях,

2ст. – дополнительно на передней брюшной стенке,

3ст. – дополнительно на лице,

4ст. – анасарка (общие отёки - асцит, плеврит и т.д.).

Амбулаторное лечение допустимо при водянке 1ст.

2. Нефропатия. Характерна триада Цангенмейстера: отёки, гипертензия, протеинурия. По классификации ВОЗ – это ОПГ-гестоз. Степень тяжести определяется выраженностью симптомов, давностью заболевания. Выделяют 3 степени тяжести.

3. Преэклампсия – выступает кратковременным промежутком перед развитием судорог (эклампсии). Она характеризуется нарушением функции жизненно важных органов с преимущественным поражением ЦНС.

О преэклампсии может свидетельствовать появление на фоне симптомов гестоза одного-двух из следующих симптомов:

• тяжесть в затылке и/или головная боль; • нарушение зрения (ослабление, появление «пелены» или «тумана» перед глазами, мелькание «мушек» или «искр»); • тошнота, рвота, боли в эпигастральной области или в правом подреберье; • бессонница или сонливость; расстройство памяти; раздражительность, вялость, безразличие к окружающему.

Указанные симптомы могут быть как центрального генеза, так и обусловлены поражением органа, ответственного за клиническую картину заболевания.

Преэклампсия подразумевает постоянную опасность наступления припадков (эклампсии). Может пройти несколько дней или несколько часов, даже минут, и под влиянием различных раздражителей начинаются припадки.

4. Эклампсия – (от греч. eklampsis — вспышка, воспламенение, возгорание) — тяжёлая стадия гестоза, характеризующаяся сложным симптомокомплексом - судорожный припадок на фоне выраженной клиники позднего токсикоза,

Различают эклампсию беременных, эклампсию рожениц, эклампсию родильниц.

Самый типичный симптом — приступы судорог поперечно-полосатой мускулатуры всего тела, которые чаще развиваются на фоне симптомов тяжёлого гестоза и преэклампсии. Однако в 30% случаев эклампсия развивается непредвиденно. Особенно это характерно для эклампсии во время родов или в послеродовом периоде, когда незначительно выраженные симптомы гестоза не учитывают и не проводят адекватные мероприятия.

Типичный припадок судорог продолжается в среднем 1–2 мин и состоит из четырёх последовательно сменяющихся моментов.

Первый момент — вводный, характеризуется мелкими фибриллярными подёргиваниями мышц лица, век. Вводный период продолжается около 30 с.

Второй момент — период тонических судорог — тетанус всех мышц тела, в том числе дыхательной мускулатуры.

Больная во время припадка не дышит — быстро нарастает цианоз. Несмотря на то что этот период продолжается всего 10–20 с, он самый опасный. Может наступить внезапная смерть, чаще всего от кровоизлияния в мозг.

Третий момент — период клонических судорог. Неподвижно лежавшая до этого, вытянувшись в струнку, больная начинает биться в непрерывно следующих друг за другом клонических судорогах, распространяющихся по телу сверху вниз. Больная не дышит, пульс не ощутим. Постепенно судороги становятся более редкими и слабыми и, наконец, прекращаются. Больная делает глубокий шумный вдох, сопровождающийся храпом, переходящий в глубокое редкое дыхание. Продолжительность этого периода от 30 с до 1,5 мин, а иногда и больше.

Четвёртый момент — разрешение припадка. Изо рта выделяется пена, окрашенная кровью, лицо постепенно розовеет. Начинает прощупываться пульс. Зрачки постепенно сужаются.

После припадка возможно восстановление сознания или коматозное состояние. Больная лежит без сознания, громко дыша. Это состояние может скоро пройти. Больная приходит в сознание, ничего не помня о случившемся, жалуется на головную боль и общую разбитость.

Весьма редкая и чрезвычайно тяжёлая форма эклампсии — бессудорожная, для которой характерна своеобразная клиническая картина: беременная жалуется на сильную головную боль, потемнение в глазах. Неожиданно может наступить полная слепота (амавроз), и больная впадает в коматозное состояние при высоком АД. Очень часто бессудорожная форма эклампсии связана с кровоизлиянием в мозг. Особенно опасно кровоизлияние в стволовую часть мозга, приводящее к летальному исходу.

При гестозе развиваются специфические изменения печени, объединённые в HELLP-синдром [H (hemolysis) – гемолиз; EL (elevated liver enzymes) – повышение уровня ферментов печени; LP (low platelet count) – низкое число тромбоцитов]. При тяжёлой нефропатии и эклампсии этот синдром развивается в 4–12% случаев и характеризуется высокой МС и ПС.

