Лекция № 1. Организация акушерско-гинекологической и неонаталогической помощи в Российской Федерации. Репродуктивное здоровье населения в России.

Структура акушерско-гинекологической службы в России

Уровни структурных подразделений – районный, городской, областной и республиканский. Структурные подразделения службы:

женские консультации – самостоятельные, в составе медсанчастей, роддомов, центр планирования семьи, медикогенетические кабинеты, родильные дома и гинекологические отделения.

Задачи женских консультаций:

1. лечебно-профилактическая помощь беременным и родильницам

2. физиопсихопрофилактическая помощь беременным с малых сроков: беседы об анатомии ЖПО, о родах, о приёмах обезболивания в родах, о дыхании, тренировка потуг.

3. помощь гинекологическим больным: по обращаемости, по диспансерной группе, профосмотры.

4. санпросветработа (санбюллетени, радио, телевидение).

5. изучение условий труда и быта женщин.

6. борьба с абортами, контрацепция.

7. социально-правовая помощь.

Принцип работы

– территориально-участковый (1 врач на 4,5 тыс. женщин).

Утренний и вечерний приёмы осуществляются врачом акушер-гинекологом и акушеркой. В поликлиниках есть смотровые кабинеты, где осмотр ведёт акушерка.

Помещения Ж.К. – вестибюль, гардероб, регистратура, кабинеты акушер-гиниколога, терапевта, стоматолога и др. специалистов, манипуляционная, процедурная, кабинет для проведения психопрофилактической подготовки к родам, кабинет кольпоскопии, УЗИ-кабинет, малая хирургическая операционная, кабинет юриста, кабинет старшей акушерки и эав. ЖК.

Родильный дом

Структура роддома: отделение патологии беременных, первое (физиологическое) отделение, второе (обсервационное) отделение, лабораторно-диагностическая и административно-хозяйственная служба. Первое и второе акушерские отделения, как «близнецы», только второе отделение на меньшее число коек. Принцип устройства их одинаков:

фильтр – приём на роды. Здесь оформляют паспортную част истории родов, проводят взвешивание беременной, измеряют рост, окружность живота и размеры таза, выслушивают сердцебиение плода и проводят санобработку роженицы (побрить лобок и подмышечные области, поставить очистительную клизму, принять душ, после чего в стерильной рубашке женщину переводят

в смотровую – проводится влагалищное исследование, определяются с планом ведения родов и назначениями.

Предродовая палата – здесь за роженицей наблюдают в первом периоде родов, выполняются назначения врача: профилактика гипоксии плода, обезболивание, спазмолитическая терапия.

Родильный зал – роженицу переводят в родзал, когда головка опустилась на тазовое дно. Здесь роженица находится во втором и третьем периодах родов, а также в раннем послеродовом периоде (первые 2 часа после родов).

Послеродовое отделение и детское отделение – здесь роженица находится до выписки из стационара.

Операционный блок – он может быть общим, а по новым проектам родильных домов, и физиология, и обсервация могут иметь свои операционные.

Показания для госпитализации в обсервационное отделение: инфицированные женщины (температура выше 37,5º, катаральные явления, обострение хронических заболеваний, дерматиты, грибковые поражение ногтей, ВИЧ_инфицированные, венерические заболевания в настоящий момент и в анамнезе, кольпиты), педикулёз, мёртвый плод, пороки развития плода, домашние роды…).

Задача перед роддомом – рациональное ведение родов, дать полноценного ребёнка, профилактика послеродовых осложнений, своевременная диагностика и лечение осложнений.

Гинекологические отделения – устроены по принципу хирургических отделений. Оказывают помощь в лечении патологии женских половых органов.

Основы этики и деонтологии в акушерской практике.

Большое значение для установления первого контакта и дальнейшего результативного общения имеет взгляд человека. Ему издавна приписывали особую роль налаживания эмоциональных связей с собеседниками и в передаче тонких смысловых оттенков. Существуют общие закономерности восприятия зрительного контакта, схожие для всех людей, и индивидуальные особенности, связанные с ведущим каналом восприятия у конкретного человека, с национальными особенностями и сложившимся культурными традициями. Так, принято выделять «контактные» и «неконтактные» культуры, в которых сложились негласные, но общепринятые нормы, указывающие, когда можно, а когда нельзя смотреть в глаза собеседнику. В России преобладает «контактная» культурная традиция, поэтому лица, избегающие зрительного взаимодействия, оцениваются негативно. Однако не всё так однозначно, и долгий прямой взгляд часто воспринимается как нарушение психологической дистанции, что не всегда приятно собеседнику и может быть понято как доминирование, вызов, агрессия. Психологические исследования показывают, что среднее время, в течение которого прямой взгляд в глаза незнакомому человеку переносится им без дискомфорта, составляет не более 3 сек. Т.о. для налаживания продолжительного общения опасно как отсутствие зрительного контакта, так и злоупотребление им.

Иногда для медиков характерен «невидящий» взгляд, когда глаза обращены на пациента, но взор как бы проходит сквозь него или до него не доходит. Это часто бывает следствием психологической усталости, «эмоционального выгорания», желания отгородиться от многочисленных контактов. Такой взгляд полностью уничтожает возможность полноценного общения, остаются лишь формальные контакты.

Восприятие человека человеком может осуществляться и под влиянием стереотипов, что заметно осложняет взаимодействие. В таком случае уже первые мгновения общения окрашены позитивной или негативной установкой. Так, пациент начинает восприниматься медиком не на основании каких-то его собственных реальных черт и особенностей, а в свете заранее сложившихся допущений и предположений, возникших из уже полученной информации о пациенте или на основании социальных, национальных, религиозных стереотипов.

Практический совет:

При сборе анамнеза дайте пациенту обратную связь. Кратко резюмируйте его жалобы и спросите, правильно ли вы его поняли. Тогда у него будет уверенность в том, что вы услышали всё, что он хотел сказать, а появиться возможность исправить или дополнить свои жалобы.

Не забывайте воспользоваться и обратной связью от пациента – попросите его рассказать, как и какие ваши рекомендации он выполнил и какие получились результаты. В этом случае вы сможете не только более эффективно помочь этому пациенту, но и обучаться на его примере, получая подтверждение или опровержение свих прогнозов.

