Группы заболеваний внутренних женских половых органов, при которых возникает клиника острого живота:

1.   Острые кровотечения из внутренних половых органов: • внематочная беременность;

• апоплексия яичника;

• травматические повреждения матки  (ятрогенного или криминального происхождения). 2. Острые нарушения кровообращения в опухолях и опухолевидных образованиях внутренних половых органов:

• перекрут ножки опухоли яичника;

• нарушение питания фиброматозного узла.

3. Острые гнойные заболевания внутренних половых органов с последующим развитием перитонита:

• пиосальпинкс и пиовар, гнойная тубоовариальная опухоль; • пельвиоперитонит; • распространенный перитонит.

Внематочная или эктопическая беременность — имплантация оплодотворённого яйца вне полости матки.

Имеется стойкая тенденция к увеличению частоты внематочной беременности, которая составляет в индустриально развитых странах в среднем 12—14 на 1000 беременностей. Бесплодие после операции по поводу трубной беременности возникает в 70—80% случаев. Частота повторной трубной беременности варьирует от 4 до 12,6 %. Это связано с распространенностью воспалительных процессов гениталий, растущим числом хирургических вмешательств на маточных трубах, внедрением в медицинскую практику индукторов овуляции, применением внутриматочных контрацептивов.

И так, факторы риска:

1) анатомические (связанные с нарушениями транспортной функции маточных труб):

• воспаление маточных труб;

• стерилизация маточных труб;

• использование внутриматочной контрацепции;

• операции на маточных трубах, в том числе предшествующее хирургическое лечение трубной беременности;

2) гормональные:

• индукция овуляции;

• экстракорпоральное оплодотворение;

• задержка овуляции;

3) спорные:

• эндометриоз;

• врожденные аномалии матки;

• аномалии уровня простагландинов в сперме;

• хромосомные нарушения. 

Риск эктопической беременности значительно повышается при двух и более искусственных абортах в анамнезе.

Классификация:

В отечественной литературе трубную беременность разделяют на:

•    ампулярную;

•    истмическую;

•    интерстициальную.

Яичниковую беременность подразделяют на:

•    развивающуюся на поверхности яичника;

•    развивающуюся интрафолликулярно.

Брюшную беременность подразделяют на:

•    первичную (имплантация в брюшной полости происходит первоначально);

•    вторичную.

Этиопатогенез:

В норме оплодотворение яйцеклетки происходит в ампулярном отделе маточной трубы, и затем оплодотворённая яйцеклетка продвигается в полость матки, где и происходит имплантация плодного яйца. Такое продвижение обусловлено транспортной функцией маточной трубы (перистальтикой и движением ресничек мерцательных клеток цилиндрического эпителия слизистой оболочки).

Транспортная функция маточных труб зависит от многих факторов: гормональной функции яичников, полноценности всех слоёв стенки маточной трубы, состояния кровоснабжения и иннервации внутренних половых органов.

Основу механизма формирования внематочной беременности составляют различные патологические процессы, нарушающие транспорт оплодотворенной яйцеклетки по маточной трубе и/или изменяющие свойства плодного яйца;

Причинами, ведущими к развитию внематочной беременности, являются

• воспалительные заболевания придатков матки,

• нарушение сократительной деятельности маточных труб,

• половой инфантилизм,

• эндокринные расстройства,

• повышенная активность трофобласта и др.

Морфологическое исследование в половине всех случаев эктопической беременности выявляет острое воспаление в трубе.

Таким образом, нарушение нормального механизма транспортировки оплодотворённой яйцеклетки может привести к внематочной беременности.

При трубной беременности образуется плодовместилище из оболочек маточной трубы: слизистая оболочка формирует внутреннюю капсулу плодовместилища, а мышечная и серозная — наружную.

Прерывание трубной беременности происходит за счет следующих факторов: ♦ эндосальпинкс не имеет трубчатых желез и не способен дифференцироваться на базальный и функциональный слои; ♦ в эндосальпинксе слабо выражен подслизистый и соединительнотканный слой (в эндометрии он снабжен кровеносными сосудами); ♦ отсутствует децидуальная трансформация эндосальпинкса; ♦ тонкая мышечная оболочка, не способная выдержать воздействие трофобласта; ♦ эктопический трофобласт имеет повышенную пролиферативную активность, что приводит к разрушению эндосальпинкса.

