Синдром поликистозных яичников.

Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) — это патология структуры и функции яичников, характеризующаяся овариальной гиперандрогенией с нарушением менструальной и генеративной функции.

Синонимы:

Болезнь поликистозных яичников, первичные поликистозные яичники, синдром Штейна–Левенталя, склерополикистозные яичники

Этиопатогенез СПКЯ до конца не изучен, несмотря на большое число предложенных теорий. Вместе с тем большинство исследователей считают СПКЯ гетерогенным заболеванием, наследственно обусловленным, характеризующимся нарушением менструального цикла, хронической ановуляцией, гиперандрогенией, увеличением размеров яичников и особенностями их морфологической структуры: двусторонним увеличением размеров яичников в 2–6 раз, гиперплазией стромы и текаклеток, множеством кистозноатрезирующихся фолликулов диаметром 5–8 мм, утолщением капсулы яичников.

Клиническая картина СПКЯ характеризуется нарушением менструального цикла, первичным бесплодием, избыточным оволосением, угревой сыпью. В последние годы всё чаще (около 50%) встречаются женщины с нормальной массой тела, слабовыраженными андрогензависимыми дерматопатиями, так называемые безгирсутные пациентки. Менархе своевременный — 12–13 лет. Нарушение менструального цикла с периода менархе — по типу олигоменореи у подавляющего большинства женщин (70%), реже дисфункциональные маточные кровотечения (7–9%). Вторичная аменорея (до 30%) встречается у нелеченых женщин старше 30 лет при сопутствующем ожирении, а у пациенток с нормальной массой тела наблюдается с менархе и не зависит от длительности ановуляции.

Диагностика.

В настоящее время большинство исследователей приняли критерии диагностики, предложенные на Роттердамском консенсусе в 2004 г.: олигоменорея и/или ановуляция, гиперандрогения (клинические и/или биохимические проявления), эхографические признаки поликистозных яичников. Наличие двух из трёх этих признаков диагностирует СПКЯ при исключении других причин формирования ПКЯ.

Лечение пациенток с СПКЯ направлено на:

•    нормализацию массы тела и метаболических нарушений;

•    восстановление овуляторных менструальных циклов;

•    восстановление генеративной функции;

•    устранение гиперпластических процессов эндометрия;

•    устранение клинических проявлений гиперандрогении — гирсутизма, угревой сыпи.

Синдром истощения яичников (СИЯ) — это патологический симптомокомплекс, включающий вторичную аменорею, бесплодие, вегетососудистые нарушения у женщин моложе 38 лет с нормальной менструальной и репродуктивной функцией в прошлом. Частота СИЯ в популяции составляет 1,5%, а в структуре вторичной амено­реи - до 10%.

Этиология и патогенез. Ведущей причиной считают хромосом­ные аномалии и аутоиммунные расстройства, выражающиеся в малых врожденных яичниках с дефицитом фолликулярного аппа­рата, пре- и постпубертатной деструкции зародышевых клеток, пер­вичном поражении ЦНС и гипоталамической области.

СИЯ — ге­нерализованный аутоиммунный диатез.

Клиника. Больные с СИЯ правильного телосложения, удовлет­ворительного питания, обычно без ожирения. Началом заболева­ния считается аменорея или олигоменорея с последующей стойкой аменореей. В последующем появляются типичные для постменопа­узы вегетососудистые проявления — «приливы жара», потливость, слабость, головные боли с нарушением трудоспособности. На фоне аменореи развиваются прогрессирующие атрофические процессы в молочных железах и половых органах.

Лечение больных с СИЯ направлено на профилактику и тера­пию эстрогендефицитных состояний.

Больные могут иметь ребенка лишь путем вспомогательной реп­родукции — ЭКО с донорской яйцеклеткой. Стимуляция истощен­ного фолликулярного аппарата яичников нецелесообразна и небез­различна для здоровья женщины.

Больным с СИЯ показана заместительная гормонотерапия до возраста естественной менопаузы для предотвращения урогенитальных расстройств и поздних обменных нарушений на фоне хрони­ческого эстрогендефицитного состояния. С этой целью используют натуральные эстрогены: 17-эстрадиол, эстрадиол валерат, микронизированный эстрадиол; конъюгированные эстрогены: эстрон суль­фат, эстрон пиперазина; эстриол и его дериват — эстриол сукцинат. К ним обязательно добавляют гестагены.

Обязательно циклическое добавление гестагенов в течение 10— 12 дней. С этой целью используют прогестерон (натуральный микронизированный — утрожестан) и синтетические гестагены. На фоне циклической гормонотерапии появляется менструальноподобная реакция и улучшается общее состояние: исчезают «приливы жара», повышается работоспособность. Лечение является также профилак­тикой остеопороза и преждевременного старения.

Синдром резистентных яичников

Синдром резистентных яичников (СРЯ, синдром Сэвиджа) вклю­чает в себя аменорею, бесплодие, нормальное развитие вторичных половых признаков при микро- и макроскопически неизмененных яичниках с высоким уровнем гонадотропинов у женщин моложе 35 лет. Частота СРЯ — 1,9—10% всех форм аменореи.

Этиология и патогенез. Причины СРЯ не изучены. Существует мнение об аутоиммунной природе этой патологии. Гипергонадотропная аменорея может сочетаться с аутоиммунными заболевания­ми.

Резистентность яичников к высокому уровню гонадотропинов, возможно, связана с аномальностью молекулы ФСГ или отсутствием его биологической активности. Существуют иммунно- и биоло­гически активные гонадотропины.