#

Каналы восприятия.

В 70-ые годы 20 века Р.Бендлер и Д.Гриндер (США, 1975г.) открыли приоритетные способы восприятия человеком новой информации.

Человек воспринимает окружающий мир при помощи всех своих органов чувств, но при этом одним из них он бессознательно отдаёт предпочтение. Его врождённая особенность диктует, какой способ познания избрать – зрительный, слуховой или осязательный – и предопределяет выбор объекта внимания, быстроту восприятия, тип памяти. Подобное преобладание не исключает другие ощущения, но тем не менее влияет на данного человека наибольшим образом. Значение этого обстоятельства оказалось осознанным сравнительно недавно.

В психотерапевтическом направлении нейро – лингвистическое программирование выделяет три типа людей по ведущему каналу восприятия:

• Визуалы – зрительный канал;

• Кинестетики – чувственный канал;

• Аудиалы – слуховой канал;

• И дигиталы – четвёртый тип людей, у которых нет чёткого предпочтения.

Наблюдая за поведением и речью пациентов, можно определить, к какому типу относится данный человек, и строить с ним беседу, учитывая своеобразие его восприятия. Опишем некоторые индивидуальные особенности поведения этих людей.

Визуал, придя на приём, садится подальше и внимательно смотрит в глаза врачу при разговоре, сразу же замолкает, если тот отводит взгляд, чтобы сделать запись в медицинской карте. Для визуалов очень важен внешний вид врача, его кабинет. Такой пациент легко ответит на вопрос: «Как это выглядит?» и с трудом на вопрос: «Какая именно боль?» Убеждая его в необходимости лечения, постарайтесь показать ему все перспективы, «нарисовать ясную картину» выздоровления. Объясняя что-либо визуалам, необходимо одновременно показать графики, таблицы, рисунки или фотографии.

Кинестетик, наоборот, садится достаточно близко и легко описывает своё самочувствие в ощущениях. Спрашивая его: «Что вы сейчас чувсивуете?», не бойтесь пододвинуться и прикоснуться к нему. Доброе прикосновение может его успокоить. Если такой пациент останавливает вас в коридоре, чтобы расспросить о чём-то важном, то он, как правило, становиться к вам очень близко и даже может придерживать за полу халата. Он с удовольствием ходит на лечебную физкультуру или массаж, но обычно запоминает только упражнения, которые выполнял сам. На слух и по написанному запоминает гораздо хуже. Если при обучении не предусмотрены практические занятия, необходимо, чтобы кинестетики записывали учебный материал или обсудили его, задавая вопросы (при этом включая механическую память).

Аудиалы в большинстве своём люди с хорошо развитой речью и слуховой памятью. Они с удовольствием беседуют с врачом, обижаются и не доверяют тем, кто не старается подробно рассказать им об их заболевании и о ходе лечения. Если вы спросите: «Как жизнь?», в ответ последует подробный рассказ. Они хорошо запоминают сказанное и не только содержание, но и интонации, которым придают особое значение. Чтобы лучше понять и запомнить, аудиалам желательно переспросить сказанное, проговорить, а не прочитать на плакате или в памятке.

Дигиталы – своеобразный тип людей. Они в большей степени ориентированы на смысл, на содержание. Им необходимо подробно, чётко рассказать о стадии их заболевания, его последствиях и перспективах и чётко и последовательно объяснить план лечения.

Лекция №2.

Методы обследования в акушерстве.

Основные задачи клинического обследования беременных — оценка их соматического здоровья и акушерского статуса, а главное — выявление факторов, способных негативно повлиять на течение беременности и родов и ухудшить здоровье плода\новорожденного. Без клинического обследования беременных невозможна правильная оценка факторов риска развития перинатальной патологии и акушерских осложнений.

При клиническом обследовании беременной женщины или роженицы используют данные общего и специального анамнеза, проводят общее соматическое и специальное акушерское обследование.

Анамнез.

Основная цель опроса заключается в определении факторов, способных негативно повлиять на течение беременности и развитие плода.

При опросе выясняют следующие сведения:

• Фамилия, имя, отчество.

• Возраст. Для первородящих определяют возрастную группу: юная первородящая — до 18 лет, возрастная первородящая — свыше 30 лет.

• Адрес (согласно прописке и тот, где женщина проживает фактически).

Анамнез morbi - причина обращения к врачу акушеру-гинекологу. Анамнез vitae:

• Условия труда и быта. Профессия. При наличии профессиональной вредности в целях исключения неблагоприятного влияния производственных факторов на организм беременной и плод следует немедленно решить вопрос о рациональном трудоустройстве женщины.

• Условия жизни: количество человек, проживающих с беременной, материальная обеспеченность, жилищные условия, наличие животных в квартире.

• Перенесённые соматические и инфекционные заболевания: детские инфекции — ветряная оспа, краснуха, корь, коклюш, эпидемический паротит, скарлатина; заболевания сердечнососудистой системы, эндокринной системы, ЖКТ, мочеполовой, дыхательной системы; рахит, ревматизм, дифтерия, дизентерия, вирусный гепатит, тиф, туберкулёз, токсоплазмоз, генитальный герпес, цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ), онкологические заболевания и др.

• Перенесённые переливания препаратов крови, аллергические реакции, операции, травмы (сотрясения головного мозга, переломы и др.).

• Эпидемиологический анамнез.

• Привычные интоксикации (курение табака, употребление алкоголя, наркотиков).

Акшерско-гинекологический анамнез:

• Менструальная функция (возраст менархе, через сколько дней и по сколько дней, кол-во теряемой крови, как изменился цикл после родов, абортов, дата последней менструации; и сексуальная функция (начало половой жизни, отягчающие факторы, наличие либидо, оргазма, болезненности при половом акте).

• Репродуктивная функция: количество предыдущих беременностей, продолжительность, течение, многоплодные беременности, исходы (роды и аборты), интервалы между беременностями, осложнения в родах, осложнения после родов и абортов, масса новорождённого (новорождённых), развитие и здоровье имеющихся в семье детей.

• Перенесённые заболевания половых органов: воспалительные процессы, бесплодие, нарушение менструальной функции, операции на матке, маточных трубах, яичниках; ИППП.