Клиническая картина:

С клинической точки зрения выделяют прогрессирующую трубную беременность и нарушенную трубную беременность (разрыв маточной трубы, трубный аборт).

При прогрессирующей трубной беременности общее состояние, как правило, удовлетворительное. При нарушенной трубной беременности состояние пациентки зависит от величины кровопотери и может быть удовлетворительным, средней тяжести и тяжёлым.

Трубный аборт.

• Рост плодного яйца приводит к растяжению просвета маточной трубы, локальному увеличению ее размеров и истончению и/или повреждению слизистой оболочки.

• Прогрессирование беременности сопровождается достаточно быстрым разрушением кровеносных сосудов трубы ворсинами эмбриона, в результате чего нарушается кровоснабжение зародыша и плодное яйцо погибает.

• Антиперистальтические сокращения миосальпинкса изгоняют плодное яйцо из просвета трубы в брюшную полость, что сопровождается кровотечением.

• По аналогии с маточной беременностью выделяют полный трубный аборт (плодное яйцо полностью отделяется от стенки маточной трубы и в дальнейшем целиком изгоняется в брюшную полость) и неполный трубный аборт (связь между плодным яйцом и плодовместилищем или между плодным яйцом и фимбриями частично сохраняется).

Разрыв маточной трубы.

• происходит вследствие прорастания трофобластом, активно внедряющимся в стенку маточной трубы, всех трех ее оболочек (слизистой, мышечной, серозной); основным источником внутрибрюшного кровотечения в этой ситуации являются поврежденные сосуды маточной трубы.

• Процесс формирования плодовместилища, характер роста трофобласта, а также патогенетические механизмы прерывания трубной беременности в значительной степени определяются морфофункциональными особенностями того отдела маточной трубы, в котором произошла имплантация бластоцисты

• При истмической локализации плодного яйца перфорация стенки трубы возникает достаточно быстро – через 4—6 недель после оплодотворения.

• Интерстициальная беременность может существовать в течение более продолжительного времени (до 10—16 недель) благодаря мощной мышечной оболочке и богатому кровоснабжению этого отдела. Вместе с тем особенности васкуляризации интерстициального отдела, значительно усиленной при беременности, являются причиной массивного кровотечения при его разрыве, что представляет смертельную опасность для пациентки.

• В ампулярном отделе трубы глубина инвазивного роста трофобласта ограничивается пределами слизистой оболочки, поэтому плодное яйцо располагается преимущественно в просвете маточной трубы и постепенно растягивает его. Разрыв стенки трубы в этом отделе нетипичен. Прерывание ампулярной трубной беременности происходит обычно через 4—8 недель по типу трубного аборта.

Результаты проведённых исследований позволили выявить частоту характерных жалоб, предъявляемых больными с внематочной беременностью:

1. задержка менструации (73%);

2. кровянистые выделения из половых путей (71%);

3. боли различного характера и интенсивности (68%);

4. сочетание трёх симптомов (52%);

5. тошнота (48%);

6. иррадиация боли в поясничную область, прямую кишку, внутреннюю поверхность бедра (32%).

Клиническая картина зависит от стадии развития внематочной беременности, вида ее нарушения (разрыв трубы или трубный аборт), общей кровопотери и реакции организма.

• Состояние кожного покрова - выраженная бледность, холодная влажная кожа возможные признаки внутрибрюшного кровотечения;

• Пациентке тяжело находиться в горизонтальном положении, поскольку боли при этом становятся более распространенными, интенсивно иррадиируют в надплечье, может появиться затруднение дыхания;

• Однако попытка изменить положение тела, например сесть, вызывает головокружение и даже потерю сознания;

• При острой кровопотере увеличивается частота пульса и снижается артериальное давление;

• Язык при массивном внутрибрюшном кровотечении всегда сухой, при перитоните также сухой и обложенный;

• при кровотечении в брюшную полость смещение шейки матки вызывает резкую боль. Задний свод становится болезненным при наличии гноя и особенно крови в брюшной полости («крик Дугласа»).