Климактерический синдром (см.Зр.возраст).

Посткастрационный синдром (лат post после + castratio оскопление; синоним кастрационный синдром) — симптомокомплекс, развивающийся после прекращения эндокринной функции яичек у мужчин и яичников у женщин в репродуктивном периоде и характеризующийся специфическими обменно-эндокринными, нервно-психическими и другими нарушениями.

Посткастрационный синдром у женщин репродуктивного возраста развивается главным образом после тотальной или субтотальной овариэктомии. Частота его среди женщин, перенесших эти оперативные вмешательства, достигает 80% причем в 5% случаев П. с. протекает тяжело, с утратой трудоспособности. Выпадение гормональной функции яичников вызывает сложные реакции адаптации в нейроэндокринной системе. Внезапное снижение уровня половых гормонов приводит к нарушению секреции нейротрансмиттеров в подкорковых структурах мозга, обеспечивающих координацию кардиоваскулярных, респираторных, температурных реакций. Это вызывает патологические симптомы, весьма сходные с симптомами при климактерическом синдроме.

Основными клиническими проявлениями П. с. служат вегетативно-сосудистые симптомы — приливы жара, покраснение лица, потливость, сердцебиения, гипертензия, боли в области сердца, головные боли. Частоту и интенсивность приливов, как и при климактерическом синдроме, считают показателем тяжести П. с.

К числу обменно-эндокринных нарушений относят ожирение, гиперхолестеринемию.

Изменения гормонального баланса обусловливают нарушения липидного обмена и развитие атеросклероза.

К метаболическим нарушениям относятся также трофические изменения в наружных и внутренних половых органах, мочевом пузыре, уретре. Отмечаются развитие кольпитов, сходных с сенильными, появление трещин, лейкоплакий, крауроза вульвы.

Наступают атрофические изменения в молочных железах, в которых железистая ткань замещается соединительной и жировой. К трофическим нарушениям относится и остеопороз. При этом основными жалобами являются локальные боли в поясничном и (или) грудном отделе позвоночника, боли к области коленных, лучезапястных, плечевых суставов, ноющие боли в мышцах. Резко возрастает риск переломов костей.

Клинические симптомы П, с. развиваются уже через 2—3 недели после операции и достигают полного развития через 2—3 месяца. В первые два года преобладают нейровегетативные симптомы. отмечаются также психоэмоциональные и обменно-эндокринные расстройства. У всех женщин развивается остеопороз, который прогрессирует даже после- обратного развития других симптомов. Тяжесть П. с. четко коррелирует с преморбидным фоном (частотой инфекционных болезней в анамнезе, заболеваний гепатобилиарной системы, гинекологических заболеваний). Диагноз устанавливают на основании типичных клинических симптомов и данных анамнеза.

В лечении основное место должны занимать препараты, содержащие эстрогены. Можно использовачь оральные контрацептивы (бисекурин, нон-овлон, овидон и др.), а также трех- и двухфазные препараты, которые следует принимать в циклическом режиме, рекомендуемом для контрацепции. Эти средства применяют в течение 3—4 месяцев с последующим месячным или 2—3-недельным перерывом в зависимости от состояния женщины и возобновления у нее симптомов П. с. Кроме того, рекомендуются общеукрепляющая терапия, витамины группы В, С, PP. По показаниям назначают транквилизаторы (мезапам, феназепам и др.) В первый месяц после операции начинают использовать физиотерапевтические методы лечения: микроволновую терапию волнами сантиметрового диапазона на область надпочечников, которую сочетают с закаливающими и тонизирующими процедурами (обтирание, обливание прохладной водой, хвойные, морские, хлоридно-натриевые ванны). Санаторно-курортное лечение рекомендуется в условиях привычной для больной климатической зоны.

 Прогноз благоприятный, особенно при своевременно начатой терапии.

Дисфункциональные маточные кровотечения - это кровотечения в пубертатном, репродуктивном периоде и периоде пременопаузы, обусловленные нарушением функционального состояния системы гипоталамус-гипофиз-яичники-надпочечники.

В зависимости от наличия или отсутствия овуляции ДМК делят на

• овуляторные и

• ановуляторные, последние встречаются примерно в 80% случаев.

Ановуляторные дисфункциональные маточные кровотечения.

• Возникают ациклично с интервалами 1.5 - 6 месяцев, продолжаются обычно более 10 дней.

• Они наблюдаются преимущественно в периоды становления и увядания репродуктивной системы: в пубертатном периоде (ювенильные кровотечения) и в пременопаузе (пременопаузальные) ДМК

• Ановуляторные ДМК могут возникать также в репродуктивном периоде в результате расстройства функции гипофизотропной зоны гипоталамуса при стрессах, инфекциях, интоксикациях (ДМК репродуктивного периода).

Ювенильные дисфункциональные маточные кровотечения.

• Составляют до 10-12% всех гинекологических заболеваний.

• Наблюдающихся в возрасте 12-18 лет;

• В патогенезе ювенильных ДМК ведущая роль принадлежит инфекционно-токсическому влиянию на не достигшие функциональной зрелости гипоталамические структуры, которые регулируют функцию яичников;

• Характерен особый тип ановуляции, при котором происходит атрезия фолликулов, не достигших овуляторной стадии зрелости. При этом нарушается стероидогенез в яичниках: продукция эстрогенов становится относительно низкой и монотонной;

• Прогестерон образуется в незначительном количестве;

• В результате эндометрий секреторно не трансформируется, что препятствует его отторжению и обусловливает длительное кровотечение (хотя выраженных гиперпластических изменений в эндометрии не происходит);

• Длительному кровотечению способствует также недостаточная сократительная активность матки, не достигшей еще окончательного развития;

• Ювенильные ДМК наблюдаются чаще в первые 2 года после менархе (первая менструация);

Дисфункциональные маточные кровотечения репродуктивного периода.