Акушерский анамнез дает ценную информацию для прогнозирования акушерских осложнений, особенностей течения беременности и родов.

Семейный анамнез:

• состояние здоровья членов семьи, проживающих вместе с беременной (туберкулёз, алкоголизм, венерические заболевания, курение и др.);

• наследственность (многоплодные беременности, СД, онкологические и психические заболевания, гипертоническая болезнь, наличие в семье детей с врождёнными и наследственными заболеваниями и др.);

• возраст и состояние здоровья мужа, группа и резус принадлежность его крови, а также наличие профессиональных вредностей и вредных привычек.

Объективное исследование

Обследование беременной проводят акушер-гинеколог, стоматолог, отоларинголог, окулист, при необходимости — эндокринолог, уролог, хирург, кардиолог. При наличии показаний проводят медико-генетическое консультирование.

Объективное исследование беременной включает:

• характеристика состояния пациентки: активное, пассивное, вынужденное положение;

• термометрию;

• антропометрию (измерение роста, определение массы тела) - определение ростовесовых показателей является необходимым условием для диагностики ожирения и выявления скрытых отеков. Чем раньше выполнена антропометрия, тем более достоверными будут данные для сравнения по мере прогрессирования беременности.

Объяснить пациентке необходимость данной процедуры, её ход и получить согласие на её проведение. Оборудование – ростомер. Методика выполнения: поднять планку ростомера выше уровня предполагаемого роста женщины, поставить беременную на площадку ростомера так, чтобы её пятки, ягодицы и лопатки касались стойки ростомера, а голова находилась в таком положении, что козелок уха и наружный угол глаза располагаются на одной горизонтали. Опустить планку на темя беременной и зафиксировать результат в обменной карте беременной.

Оценка роста - это показатель относительных размеров таза:

у высоких женщин (180см и больше) – таз длинный, у низкорослых (140см и меньше) – таз карлицы.

Объяснить пациентке необходимость данной процедуры, её ход и получить согласие на её проведение. Оборудование: напольные весы и резиновый коврик. Методика выполнения: взвешивание производится в одно и тоже время, в одной и той же одежде утром натощак. Отметить показания весов по шкале и записать в обменную и индивидуальную карту беременной.

Оценка веса – и ожирение, и дефицит веса влияют на менструальную функцию. В норме вес = (рост-100) 10%.

• измерение АД для диагностики АГ.

Аналогичная закономерность относится и к измерению АД, так как в поздние сроки беременности дифференциальная диагностика гипертонической болезни и гестоза усложняется. Обязательно следует установить значение АД до беременности, так как диагностика АГ во время беременности основана на сравнении данных с исходными (до беременности или в ее начале). Так, повышение систолического АД на 30 мм рт. ст. и более по сравнению с исходными показателями и повышение диастолического АД на 15 мм рт. ст. указывают на АГ. Особенно важно это учитывать у женщин с гипотонией до беременности, когда абсолютные цифры АД при гестозе невысоки.

• определение телосложения и пельвиометрию;

Типы телосложения:

а) Инфантильный тип: небольшой или средний рост, узкий таз, недоразвитые молочные железы и половые органы, как наружные, так и внутренние, менструации начинаются, как правило, поздно и носят нерегулярный болезненный характер.

б) Гиперстенический тип (нормостеник) характеризуется средним ростом, узким плечевым поясом и нормальным тазом, хорошо развитым подкожным жировым слоем. Это самый распространенный тип и, при этом, наилучший в плане состояния репродуктивной системы. У большинства таких женщин никакие специфические функции не нарушены.

в) Интерсексуальный тип отличается недостаточно полной дифференциацией ряда половых признаков, что зачастую отражается на внешнем облике женщины. Многие из них обладают довольно высоким ростом, массивным скелетом, широким плечевым поясом. Часто наблюдается повышенное оволосение на ногах и в области заднего прохода. Наиболее распространенные проблемы среди женщин с подобной конституцией - различные нарушения менструальной функции, бесплодие, пониженное половое влечение.

г) Астенический тип характеризуется понижением мышечного тонуса, внешней слабостью, хрупкостью. Из-за слабого связочного и ткано-соединительного аппаратов, такие женщины нередко страдают от перегибов матки и опущения стенок влагалища после родов. Кроме того, в группе женщин с таким типом сложения наблюдаются болезненные менструации (дисменорея, альгоменорея), запоры, ощущение тяжести внизу живота.

Вместе с тем, описанные четыре типа конституции редко встречаются в "чистом" виде. При их оценке необходимо учитывать такие факторы, как образ жизни, питание, возраст, которые, несомненно, сказываются на внешнем виде женщины. Стоит также знать: заболевания характерные для того или иного типа во многом условны, и в любом случае для установления диагноза необходим более тщательный индивидуальный осмотр пациентки.

• осмотр кожных покровов;

• осмотр и пальпацию молочных желёз;

Молочные железы при беременности увеличиваются в размере, кровоснабжение усиливается, соски увеличиваются, пигментируются. Из молочных желёз уже в начале беременности удаётся выдавить капельки молозива. Сосок по форме может быть а – выпуклый, б – плоский, в – втянутый.

• осмотр и пальпацию живота;

• пальпацию лонного сочленения;

• исследование органов кровообращения, дыхания, пищеварения, выделения, нервной и эндокринной систем;

Акушерское исследование.

Специальное акушерское обследование включает три основных раздела:

• наружное акушерское исследование;

• внутреннее акушерское исследование;

• дополнительные методы исследования.

 

Наружное акушерское исследование включает:

• осмотр,

• пельвиометрию:

Для косвенной оценки внутренних размеров малого таза проводят пельвиометрию.

Родовой канал – это костное кольцо малого таза и мягких тканей промежности.

Женский таз

2 тазовых кости, которые формируются к 16-18 годам за счёт слияния

тел трёх костей – это область вертлужной впадины:

• подвздошной (тело, крыло, гребень, верхние и нижние передние и задние ости,

• лонной (тело, 2 лонные ветви) и

• седалищной кости (тело, седалищный бугор и седалищная ость).

Крестец – 5 сросшихся позвонков, вогнутая крестцовая впадина, основание – первый крестцовый позвонок – промонториум,

верхушка – соединяется с копчиком.