Эклампсия – самое тяжёлое осложнение беременности, влекущее за собой не только перинатальные потери, но и материнскую летальность. Самая тяжёлая эклампсия – это эклампсия в послеродовом периоде. Эклампсия – это полиорганная патология. Нарушается работа всего организма – развиваются шоковые органы: шоковая печень (гипербилирубинемия, высокие печёночные пробы, цвет кожных покровов – иктеричный), шоковые почки (олигурия, анурия), шоковые лёгкие (отёк лёгких), шоковое сердце (инфаркт миокарда), энцефалопатия (нарушение сознания вплоть до комы).

Осложнения поздних токсикозов

Со стороны женщины:

1. ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты).

2. внутричерепные кровоизлияния,

3. почечно-печёночная недостаточность,

4. смерть женщины.

Со стороны плода:

1. фетоплацентарная недостаточность (хр. гипоксия плода, гипотрофия),

2. антенатальная смерть плода.

Профилактика поздних токсикозов

1. Лечение экстрагенитальной патологии.

2. Выявление претоксикозов.

3. Санпросветработа.

Принцип терапии

Цель лечения гестоза — восстановление функций жизненно важных органов и фетоплацентарной системы, устранение симптомов и предотвращение тяжести гестоза, предупреждение судорог, оптимальное родоразрешение.

*Диета молочно-растительная с ограничением жидкости и соли. свежие фрукты, нежирное мясо.

*Разгрузочные дни: творожный, яблочный, кефирный, овощной и т.д.

*Седативные средства – валериана, настойка пустырника, реланиум, сибазон.

*Гипотензивные – дибазол, папаверин, допегит, эуфиллин сернокислая магнезия и т.д.

*Дегидратационная терапия - мочегонный чай, верошпирон, лазикс, фуросемид под контролем диуреза на фоне реологической терапии.

*Улучшение микроциркуляции (курантил, реополиглюкин).

*При отсутствии эффекта от консервативной терапии, показано родоразрешение, т.е. патогенетическая терапия.

Доврачебная помощь при эклампсии

*вызвать врача,

*ввести роторасширитель и фиксировать языкодержателем язык,

*восстановить проходимость дыхательных путей – удалить слизь из полости рта, поставить воздуховод,

*в момент припадка предостеречь от повреждения голову, повернуть пациентку на бок – профилактика аспирации,

*на готове всегда должен быть набор препаратов для оказания 1 помощи при эклампсии:

седуксен, димедрол, промедол, клофелин, сернокислая магнезия, реополиглюкин, эуфиллин, дибазол, лазикс, *иметь «дежурную» капельницу с физраствором для проведения инфузионной терапии по назначению врача.

Сроки и методы родоразрешения.

Показания к досрочному родоразрешению при гестозах:

• гестоз средней степени тяжести при отсутствии эффекта от лечения в течение 7 дней; • тяжёлые формы гестоза при безуспешности проведения интенсивной терапии в течение 2–6 ч; • гестоз независимо от степени тяжести при ЗРП III степени и отсутствии его роста на фоне лечения; • эклампсия и её осложнения в течение 2–3 ч (коматозные состояния, анурия, НЕLLP-синдром, кровоизлияние в мозг, отслойка и кровоизлияние в сетчатку, амавроз и др.).

Показаниями к КС считают тяжёлые формы гестоза, включая преэклампсию, при отсутствии эффекта от терапии в течение 2–4 ч; эклампсию и её осложнения, задержку роста и хроническую гипоксию плода. Наиболее оптимальный метод обезболивания при проведении КС — регионарная анестезия (эпидуральная, спинальная).

Методом выбора для обезболивания родов при гестозах выступает длительная эпидуральная анестезия, имеющая ряд достоинств. Это высокая эффективность обезболивания (92–95%), сохранение сознания больной, наличие симпатической блокады, улучшающей кровоснабжение матки и почек; отсутствие угнетающего влияния на сократительную деятельность матки и состояние матери и плода; экономичность.

Через естественные родовые пути родоразрешение осуществляют при удовлетворительном состоянии беременной, наличии эффекта от лечения, отсутствии внутриутробного страдания плода (по данным УЗИ и кардиомониторного исследования).

Профилактика

Специфической медикаментозной профилактики гестоза не существует.

Профилактические мероприятия целесообразно проводить на доклиническом этапе в группе риска развития гестоза, к которой относят:

• беременных с экстрагенитальной патологией;

• беременных с наличием гестоза в предыдущие беременности и у близких родственниц по материнской линии.

Редкие формы гестозов.

Тетания беременных

Тетания беременных (tetania gravidarum) проявляется судорогами мышц верхних конечностей ("рука акушера"), реже нижних конечностей ("нога балерины"), лица ("рыбий рот").