• Составляют около 30% всех гинекологических заболеваний, встречающихся в возрасте 18-45 лет.

• Причинами расстройства функции циклической системы гипоталамус-гипофиз-яичники-надпочечники, конечным результатом которого являются ановуляция и ановуляторные кровотечения, могут быть нарушения гормонального гомеостаза после абортов, при эндокринных, инфекционных заболеваниях, интоксикациях, стрессах, приеме некоторых лекарственных препаратов

• В яичнике чаще происходит не атрезия, а персистенция фолликулов с избыточной продукцией эстрогенов.

• овуляция не наступает, желтое тело не образуется, секреция прогестерона ничтожно мала.

• Возникает прогестерондефицитное состояние на фоне абсолютной или чаще относительной гиперэстрогении.

• В результате увеличения продолжительности и интенсивности неконтролируемых эстрогенных влияний в эндометрии развиваются гиперпластические изменения; преимущественно железисто-кистозная гиперплазия.

Резко возрастает риск развития атипической аденоматозной гиперплазии и аденокарциномы эндометрия.

Дисфункциональные маточные кровотечения в периоде пременопаузы (пременопаузальные)

• У женщин 45-55 лет, являются самой частой гинекологической патологией,

• Возникают вследствие возрастных изменений функционального состояния гипоталамических структур, регулирующих функцию яичников.

• Нарушается циклический выброс либерина и соответственно ФСГ и ЛГ.

• В результате нарушается функция яичников: удлиняется период роста и созревания фолликула, не происходит овуляция, формируется персистенция или атрезия фолликула, желтое тело либо не образуется, либо секретирует недостаточное количество прогестерона.

• Возникает прогестерондефицитное состояние на фоне относительной гиперэстрогении, что приводит к таким же изменениям эндометрия, как при ДМК репродуктивного периода.

• Такие гиперпластические процессы, как атипическая гиперплазия, аденоматоз, в пременопаузе встречаются значительно чаще, чем в репродуктивном возрасте.

• Это обусловлено не только нарушениями гормональной функции яичников, но и возрастной иммунодепрессией, повышающей риск развития злокачественных новообразований эндометрия.

Овуляторные дисфункциональные маточные кровотечения

• составляют около 20% всех ДМК, встречаются у женщин репродуктивного возраста.

• Овуляторные ДМК делят на

• межменструальные и

• обусловленные персистенцией желтого тела.

Межменструальные дисфункциональные маточные кровотечения

• Наблюдаются в середине менструального цикла, в дни, соответствующие овуляции,

• продолжаются 2-3 дня и никогда не бывают интенсивными.

• В их патогенезе основную роль играет падение уровня эстрогенов в крови после овуляторного пика гормонов.

• Диагноз устанавливают на основании появления необильных кровянистых выделений в дни менструального цикла, соответствующие падению базальной температуры или пику эстрогенов и гонадотропинов в крови.

ДМК, обусловленные персистенцией желтого тела.

• Персистенция желтого тела является следствием нарушения гонадотропной стимуляции синтеза прогестерона.

• Причины ее изучены недостаточно.

• Увеличение содержания прогестерона в крови и его длительная секреция препятствуют нормальному отторжению эндометрия во время менструации.

• Толщина эндометрия увеличивается, однако пролиферации эпителия желез не наблюдается.

• Длительному кровотечению способствуют затрудненное отторжение эндометрия, а также снижение тонуса миометрия под влиянием повышенного содержания прогестерона в крови.

• Является следствием нарушения гонадотропной стимуляции синтеза прогестерона.

• Причины ее изучены недостаточно.

Цели лечения:

Остановка кровотечения, восстановление гемодинамических показателей гормональная терапия гиперплазии эндометрия, профилактика рецидива дисфункционального маточного кровотечения.

Показания к госпитализации:

Обильное кровотечение со сгустками, признаки постгеморрагической анемии.

Информация для пациентки:

При любых нарушениях менструального цикла (обильные менструации со сгустками после задержки месячных или в срок очередной менструации, продолжающиеся кровянистые выделения более чем 7 дней) необходимо обращаться к врачу.

Прогноз для здоровья и жизни благоприятный.

Лекция № 7. Особенности сестринского процесса при опухолях женских половых органов.

Опухолевидные образования. Кисты.

– это полости с жидкостным содержимым, не обладают пролиферативным ростом. Течение «немое», бессимптомное. Диагностика – при влагалищном исследовании или УЗИ (находка). Проявляют себя при осложнениях – перекрут ножки или разрыв кисты – клиника острого живота.

К наиболее часто встречающимся доброкачественным небластоматозным опухолевидным образованиям относятся:

фолликулярная, лютеиновая (киста желтого тела), эндометриоидная (шоколадная), параовариальная кисты, опухолевидные образования вследствие воспалительного процесса.

Фолликулярная киста развивается из первичного яичникового фолликула. Имеет гладкую поверхность и тонкую капсулу. Изнутри капсула кисты покрыта одним или двумя слоями клеток кубического эпителия. Содержимое фолликулярной кисты— прозрачная лимонно-желтого цвета жидкость, которая не содержит слизи или муцина. Киста растет в сторону брюшной полости.