Крестцовая впадина – вогнутая, как ложка.

Копчик – 4-5 сросшихся позвонков.

Сочленения таза

1. крестцово-подвздошное – неподвижное.

2. лонное – малоподвижное.

3. крестцово-копчиковое – подвижное, обеспечивает увеличение прямого размера выхода м/т в родах.

Характеристика таза

Различают большой и малый таз. Граница раздела – безымянная линия.

Малый таз – костное кольцо родового канала.

По размерам большого таза судят о ёмкости малого таза.

Значения наружных размеров таза в норме: distantia spinarum 25–26 см;

distantia cristarum 28–29 см;

distantia trochanterica 31–32 см;

conjugata externa 20–21 см;

conjugata diagonalis 12,5–13 см.

conjugata vera 11 см.

Методика измерения наружных размеров таза.

Цель: определить наружные и внутренние размеры таза.

Объяснить беременной необходимость проведения исследования и его ход, получить согласие.

Исследование проводится после гигиенической обработки рук.

Наружное акушерское исследование таза

Оборудование: кушетка, покрытая простынью, поверх – клеёнка, ветошь и дезраствор, акушерский циркуль (тазомер), индивидуальная карта беременной, ватные или марлевые шарики и 70% спирт для обработки инструмента.

Методика:

	Измерение производят на кушетке в положении лёжа на спине акушерским циркулем проводят по наружным поверхностям костей таза. НАРУЖНЫЕ ПОПЕРЕЧНЫЕ РАЗМЕРЫ: Distantio spinarum - расстояние между передне-верхними остями крыльев подвздошных костей (25-26 см). Distantio cristarum – расстояние между наиболее удалёнными точками гребней крыльев подвздошных костей (28 -29см) Distantio trochanterika – расстояние между большими вертелами бедренных костей (31-32 см)
	НАРУЖНЫЙ ПРЯМОЙ РАЗМЕР: женщину уложить на бок, нижнюю ногу согнуть, верхнюю – выпрямить. Наружная конъюгата – это расстояние от верхнего края лона до остистого отростка 5 поясничного позвонка(верхний угол ромба Михаэлиса) ≈ 20-21 см.
	Женщина находится в положении стоя, оголённая поясница осматривается в проходящем свете. Ромб Михаэлиса (РМ): верхний угол – остистый отросток 5 поясничного позвонка, боковые углы – соединение 1 крестцового позвонка с верхне-задними остями подвздошных костей, нижний угол – кресцово-копчиковое сочленение. В норме высота РМ = его ширине (11×11). По форме РМ судим о форме таза.

Характеристика таза при влагалищном исследовании:

Цель: определить диагональную конъюгату (ДК) – характеризует прямой размер таза.

Оборудование: гинекологическое кресло, клеёнки, дезраствор, одноразовые перчатки, акушерский циркуль.

Объяснить беременной необходимость проведения исследования и егополучить её согласие.

Исследование проводится после гигиенической обработки рук в стерильных перчатках.

В норме ДК = 12,5 – 13 см

ДК – это расстояние от нижнего края лона до мыса.

После исследования производим измерение от вершины 3 пальца до точки, которая упиралась в лонный угол.

Высота лонного сочленения = 4-5 см в норме.

Наиболее важно уже при первом осмотре определить conjugata vera (истинную конъюгату), то есть прямой размер входа в малый таз.

1. Достоверные данные может дать ультразвуковое измерение, однако в связи с недостаточной распространённостью этого метода в настоящее время по-прежнему используют косвенные методы определения истинной конъюгаты:

2. из значения conjugata externa вычитают 9 см и получают приблизительный размер conjugata vera (истинной конъюгаты) ИК=ДК-9см;

3. по вертикальному размеру ромба Михаэлиса (он соответствует значению истинной конъюгаты);

4. по значению диагональной конъюгаты — расстояние от нижнего края лобкового симфиза до наиболее выдающейся точки крестцового мыса (12,5–13 см). Определяют при вагинальном исследовании. При нормальных размерах таза мыс недостижим. В случае достижения мыса из величины диагональной конъюгаты вычитают индекс Соловьёва и получают размер истинной конъюгаты. (ИК=ДК-ИС)

Диагональная конъюгата минус 1,5см, если кости тонкие или минус 2см, если кости толстые. (ИК=ДК-1,5см. или ИК=ДК-2см.)

Индекс Соловьёва позволяет узнать ёмкость полости малого таза, (чем тоньше кости, тем более ёмкий малый таз).

Толщину костей определяют по индексу Соловьёва – окружность лучезапястного сустава. Оценка результата исследования: Кости таза тонкие, если ИС 15 см и меньше, значит ёмкость таза больше. Если ИС больше 15 см, кости таза толстые, значит его ёмкость меньше.

Ряд авторов на основании сопоставления данных измерений индекса Соловьёва и истинной конъюгаты предлагают вычитать из величины диагональной конъюгаты 1/10 окружности кисти.

Например, при диагональной конъюгате 11 см и окружности лучезапястного сустава 16 см надо вычесть 1,6 — размер истинной конъюгаты составит 9,4 см (ИК=ДК-1/10ИС  11-1,6=9,4см.), при окружности кисти 21 см вычитают 2,1, в этом случае размер истинной конъюгаты равен 8,9 см (11-2,1=8,9).

При отклонении одного или нескольких размеров от указанных значений необходимо произвести дополнительные измерения таза: боковая конъюгата — расстояние между передней и задней остями крыльев подвздошных костей одной и той же стороны (14– 15 см и больше); если боковая конъюгата составляет 12,5 см и меньше, родоразрешение невозможно;

косые размеры малого таза:

•от середины верхнего края лобкового симфиза до задней верхней ости крыльев подвздошных костей обеих сторон (17,5 см);

•от передней верхней ости одной стороны до задней верхней ости другой стороны (21 см);

•от остистого отростка V поясничного позвонка до передневерхней ости каждой подвздошной кости (18 см); измеренные расстояния сравнивают попарно.

Разница между размерами каждой пары более 1,5 см свидетельствует о косом сужении таза, что может отразиться на течении родов.