В основе заболевания лежит понижение или выпадение функции паращитовидных желез и как следствие - нарушение обмена кальция.

При тяжелом течении заболевания или обострении во время беременности латентно протекавшей тетании, следует прервать беременность.

Для лечения применяют паратиреоидин, кальций, дигидротахистерол, витамин D.

Дерматозы беременных

Дерматозы беременных - редкие формы раннего гестоза. Это группа различных кожных заболеваний, которые возникают при беременности и проходят после ее окончания. Наиболее частой формой дерматозов является зуд беременных (pruritus gravidarum). Он может ограничиваться областью вульвы, может распространяться по всему телу. Зуд может быть мучительным, вызывать раздражительность, нарушение сна. Зуд беременных необходимо дифференцировать с патологическими состояниями, сопровождающимися зудом (сахарный диабет, грибковые заболевания кожи, трихомониаз, аллергические реакции).

Для лечения используют седативные средства, димедрол, пипольфен, витамины B1 и В6, общее ультрафиолетовое облучение.

Остеомаляция беременных (относится к ранним гестозам)

Остеомаляция беременных (osteomalatia gravidarum) в выраженной форме встречается крайне редко. Беременность в этих случаях абсолютно противопоказана. Чаще наблюдается стертая форма остеомаляции (симфизиопатия). Заболевание связано с нарушением фосфорно-кальциевого обмена, декальцинацией и размягчением костей скелета. Основными проявлениями симфизиопатии являются боли в ногах, костях таза, мышцах. Появляются общая слабость, утомляемость, парестезии; изменяется походка ("утиная"), повышаются сухожильные рефлексы. Пальпация лобкового сочленения болезненна. На рентгенограммах таза иногда обнаруживается расхождение костей лобкового сочленения, однако в отличие от истинной остеомаляции в костях отсутствуют деструктивные изменения. Стертая форма остеомаляции - проявление гиповитаминоза D.

Отсюда и лечение заболевания. Хороший эффект дает применение витамина D, рыбьего жира, общего ультрафиолетового облучения, прогестерона.

Ведение беременных с поздним гестозом

Принцип терапии построен на симптоматическом лечении, т.к. патогенетическая терапия – это прерывание беременности.

Важна своевременная диагностика, госпитализация, полноценная терапия и своевременное родоразрешение.

Роль м/с в лечебно-диагностическом процессе.

В индивидуальной беседе с пациенткой доступно рассказать о необходимости тщательного измерения суточного диуреза, т.к. это показатель выделительной функции почек. Количество выделенной жидкости должно превышать объём выпитой жидкости. Если диурез отрицательный, значит жидкость задерживается в организме. Объяснить необходимость соблюдения молочно-растительной диеты, т.к. острое, солёное, копчёное и перчёное – задерживают воду в организме, что ещё больше усугубляет ситуацию – нарастает степень тяжести гестоза.

Для уточнения степени тяжести гестоза важно,

1) чтобы беременная правильно сдавала общий анализ мочи – после подмывания в чистую баночку среднюю порцию мочи, чтобы содержимое влагалища не попало в мочу и не исказило результат исследования. Белок в моче качественно можно определить при кипячении мочи – будет белый хлопьевидный осадок. Или проводят пробу с сульфациловой кислотой, добавляя её к моче, наблюдают реакцию: степень помутнения мочи зависит от содержания белка.

2). Осуществляет контроль АД. У некоторых пациенток есть реакция «на белый халат», поэтому АД надо измерять на обеих руках, несколько раз, чтобы пациентка успокоилась, отвлечь её приятной беседой, не проявлять личных эмоций при получении показателей тонометра, спросить о самочувствии (головная боль, о чёткости изображения, боль в подложечной области и т.д.) так, чтобы не вызвать дополнительного волнения беременной.

3). Осуществляет контроль веса ежедневно утром на голодный желудок.

4). Контролирует подсчёт суточного диуреза.

5). Должна уметь определять отёки.

6). Доложить врачу о состоянии беременной, выполнить все назначения без излишней суеты.

7). Проводить беседы о диете при поздних гестозах, объяснять смысл разгрузочных дней и как они проводятся.

8) На посту м/с должна обеспечить набор средств, применяемых при лечении гестозов.

Кровотечение в последовом периоде.

Кровотечение — наиболее опасное осложнение последового периода. Кровопотерю, составляющую 0,5% массы тела и более (300–400 мл) считают патологической, а 1% массы тела и более (1000 мл), — массивной.

Причины кровотечения в третьем периоде родов:

• нарушение отделения плаценты и выделения последа (частичное плотное прикрепление или приращение плаценты, ущемление отделившегося последа в матке);

• травмы мягких тканей родовых путей;

• наследственные и приобретённые дефекты гемостаза.