Клинически фолликулярная киста может проявить себя маточными кровотечениями в результате гиперпродукции эстрогенов, которые приводят к гиперпластическим процессам в слизистой оболочке матки, незначительной тянущей болью внизу живота, а при перекруте ножки кисты — схваткообразной болью. Неосложненная фолликулярная киста небольших размеров, как правило, протекает бессимптомно и выявляется при гинекологическом осмотре.

Лечение фолликулярной кисты заключается в применении комбинированных оральных контрацептивов, тормозящих гонадотропную стимуляцию яичников под одновременным наблюдением за ростом кисты с помощью ультразвукового сканирования. Оперативное удаление показано в тех случаях, когда не наблюдается уменьшение размеров кисты в течении трех месяцев лечения, тем более если симптомы избыточной эстро-генизации нарастают.

Киста желтого тела является функциональной кистой яичника, которую иногда называют «кистозным желтым телом». Киста желтого тела обычно бывает односторонней, диаметром до 5 см, имеет складчатую поверхность, окрашена в желтый цвет, содержит прозрачную или геморрагического характера жидкость.

Она образуется под влиянием избытка гонадотропных гормонов, возможно, пролактина. Не исключена роль воспалительного процесса в области придатков матки, способствующего нарушению лимфо- и кровообращения в области желтого тела. Киста желтого тела продуцирует повышенное количество прогестерона, и поскольку она существует дольше, чем обычное желтое тело, то у женщин при наличии этого образования возникает задержка очередной менструации.

Лечение кисты желтого тела заключается в проведении противовоспалительных мероприятий. При отсутствии эффекта показано оперативное лечение лапароскопическим путем. Такая тактика оправдана в связи с невозможностью исключить истинную опухоль яичника иными способами.

Эндометриоидная (шоколадная) киста обычно бывает небольшой величины, содержит густую жидкость темно-коричневого цвета, сопровождается массивными воспалительными спайками с соседними органами. Киста является результатом имплантации в яичник эндометрия, занесенного по маточным трубам из полости матки. Эндометрий развивается на поверхности яичников и проходит все фазы менструального цикла вплоть до выделения менструальной крови. Вокруг яичника образуются асептические воспалительные спайки с окружающей брюшиной и органами.

Клинически эндометриоидная киста сопровождается болевым синдромом. Боль связана с менструальным циклом, нарастает во время менструации, стихает или исчезает после менструации.

При разрыве капсулы эндометриоидной кисты развивается клиника «острого живота».

Лечение эндометриоидной кисты состоит в удалении кисты, коагуляции эндометриоидных гетеротопий брюшины, маточных труб и связок. В послеоперационном периоде проводится регуляция гипофизарно-яичниковых отношений. С этой целью применяют данол, даназол, декапептил и другие препараты, снижающие секрецию гонадотропинов.

Параовариальная киста развивается из канальцев придатка яичника. Киста локализуется между листками широкой связки матки (интралигаментарно), чаще она односторонняя, гладкостенная, округлой формы, однокамерная. Содержимое кисты серозное, похоже на транссудат.

Клинически долго себя не проявляет из-за медленного роста. При увеличении до значительных размеров появляется болевой синдром с явлениями компрессии — боль внизу живота и поясницы (на стороне кисты) распирающего характера.

Лечение параовариальной кисты заключается в проведении оперативной лапароскопии. При неосложненной кисте операция сводится к ее энуклеации с рассечением листка широкой связки матки (лучше спереди) из интралигаментарного пространства. При этом яичник и маточная труба сохраняются. Несмотря на значительную деформацию и растяжение маточной трубы, благодаря хорошей ретракционной способности, маточная труба сокращается и восстанавливает свою прежнюю форму.

Киста вульвы или киста бартолиновой железы, овоидное безболезненное образование без признаков воспаления. Киста бартолиновой железы — закупорка выводного протока железы с формированием ретенционной кисты, которая может достигать размеров гусиного яйца, создавать неудобства при ходьбе, половом акте и вызывать воспаление (бартолинит, абсцесс).

Показание к операции: Наличие кисты, создающей дискомфорт при половой жизни, ходьбе.

Условия для проведения операции: Санация влагалища, отсутствие острых воспалительных заболеваний в половых органах.

Особенности ведения послеоперационного периода: Обработка места операции растворами антисептиков в течение 3–4 дней.

Киста влагалища – киста гартнерова хода (из эмбрионального зачатка первичной почки). Киста располагается на боковой стенке, реже в верхней трети передней стенки влагалища рядом с уретрой, и содержит прозрачную слизистую жидкость. Кисты гартнерова хода имеют чаще всего продолговатую форму, не превышают 3–5 см в диаметре, но иногда достигают больших размеров и могут верхним полюсом уходить глубоко в параметральную клетчатку. Киста гартнерова хода не имеет каких-либо клинических проявлений и становится находкой при гинекологическом обследовании. Соответствующая стенка влагалища при осмотре с помощью зеркал пролабирует из-за образования, имеющего мягкоэластическую или тугоэластическую консистенцию. При УЗИ киста гартнерова хода имеет чёткие контуры, гипоэхогенное содержимое, однокамерное, реже многокамерное, строение.

Обнаруживается в своде влагалища на профосмотре.