Таз имеет 4-ре плоскости:

• плоскость входа;

• плоскость широкой части полости малого таза;

• плоскость узкой части полости малого таза;

• плоскость выхода;

Каждая плоскость имеет 4-ре размера: прямой, поперечный и два косых.

Середина всех прямых размеров таза – проводная ость таза.

Узкие тазы.

Если один из размеров таза уменьшен на 2 см, этот таз наз. узким.

Степень сужения определяется величиной истинной конъюгаты.

Формы узких тазов

Общеравномерносуженный таз (ОРСТ) – все размеры уменьшены на 2 см. Р.М.=10´10см.

Плоские тазы - DSp = DCr,

Р.М.- невысокий верхний треугольник. Нар. конъюгата 18см и меньше.

1. плоскорахитический таз – уменьшен прямой размер плоскости входа за счёт выступающего в полость таза мыса.

2. простой плоский таз – уменьшены все прямые размеры (за счёт выступающего в полость таза мыса и уплощения крестцовой впадины).

Поперечносуженный таз – уменьшены все поперечные размеры.

Р.М. узкий и высокий. DSp, DCr, DTr – уменьшены, а наружная конъюгата – увеличена.

Р.М. – узкий, но высокий.

Наружное акушерское исследование.

• после 20недельного срока беременности производят измерение наибольшей окружности живота и высоты стояния дна матки (ВДМ),

• пальпацию живота и лонного сочленения (приёмы Л-Л. См.Зр. возр.)

• аускультацию сердечных тонов плода.

Выслушивают сердцебиение плода со стороны спинки.

Цель: определение состояния плода.

Обоснование: исключить внутриутробную гипоксию плода.

Оборудование: кушетка, клеёнка, дезраствор, ветошь, стетоскоп, секундомер.

Объяснить пациентке необходимость данной процедуры, её ход и получить согласие на её проведение.

Вымыть руки гигиеническим способом.

Методика: беременная находится на кушетке в положении лёжа на спине.

Подсчёт сердцебиения проводится в течение 15-30 секунд.

По окончании исследования клеёнка и стетоскоп обрабатываются дезраствором.

Выслушивание сердечных тонов при сгибательном вставлении (затылочное предлежание) лучше со стороны спинки. В случае разгибательных вставлений (например – лицевое) аускультацию лучше проводить со стороны грудки.

Для аускультации применяют акушерский стетоскоп.

Выслушивание сердцебиения (с/б) плода проводится со 2 половины беременности: при головном предлежании – ниже пупка, при тазовых предлежаниях – выше пупка. Характеристика нормального с/б: частота 120 – 160 в минуту, ясное, ритмичное. Внутриутробно идёт чередование физиологического покоя (сон) и двигательной активности плода. Двигательная активность плода ≈ 4 шевеления в час при удовлетворительном состоянии плода при беременности.

Помимо акушерского стетоскопа, для аускультации сердечных тонов плода можно применять фетальные мониторы, работающие на основании эффекта Доплера.

Внутреннее акушерское исследование

Внутреннее акушерское исследование производят при следующих условиях: беременная должна лежать на спине, согнув ноги в коленных и тазобедренных суставах и разведя их в стороны; таз женщины должен быть приподнят; мочевой пузырь и кишечник опорожнены; исследование производят с соблюдением всех правил асептики.

Внутреннее акушерское исследование включает:

• осмотр наружных половых органов:

При осмотре наружных половых органов отмечаются характер оволосения (по женскому или мужскому типу), развитие малых и больших половых губ, состояние промежности (высокая и корытообразная, низкая); наличие патологических процессов: воспаление, опухоли, кондиломы, свищи, рубцы в области промежности после разрывов. При осмотре области заднепроходного отверстия обращают внимание на наличие геморроидальных узлов.

Раздвинув пальцами малые половые губы, осматривают вульву и вход во влагалище, состояние наружного отверстия мочеиспускательного канала, парауретральных ходов и выходных протоков больших желез преддверия влагалища.

• исследование шейки матки при помощи зеркал:

При исследовании используют ложкообразные или створчатые зеркала.

Зеркало Куско

Ложкообразное зеркало

Затем проводят осмотр влагалища и шейки матки в зеркалах. Применяют нужного размера зеркала: двухстворчатые зеркала Куско или ложкообразное зеркало Симпса и подъёмник Отто.

Определяют: окраску слизистой оболочки шейки матки и влагалища, характер секрета, величину и форму шейки матки и наружного маточного зева, наличие патологических процессов на шейке матки (рубцовая деформация, эктропион, эктопия, лейкоплакия, полип цервикального канала, кондиломы) и стенках влагалища.

	Правила введения зеркала 1. Наружные половые органы обрабатывают антисептиком, осмотр производят в перчатках, левой рукой разводят большие и малые половые губы, а правой рукой во влагалище боком вводят зеркало.
	2. После этого зеркало поворачивают на 90º,
	3. вводят подъёмник и обнажают шейку матки. Оценивают эпителиальный покров, состояние наружного зева шейки матки, оценивают характер выделений. Осмотр в зеркалах позволяет выявить наличие полипов, эрозий, очагов эндометриоза, наличие опухолей.

• влагалищное исследование.

Акушерское влагалищное исследование в первом триместре беременности двуручное (влагалищнобрюшностеночное), а во II и III триместрах — одноручное (нет необходимости в пальпации через переднюю брюшную стенку).

В начале исследования определяют состояние промежности (её ригидность, наличие рубцов) и влагалища (ширину и длину, состояние его стенок, складчатость). Затем обследуют шейку матки: определяют её длину, форму, (закрыт, приоткрыт, пропускает кончик пальца, проходим для одного пальца и т.д.).

Накануне родов определяют степень зрелости шейки матки, которая является интегральным показателем готовности организма к родам.

Одноручное и двуручное влагалищное исследование.

Цель: выявление патологии внутренних половых органов, соседних органов

и состояние клетчатки малого таза.

Оборудование: гинекологическое кресло, клеёнки, одноразовые перчатки.

Методика: осмотр проводится после опорожнения мочевого пузыря и прямой кишки, соблюдая правила асептики и антисептики (руки вымыть гигиеническим способом, надеть стерильные перчатки).

Объяснить пациентке необходимость данной процедуры, её ход и получить согласие на её проведение.

Вымыть руки гигиеническим способом, надеть стерильные перчатки.

При одноручном исследовании левой рукой разводим большие и малые половые губы, 2-3 пальцы правой руки вводим во влагалище – проводится оценка состояния шейки матки, мягких тканей и костного кольца малого таза. При двуручном исследовании (левая рука находится над лоном и идёт навстречу внутренней руке) – оцениваем величину матки, её подвижность, форму, состояние придатков матки (в норме они не определяются), нет ли дополнительных образований в м/т (инфильтратов, пристеночных образований).

Если пациентка в родах при одноручном влагалищном исследовании определяют 1. состояние шейки матки (ш/м): «зрелая» шейка матки – расположена по оси таза, цилиндрической формы, мягкая, длиной 1- 2см, цервикальный канал (ц/к) пропускает 2 поперечных пальца (п/п) за внутренний зев. 2. наличие плодного пузыря, 3. характер предлежащей части и её положение в малом тазу.

Дополнительные методы исследования в акушерстве.

Лабораторная диагностика.

Клинический анализ крови— один из важнейших диагностических методов, тонко отражающих реакцию кроветворных органов на воздействие различных физиологических и патологических факторов. Общеклиническое исследование крови имеет большое значение в постановке диагноза, а при заболеваниях системы кроветворения ему отводят ведущую роль.

ОБОСНОВАНИЕ

Кровь состоит из плазмы и форменных элементов — клеток крови. Плазма — жидкая среда, с помощью которой клетки крови, выполняющие определённые функции в организме, поступают во все органы и ткани организма человека. Соотношение объёма эритроцитов и плазмы друг к другу (гематокритное число) имеет большое значение в оценке гомеостаза организма женщины.

Количественные и качественные изменения форменных элементов указывают на различные патологические состояния — анемии, гемобластозы, инфекционновоспалительные заболевания. Уточнение диагноза проводят с помощью других методов исследования.

При обследовании беременной клинический анализ крови обычно включает определение количества эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, ретикулоцитов, подсчёт лейкоцитарной формулы, определение концентрации гемоглобина, СОЭ, вычисление цветового показателя и гематокрита (Ht).

Данные общего анализа крови позволяют получить комплексное представление о состоянии организма беременной.

Hb — основной компонент эритроцитов. Главная функция Hb — перенос кислорода от лёгких к тканям, а также выведение углекислого газа из организма и регуляция кислотноосновного состояния (КОС). Концентрация Hb — основной показатель в диагностике анемий.

Ht — объёмная фракция форменных элементов в цельной крови. Второй по значимости показатель общего анализа крови после Hb, показывающий степень выраженности анемии. Это ориентировочный показатель гемоконцентрационных сдвигов и гемодилюции.

Эритроциты — наиболее многочисленные представители форменных элементов крови. В состав эритроцитов входит Hb. Основная функция эритроцитов — снабжение тканей кислородом и удаление из них углекислоты.

Цветовой показатель отражает относительное содержание Hb в эритроците. По величине цветового показателя различают гипохромные (<0,8), нормохромные (0,85–1,05) и гиперхромные (>1,1) анемии. Гипохромия — достоверный признак дефицита железа в организме.

Тромбоциты участвуют в процессах свёртывания крови и фибринолиза,

Основная функция лейкоцитов — защита организма от чужеродных агентов.

Лейкоцитарная формула — процентное соотношение различных видов лейкоцитов в мазке крови. Она имеет большое диагностическое значение. Сдвиг лейкограммы влево (увеличение процентного содержания молодых форм нейтрофилов: палочкоядерных нейтрофилов, метамиелоцитов и миелоцитов) наблюдают при многих тяжёлых инфекциях, септических и гнойных процессах.

Нейтрофилы в периферической крови представлены сегментоядерными и относительно небольшим количеством палочкоядерных (1–5%) форм. Основная функция этих клеток — защита организма от инфекций, основное свойство — способность к фагоцитозу.

Лимфоциты — главные клетки иммунной системы, распознающие чужеродные Аг и формирующие иммунологический ответ организма.

СОЭ - основной фактор, влияющий на образование «монетных столбиков» из эритроцитов, — белковый состав плазмы. Физиологическое увеличение СОЭ наблюдают во время беременности, в послеродовом периоде, во время менструации.

ЦЕЛЬ

1. Динамическое наблюдение за состоянием организма беременной. 2. Обнаружение патологии на ранних этапах.

3. При наличии какого-либо заболевания или патологического состояния — контроль его течения и эффективности проводимой терапии.

ПОКАЗАНИЯ

1. Контроль состояния беременной в ходе диспансерного наблюдения. Проводят в 1й половине беременности 1 раз в месяц, во 2й половине беременности — 1 раз в 2 нед.

2. Контроль течения осложнений беременности и эффективности проводимой терапии.

3. Контроль течения сопутствующих заболеваний и эффективности проводимой терапии.

Таблица. Нормальные гематологические показатели у небеременных и беременных.

Показатель	Небеременные	Беременные
		I триместр	II триместр	III триместр
Hb, г/л	139 (115–152)	131 (112–165)	120 (108–144)	112 (110–140)
Ht, %
Артериальная кровь	35	33	36	34
Венозная кровь	40 (33–44)	36	33	32
Эритроциты, Ч1012/л	4,2–5,4 (3,5–5)	4,2–5,4	3,5–4,8	3,7–5,0
Цветовой показатель	0,85–1,05	0,85–1,05	0,85–1,05	0,85–1,05
Тромбоциты, Ч109/л	180–320	180–320	180–320	180–320
Лейкоциты, Ч109/л	7,4 (4–8,8)	10,2	10,5	10,4
Нейтрофилы, %	55 (45–70)	66	69	69,6
Палочкоядерные	1–5	1–5	1–5	1–5
Сегментоядерные	40–70	40–70	40–70	40–70
Базофилы, %	0,5 (0–1)	0,2	0,2	0,1
Эозинофилы, %	2,0 (1–5)	1,7	1,5	1,5
Лимфоциты, %	38,0 (20–45)	27,9	25,2	25,3
Моноциты, %	4,0 (3–8)	3,9	4,0	4,5
СОЭ, мм/ч	22 (до 20)	24	45	52

Клинический анализ мочи.