Показания к операции: При кистах небольшого диаметра, которые не беспокоят пациентку, оперативное вмешательство не показано. Большие кисты подлежат оперативному лечению (вылущивание). При необходимости операцию выполняют при участии уролога.

Условия для проведения операции: Санация влагалища.

Особенности ведения послеоперационного периода: В течение первых трех дней — обработка влагалища раствором калия перманганата.

Доброкачественные и злокачественные опухоли ЖПО.

Это – истинные опухоли, это разрастание клеточной массы за счёт пролиферативных процессов, орган увеличивается в размере.

Различают

По течению:

*доброкачественные: пролиферативный медленный рост в пределах органа, отсутствуют метастазы, общее состояние практически не страдает, после удаления – наступает выздоровление.

*злокачественные: это клеточный атипизм, низкая дифференцировка, быстрый рост, прорастают в соседние органы, дают отдалённые метастазы, нарушают общее состояние вплоть до кахексии и смерти, после удаления может быть рецидив.

По происхождению:

из соединительной ткани – фибромы / доброкачественные,

саркомы / злокачественные,

из мышечной ткани – миомы / доброкачественные,

из жировой ткани – липидноклеточные опухоли / предраки, из эпителиальной ткани – раки / злокачественные.

1. Опухоли матки

Миома матки (ММ) – гормоночувствительный пролиферат, состоящий из фенотипически изменённых гладкомышечных клеток миометрия, доброкачественная опухоль, чаще множественная.

Размер миомы определяется как срок беременности (в неделях).

В клинике м.б. бесплодие или невынашивание беременности.

Классификация:

По локализации выделяются следующие виды миомы:

•    Интрамуральная (интерстициальная) – в толще мышцы матки;

•    Субсерозная – рост узла в сторону брюшной полости;

•    Субмукозная – подслизистая (рост в полость матки);

Клиника:

У 50–60% больных ММ протекает бессимптомно. Основными симптомами являются менометроррагия, бесплодие, сдавление смежных органов (мочевого пузыря, прямой кишки), хронические тазовые боли, острый болевой синдром при перекруте ножки миомы или нарушении питания в узле, железодефицитная анемия. Во время беременности (в 10–40%) — её прерывание, гипотрофия и анатомические повреждения плода, преждевременные роды, кровотечения в послеродовом периоде. Около 4% беременностей протекает на фоне ММ. При этом у 50–60% пациенток наблюдают незначительные изменения в размерах миоматозных узлов, у 22–32% — рост узлов, в то время как у 8–27% происходит их уменьшение. Большие узлы, как правило, растут в среднем на 12%, но не более чем на 25% за всю беременность. Маленькие миоматозные узлы, наоборот, имеют тенденцию стабилизироваться в размерах.

Если субмукозная (подслизистая) или интерстициальная (межмышечная) локализация – сопровождается кровотечениями, анемией, если субсерозная – течение бессимптомное, но м.б. перекрут узла, если он на ножке, или некроз узла – при больших его размерах. В таких случаях развивается клиника острого живота.

Диагностика – влаг. исследование, УЗИ, МСГ, лапароскопия, гистероскопия.

Диспансерное наблюдение при наличии опухоли – ежеквартально.

Лечение:

Цели: Устранение анемизирующих маточных кровотечений и других симптомов, связанных с увеличением матки. Сохранение органа и восстановление репродуктивной функции.

Показания к госпитализации:

Маточное кровотечение, нарушение питания в узле, перекрут ножки узла, острое нарушение функции соседних органов (острая задержка мочи, гидроуретер и гидронефроз и др.). Плановая госпитализация для хирургического лечения.

Медикаментозное лечение:

Медикаментозное лечение целесообразно для узлов размерами до 3 см. Гормональная терапия.

Хирургическое лечение:

Радикальное: гистерэктомия лапаротомическим, лапароскопическим доступом.

Консервативно-пластическое: традиционнооптимальной органосохраняющей операцией при субмукозной локализации ММ считают трансцервикальную миомэктомию с использованием механических, электро и лазерохирургических способов удаления. Субсерозные узлы типов 0 и 1 небольших размеров не представляют сложности для миомэктомии — методом выбора в этих случаях является лапароскопический доступ. Ложе удалённого субсерозного узла должно быть тщательно ушито.

Стабильнорегрессионное: эмболизация маточных артерий, лапароскопическая окклюзия (закупорка) маточных артерий и иные методы.

Рак матки – злокачественная опухоль.

Рак ш/матки – чаще в пожилом возрасте.

В настоящее время – часто у молодых (вирусная этиология, половой путь передачи).

Фоновые заболевания – эрозии, лейкоплакии, дисплазии.

Длительность течения заболевания без лечения – 2-3года.

Умирают от перитонита, интоксикации.

Клиника:

РШМ принадлежит к опухолям, которые длительное время протекают бессимптомно. Появление клинических симптомов и жалоб говорит о далеко зашедшем опухолевом процессе. Наиболее часто больные предъявляют жалобы на обильные бели, кровянистые выделения и боли.

Первые симптомы рака шейки матки. Бели носят жидкий, водянистый характер и обусловлены лимфореей из участка опухоли, подвергшегося некрозу или распаду.

Кровотечения — самый частый клинический симптом. Кровотечения при РШМ носят характер многократно беспорядочно повторяющихся кровянистых выделений, усиливающихся в предменструальном и постменструальном периодах. В начале заболевания кровянистые выделения часто носят характер контактных, возникают после полового акта, натуживания или пальцевого исследования шейки матки.