Клинический анализ мочи включает определение физических свойств, химического состава и микроскопическое изучение осадка.

ЦЕЛЬ

1. Динамическое наблюдение за состоянием организма беременной. 2. Ранняя диагностика различных заболеваний, особенно почек и мочевыводящих путей. Патологические состояния мочевыделительной системы достаточно часто развиваются во время беременности. Это во многом обусловлено самой беременностью.

3. При наличии какого-либо заболевания или патологического состояния — для контроля его течения и эффективности проводимой терапии.

ПОКАЗАНИЯ

1. Контроль состояния беременной в ходе диспансерного наблюдения. Проводят в 1-ой половине беременности один раз в месяц, во 2ой половине беременности — один раз в 2 нед., с 30 нед – 1 раз в неделю.

2. Контроль течения заболевания и эффективности проводимой терапии.

ПОДГОТОВКА

Накануне сбора мочи:

1. отказаться от красящих мочу овощей и фруктов; 2. не принимать мочегонные препараты, сульфаниламиды и препараты сены; 3. провести тщательный туалет наружных половых органов.

МЕТОДИКА СБОРА

Собирают всю утреннюю порцию мочи натощак сразу же после сна (желательно, чтобы предыдущее мочеиспускание было не позднее 2 ч ночи) в сухую чистую, но не стерильную посуду. Собранную мочу немедленно доставляют в лабораторию. Мочу, собранную для общего анализа, нельзя хранить дольше 1,5–2 ч (обязательно в холодном месте).

Таблица. Нормальные показатели общеклинического анализа мочи у беременных.

Показатель	Характеристика или значение
Количество	150–250 мл
Цвет	От соломенного до янтарно-жёлтого
Прозрачность	Полная
Плотность	1,015–1,030
рН	От 5,0 до 7,0
Белок	Отсутствует или менее 0,075 г/л
Глюкоза	Отсутствует
Билирубин	Отсутствует
Уробилиноген	Следы
Кетоновые тела	Отсутствуют
Эритроциты	Единичные в препарате
Лейкоциты	До 5 в препарате и поле зрения
Эпителий	Единичные клетки плоского и переходного эпителия в поле зрения
Цилиндры	Единичные в препарате гиалиновые цилиндры
Соли	Единичные в поле зрения аморфные ураты и оксалаты

АЛЬТЕРНАТИВНЫЕ МЕТОДЫ

· Проба Зимницкого. · Метод Нечипоренко. · Проба Каковского–Аддиса. · Определение белка в суточном количестве мочи. · Глюкозурический профиль.

Биохимический анализ крови.

Обмен веществ между органами и тканями происходит через кровь, поэтому в плазме содержатся в разных концентрациях как поступающие извне вещества, так и синтезирующиеся в организме.

ОБОСНОВАНИЕ

Проведение биохимического анализа крови позволяет получить представление о белковом, липидном, углеводном, водно-электролитном обмене, кислотности среды, содержании микроэлементов и витаминов. Одни показатели характеризуют состояние организма в целом, другие — функции отдельных органов и систем (например, органоспецифические ферменты).

Во время наблюдения за беременной обычно определяют только показатели, отражающие белковый, углеводный обмен, функции печени, почек, метаболизм железа, электролитного баланса.

ЦЕЛЬ

Наблюдение за состоянием организма женщины во время физиологически протекающей беременности и при развитии осложнений.

ПОКАЗАНИЯ

1. контроль состояния беременной в ходе диспансерного наблюдения; 2. контроль течения осложнений беременности и эффективности проводимой терапии; 3. контроль течения сопутствующий заболеваний и эффективности

проводимой терапии.

ПОДГОТОВКА К ИССЛЕДОВАНИЮ

Особой подготовки исследование не требует. Забор крови производят обычно утром натощак.

Таблица. Нормы лабораторных показателей у беременных.

Показатель	Небеременные женщины	Беременные женщины
		I триместр	II триместр	III триместр
Общий белок, г/л	71,0	66,0	64,0	62,0
Альбумин, г/л	34,0	32,0	28,0	25,6
Глобулины, г/л: a1-глобулины a2-глобулины b-глобулины g-глобулины	0,36 0,68 1,01 0,97	0,40 0,70 0,96 0,73	0,44 0,77 1,2 0,69	0,51 0,87 1,4 0,68
Альбумин/глобулин	1,32	1,26	1,06	0,84
Мочевина, ммоль/л	4,5	4,5	4,3	4,0
Креатинин, мкмоль/л	73,0	65,0	51,0	47,0
Глюкоза, ммоль/л	4,5–5,0	4,2	3,9	3,8
Билирубин, мкмоль/л	3,4–17,1	—	—	—
Билирубин прямой, мкмоль/л	0–3,4	—	—	3,0
Билирубин непрямой, мкмоль/л	3,4–13,7	—	—	—
АЛТ, МЕ/л	7–40	—	—	—
АСТ, МЕ/л	10–30	—	—	—
ЩФ, МЕ	25	26	50	75
Натрий, ммоль/л	142,0	139,0	137,0	134,0
Калий, ммоль/л	4,8	4,9	4,8	4,0
Хлор, ммоль/л	107,0	102,0	98,0	99,0
Кальций, ммоль/л	4,9	4,5	4,1	4,1
Магний, ммоль/л	2,2	2,0	1,7	1,4
Фосфор, ммоль/л	2,0	1,57	1,53	1,47
Железо, мкмоль/л	13–32	21	14,6	10,6

Определение ß-субъедининцы хорионического гонадотропина.

ХГЧ — гликопротеин, состоящий из двух субъединиц (a и b). В состав многих гормонов человека, таких, как ЛГ, ФСГ и ТТГ (гликопротеины), входит a-субъединица. β-Субъединица специфична только для ХГЧ, определение которой и проводят с целью диагностики беременности, её осложнений и др.

ХГЧ продуцирует ткань трофобласта. Выявление ХГЧ в моче и плазме крови служит основой теста на беременность. ХГЧ в крови определяют уже через 24 ч после имплантации оплодотворённой яйцеклетки при концентрации 5 МЕ/л.