Боли по своему характеру, локализации, интенсивности бывают различны, бывают локализованы в поясничной области, крестце и под лоном.

Поздние симптомы рака шейки матки. Развиваются в результате регионарного метастазирования, прорастания соседних органов, присоединения воспалительного компонента. К ним относят боли, повышение температуры тела, появление отёков конечностей, нарушения работы кишечника, мочевыделительной системы.

Общие симптомы рака шейки матки. К ним относят общую слабость, повышенную утомляемость, снижение работоспособности.

Диагностика: расширенная кольпоскопия, биопсия.

Лечение:

Органосберегающее - излечение злокачественного образования с соблюдением принципов онкологической радикальности и с сохранением репродуктивной функции.

Госпитализация показана для проведения операции, химиотерапевтического лечения, лучевой терапии, комбинированного лечения и в ряде случаев для проведения сложных диагностических исследований. Лучевую терапию и химиотерапию можно проводить амбулаторно.

Хирургическое лечение.

Выбор метода лечения зависит от возраста, соматического статуса, мнения больной. Тактику лечения определяют на консилиуме. Больная должна быть информирована о терапевтических альтернативах, включая осложнения и ожидаемые результаты.

Диспансерное наблюдение онкогинекологом.

Рак тела матки (рак эндометрия).

Рак эндометрия занимает первое место среди злокачественных новообразований женских половых органов.

Клиника:

На ранних стадиях заболевание протекает бессимптомно. Основными клиническими симптомами рака тела матки бывают кровянистые выделения из половых путей, водянистые бели и боли. Наиболее часто наблюдаемый симптом — атипичное маточное кровотечение. Однако кровотечение бывает «классическим» симптомом только в постменопаузе. Появление обильных серозных белей у женщин пожилого возраста без сопутствующих воспалительных заболеваний матки, влагалища, шейки матки характерно для рака тела матки. Боли — поздний симптом заболевания. Чаще локализуются внизу живота и поясничнокрестцовой области, носят схваткообразный или постоянный характер. Значительная часть больных обращаются к врачу с опозданием, т.е. когда уже есть признаки распространения опухолевого процесса (нарушение функции мочевого пузыря, кишечника). Это связано с низким уровнем медикопросветительной работы и отсутствием профилактических осмотров, проводимых среди населения.

Диагностика:

Цитология, аспирационная биопсия, УЗИ, цервикогистероскопия, РДВ, гистология, флуоресцентная диагностика (новый метод эндоскопической диагностики с использованием фотосенсибилизатора), МРТ.

Лечение:

Цель: Устранение опухоли, предупреждение рецидива опухоли и её метастазирования.

В настоящее время в России при раке эндометрия проводят комплексное лечение, включающее хирургический, лучевой и лекарственный компоненты.

2. Опухоли яичников.

Кистомы – это предрак – длительно протекают бессимптомно, достигают размеров доношенной беременности, содержимое серозное или муцинозное, может разорваться и обсеменить бр. полость. Может малигнизироваться!

Диагностика – влаг. исследование, УЗИ, лапароскопия.

Лечение – только хирургическое.

Рак яичников.

Быстро растущее злокачественное новообразование, быстро распространяется на оба яичника, раннее метастазрование.

Клиника – бессимптомное течение на ранних стадиях, слабость, недомогание, потливость, апатия, снижение аппетита, увеличение живота в размере за счёт асцита и поздний симптом – боль.

Диагностика: кровь на онкомаркёры, УЗИ, рентгенография грудной клетки — обязательный компонент обследования при подозрении на опухоль яичников, так как позволяет диагностировать возможное метастазирование в лёгкие и плеврит, лапароскопия, гистология,

Группа риска – женщины с нарушением менструального цикла, генетический фактор возникновения заболевания.

Лечение – оперативное: удаление (экстирпация) матки с придатками и резекция большого сальника + химиотерапия до и после операции.

Органосохраняющие операции возможны, но лишь при самом тщательном морфологическом исследовании яичника, придатков, брюшины, большого сальника, с определением степени дифференцировки, пролиферативного потенциала и других биологических параметров опухоли.

Профилактики рака яичников не существует в связи с отсутствием полноценного понимания этиологии и патогенеза этой патологии. К сожалению, единственное, что могут предложить онкологи в настоящее время, это регулярное наблюдение гинекологом с целью раннего выявления яичниковых образований, профилактика и лечение воспалительных заболеваний, приводящих к бесплодию. Последнее повышает риск заболевания, в то время как большое количество беременностей и родов обладает значительным защитным действием.

Роль м/с в лечебно-диагностическом процессе опухолевидных и опухолевых заболеваний.

Оказывать психоэмоциональную поддержку пациенткам.

Проводить санпросветработу.

Приготовить инструменты для диагностического выскабливания, пункции заднего свода и других диагностических процедур.

Подготовить пациентку к оперативному вмешательству: не кормить ужином, очистительная клизма на ночь и утром в день операции, на ночь – по назначению врача, седативные средства. Утром – побрить пациентку, взять кровь на совместимость. Осуществлять послеоперационный уход и проводить лечебные процедуры согласно врачебным назначениям.

После лапаротомии:

1. Утренний и вечерний туалет (подмывание, умывание, чистить зубы, обработка спины и области крестца камфорным спиртом).

2. Контроль за мочеиспусканием (если сама не может помочиться, то катетеризация мочевого пузыря каждые 8 часов).

Смена нательного и постельного белья по мере загрязнения.

3. Контроль за состоянием повязки на ране (промокла или нет, по показаниям – смена повязки, холод на рану, кровоостанавливающие, вызов врача, контроль ан. крови).

Смена асептических повязок и обработка операционной раны в плановом порядке.

4. Контроль АД, пульса, температуры, диуреза.

5. Контроль за состоянием живота – нарастание метеоризма (отсутствие перистальтики, т.е. парез). Своевременно вызвать врача.

6. Снятие швов на 8 сутки по назначению врача.

Диета: 1 сутки – голод,

2 – 3 сутки – хирургический стол, нельзя сладкого, т.к. повышается газообразование. С 4 суток при нормальной деятельности кишечника переводят на общий стол.

Выполнение лечебных мероприятий согласно назначениям врача.

1. Обезболивающие средства.

2. Антибактериальная терапия.

3. Инфузионная терапия.

4. Профилактика и лечение пареза кишечника:

А. Раннее вставание (на 2 сутки).

Б. Очистительная клизма на вторые сутки в плановом порядке.

В. Стимуляция ф-ции кишечника: прозерин 0,05% 2мл в/м 2-3 раза, газоотводная трубка, гипертоническая клизма, в/в капельно р-р калия хлорид 1% 300 мл, очистительная клизма, при парезе кишечника эта терапия проводится на фоне инфузии белковых препаратов (альбумин, плазма) + назогастральный зонд.

Введение газоотводной трубки

Цель: стимуляция кишечника при парезе в послеоперационном периоде.

Обоснование: профилактика послеоперационных осложнений.

Оборудование: кровать, клеёнка, пелёнка,вазелиновое масло, газоотводная трубка, судно с водой, корнцанг или пинцет, стерильные шарики, салфетки, дезраствор (слабый раствор перманганата калия…), 3% раствор хлорамина, резиновые перчатки.

Объяснить женщине необходимость проведения данной процедуры, рассказать её ход и получить согласие.

М/С обрабатывается руки гигиеническим способом. Процедура выполняется в резиновых перчатках.

Женщина находится в кровати в положении лёжа на левом боку с ногами, прижатыми к животу. Подложить под ягодицы клеёнку и пелёнку. Рядом с кроватью находится судно с водой. Закруглённый коней гозоотводной трубки смазать вазелиновым маслом на протяжении 20-30 см. Взять трубку в правую рука так, чтобы она перегнулась, прихватив свободный её конец 4 и 5 пальцами. Левой рукой приподнять верхнюю ягодицу, правой рукой ввести газоотводную трубку в анальное отверстие без насилия на глубину 20-30 см. Свободный конец трубки опустить в судно, погрузив в воду для контроля за отхождением газов. Продолжительность процедуры 40 -60 минут. За это время положение трубки в кишке периодически меняется за счёт подтягивания трубки или более глубокого её введения. После выполнения процедуры извлечь трубку из анального отверстия, обработать анальное отверстие и оставить там салфетку, смоченную вазелиновым маслом. Газоотводную трубку поместить в дезраствор.

Профилактика онкопатологии

1. Это профосмотры!

Начиная с возраста 45 лет, женщина должна 2 раза в год посещать врача акушера-гинеколога. Профосмотр включает в себя влагалищное исследование, мазок на атипию и УЗИ.

2. Санпросветработа.

3. М/с подготавливает инструменты для осмотра и забора мазков на атипию из зоны «бурь», т.е. место стыка цилиндрического и многослойного плоского эпителия ш/м (область наружного зева), Пишет направление на УЗИ.

4. Ведёт документацию, контролирует приход анализов, вызывает пациентов диспансерной группы на осмотры.

Факторы рискам возникновения онкологических заболеваний.

Фоновые и предраковые заболевания НПО.

Лейкоплакия – поражение кожи и слизистых оболочек нижнего отдела половых органов (НОПО), характеризующееся утолщением и разной степенью ороговения покровного эпителия.

Формы: плоская и бородавчатая (лейкокератоз).

Этиология: недостаточно выяснена. Причиной возникновения м.б. эндогенные (нарушение гормонального гомеостаза) и экзогенные (инфекционные, химические, …) факторы. Возможно, имеет значение инволюционная перестройка морфологических и функциональных свойств слизистой оболочки ПО.

Л. имеет вид плёнок и бляшек белого, серовато-белого цвета, плоские или слегка возвышающиеся над поверхностью окружающей слизистой оболочки. Границы м.б. чёткими, зазубренными или размытыми. Попытки стереть бляшки с помощью ватно-марлевых тампонов не удаются. Чаще Л. бывают одиночные, иногда наблюдается несколько очагов. В процессе длительного наблюдения отмечается или стабилизация процесса, или увеличение размеров Л., слияние отдельных элементов. При обработке раствором йода поверхность Л. остаётся белой.

Клиника: неотчётливая, признаки, характерные для Л. отсутствуют, обычно протекает бессимптомно, обнаруживается на осмотре.

Диагностика: осмотр в зеркалах, цитология, кольпоскопия, гистология.

Цель: определение характера Л. – простая или с проявлением базальноклеточной гиперактивности и атипии клеток.

Лечение: лечение воспалительных процессов, эндокринных и др. расстройств, криодеструкция, лазеротерапия, иссечение - с признаками базальноклеточной гиперактивности и атипии.

Эритроплакия – тёмно-красное образование округлой или неправильной формы, слегка возвышающееся над поверхностью нормальных слизистых оболочек. Чаще бывает одиночной и имеет небольшие размеры.

При Э. происходит уплощение и истончение пласта многослойного плоского эпителия за счёт атрофии функционального и большей части промежуточного слоёв. Красный цвет Э. обусловлен просвечиванием сосудистой сети через истонченный пласт эпителиальных покровов.

Лечение: хирургическое ( ЭДК, криодеструкция, лазеротерапия).

Крауроз – патологический процесс, характеризующийся прогрессирующей атрофией НПО с последующим развитием склеротических процессов, а также симптомов нейроэндокринных и психоэмоциональных расстройств.

Атрофические и склеротические процессы, утрата эластичности придают покровным тканям НПО сходство со смятым пергаментным листом, имеющим бледно-сероватый или перламутровый оттенок.

Образующиеся трещины и ссадины способствуют инфицированию и возникновению воспалительных процессов, сопровождающихся гиперемией, отёчностью и болезненностью тканей. К.вульвы нередко наблюдается в сочетании с лейкоплакией. Крауроз относится к предраковым заболеваниям.

Этиопатогенез: основан на нейроэндокринных нарушениях. Возникает чаще в пре- и постменопаузальном возрасте.

Клиника: выражена местная патология, клинические признаки нарушения н.с. (эмоциональная неустойчивость со склонностью к депрессии, раздражительность, плохой сон и др.), нередко наблюдаются сосудистые расстройства (чаще гипертензия), НЖО, НУО, дефицит вит.А.

Течение: длительное, прогрессирующее.

Жалобы: зуд вульвы, чаще приступообразного характера, усиливающийся в ночное время, при физической нагрузке и при перегревании организма (изменение в нервных рецепторах вульвы), боль, при наличии трещин, изъязвлений и воспалительных процессов.

Лечение:

1. лечение ЭГЗаболеваний;

2. лечение гинекологических заболеваний;

3. местное лечение:

• Протирание вульвы оливковым маслом;

• Исключить водные процедуры:

• При наличии воспаления: кортикостероидные мази – гидрокортизоновая, преднизолоновая…; эмульсии, содержащие а/б и эстрогены; мази, содержащие андрогены:

4. биостимуляторы (экстракт алоэ, ФиБС и др.)

5. эстрогены (эстрадиол) – вызывают пролиферативные процессы в нижнем отделе полового тракта;

6. седативные средства (э. валерианы, пустырника, брома);

7. психотерапия;

8. режим питания ( искл. кофе, острые блюда, алкогольные напитки, курение);

9. лазеротерапия.

Сочетание крауроза и лейкоплакии одновременно – это предрак.

Фоновые заболевания шейки матки.

Эктопия шейки матки — смещение границ цилиндрического эпителия на влагалищную часть шейки матки (ложная эрозия, псевдоэрозия).

Профилактика:

Для предупреждения развития эктопии шейки матки необходимы:

• профилактика, своевременная диагностика и лечение воспалительных процессов половых органов;

• своевременная коррекция нарушений гормонального и иммунного гомеостаза;

• пропаганда культуры сексуальных отношений;

• профилактика абортов (рациональная контрацепция).

Этиология:

У подростков и пациенток раннего репродуктивного возраста эктопию шейки матки рассматривают как физиологическое состояние, связанное с относительной гиперэстрогенией. Появление эктопии шейки матки при беременности также считают физиологическим состоянием, связанным с изменением функций яичников.

Клиника:

Диагноз врождённой эктопии шейки матки устанавливают при первом обращении к гинекологу женщины, недавно начавшей половую жизнь.

При постановке диагноза приобретённой эктопии шейки матки учитывают её появление на ранее неизменённой шейке матки.

Неосложнённая форма эктопии шейки матки не имеет специфических клинических проявлений, и чаще всего её диагностируют при профилактическом гинекологическом осмотре.

Диагностика:

Осмотр шейки матки при помощи зеркал (вокруг наружного зева при наличии данной патологии выявляют эктопию, имеющую вид пятна с неправильными очертаниями от бледно-розового до ярко-красного цвета), цитологическое исследование, расширенная кольпоскопия, прицельная биопсия шейки матки и выскабливание цервикального канала с гистологическим исследованием показаны при выявлении атипических клеток при цитологическом исследовании и (или) при наличии аномальных кольпоскопических признаков.

Дифференциальная диагностика:

проводят с:

• РШМ;

• Истинными эрозиями шейки матки.

Лечение:

Неосложнённые формы эктопии шейки матки лечения не требуют. Показано диспансерное наблюдение с целью своевременного выявления отклонений в клиническом течении. Для деструкции патологически изменённой ткани шейки матки применяют методы криодеструкции, лазерной коагуляции, радиохирургии.

Цели лечения при эктопии шейки матки:

• ликвидация сопутствующего воспаления;

• коррекция гормональных и иммунных нарушений;

• коррекция микробиоценоза влагалища;

• деструкция патологически изменённой ткани шейки матки.

Госпитализация показана для выполнения биопсии шейки матки.

Диспансерное наблюдение за пациентками с неосложнённой формой эктопии шейки матки: осмотры 1 раз в год с проведением кольпоцитологического и бактериоскопического исследований.

После деструктивных методов лечения осмотр шейки матки и кольпоскопию проводят не ранее чем через 6 нед.

Эрозия шейки матки — дефект эпителия шейки матки с обнажением субэпителиальной ткани (стромы). Истинную эрозию шейки матки относят к фоновым процессам воспалительной этиологии.