При нормально протекающей беременности содержание ХГЧ удваивается каждые 2–3 сут и на день первой пропущенной менструации составляет 50–100 МЕ/л. Максимальный уровень ХГЧ (30 000–100 000 МЕ/л) отмечают на 60–80 сут после последней менструации, после чего происходит снижение его концентрации до 5000–10 000 МЕ/л на 120 сут. Эта концентрация ХГЧ в крови беременной сохраняется вплоть до родоразрешения.

ХГЧ могут продуцировать различные опухоли:

· Опухоли трофобласта (пузырный занос и хориокарцинома).

· Некоторые опухоли эмбрионального зачатка (тератомы яичника или яичка, семинома). · Опухоли желудка, поджелудочной железы, лёгких, ободочной кишки, печени.

ЦЕЛЬ:

Диагностика беременности или подтверждение наличия в организме женщины опухолевой ткани, продуцирующей ХГЧ. По содержанию β-ХГЧ в крови можно судить о течении беременности, её осложнениях или других патологических состояниях организма.

Таблица. Концентрация хорионического гонадотропина человека в крови при физиологической одноплодной беременности

Срок гестации, нед	Средняя концентрация a-субъединицы ХГЧ, МЕ/л	Референтные величины концентрации b-субъединицы ХГЧ, МЕ/л
1–2	150	50–300
3–4	2000	1 500–5 000
4–5	20 000	10 000–30 000
5–6	50 000	20 000–100 000
6–7	100 000	50 000–200 000
7–8	70 000	20 000–200 000
8–9	65 000	20 000–100 000
9–10	60 000	20 000–95 000
10–11	55 000	20 000–95 000
11–12	45 000	20 000–90 000
13–14	35 000	15 000–60 000
15–25	22 000	10 000–35 000
26–37	28 000	10 000–60 000

Таблица. Значения медиан концентрации β-субъединицы хорионического гонадотропина человека в крови при скрининге врождённых пороков развития плода в I и II триместре беременности

Срок беременности, нед	Медиана концентрации b-субъединицы ХГЧ, нг/мл
10	41,5
11	34,6
12	32,7
13	28,7
15	14,1
16	11,0
17	10,5
18	9,4
19	6,8
20	4,7

Таблица. Значения медиан концентрации β-субъединицы хорионического гонадотропина человека в крови при скрининге врождённых пороков развития плода во II и III триместре беременности

Срок беременности, нед	Медиана концентрации b-субъединицы ХГЧ, МЕ/л
14	63 900
14–15	58 200
15	43 600
15–16	38 090
16	37 000
16–17	35 000
17	34 600
17–18	34 000
18	33 400
18–19	29 100
19	26 800
19–20	23 600
20	20 400
20–21	20 000
21	19 500

Исследование свёртывающей системы крови.

В нормальных условиях функционирование системы гемостаза зависит от состояния сосудистой стенки, тромбоцитов, факторов свёртывания и фибринолиза. При беременности происходят значительные изменения системы свёртывания и фибринолиза. Повышается активность факторов свёртывания, особенно фибриногена. Фибрин откладывается на стенках сосудов маточноплацентарной системы, происходит подавление фибринолиза. Эти изменения вместе с увеличением ОЦК препятствуют кровотечению при отделении плаценты, образованию внутрисосудистых тромбов, играют важную роль в предупреждении таких осложнений беременности, как тромбоэмболия, кровотечения после развития ДВС-синдрома.

Инфекционный скрининг при беременности.

ИППП (гонорея, хламидиоз, трихомониаз), в том числе ВИЧ-инфекция, наряду с традиционными «неспецифическими» воспалительными заболеваниями половых органов, продолжают представлять реальную опасность для беременной, плода и новорождённого.

ЦЕЛЬ:

Диагностика инфекционных заболеваний при беременности.

МЕТОДИКА:

Инфекционный скрининг во время неосложнённой беременности предусматривает:

· микроскопическое исследование отделяемого из влагалища, уретры и цервикального канала — 2 раза (при первом посещении и на 30 нед беременности); · анализ крови на сифилис — 3 раза (при первом посещении; на 30 нед беременности и за 2–3 нед до родов);

· анализ крови на ВИЧ — 2 раза (при первом посещении и на 30 нед беременности); · обследование на наличие возбудителей TORCH-комплекса (ИФА) и присутствие HBSAg и антигена HCV (при первом посещении; тест на гепатиты В и С необходимо повторить в III триместре беременности).

Техника взятия мазков.

Бактериоскопический метод:

		1. Мазок на степень чистоты влагалища – во влагалище вводят зеркала, берут из заднего свода влагалища шпателем, материал размещают на предметном стекле, после подсушивания материала с направлением отправляют в клиническую лабораторию (указывают ФИО, дата, цель исследования, адрес).
2. Мазок на гонококк берут ложечкой Фолькмана из уретры и из цервикального канала. Сначала мазок берут из уретры – условие: до взятия мазка женщина не должна мочиться 2 часа.
Стерильным сухим шариком удаляют содержимое вокруг мочеиспускательного канала,	2-3 пальцами производят массаж уретры (массаж передней стенки влагалища),		ложечкой Фолькмана из глубины уретры на 1 см берут материал и	переносят его на предметное стекло с пометкой «U».
Техника взятия мазка из ц/канала
		- зеркалами обнажают шейку матки, - сухим стерильным шариком на корнцанге удаляют содержимое вокруг наружного зева, - ложечкой Фолькмана из глубины ц/канала (на 1см) берут материал - и переносят его на предметное стекло с пометкой «C» . Подписывают бланк и мазок отправляют в клиническую лабораторию.

Пренатальный скрининг.

Скрининг — комплексная система, включающая не только проведение определённых тестов, но и предоставление пациенту адекватной информации о заболевании, на поиск которого направлен скрининговый тест.

Скрининг в Ι триместре.

Комбинированный тест (проводят на 10–14 нед беременности) включает определение биохимических маркеров: концентрации b-ХГЧ, плацентарного протеина, ассоциированного с беременностью, и измерение толщины воротникового пространства (ТВП) эмбриона с помощью УЗИ.

ТВП — ультразвуковой маркёр, характеризующий подкожное скопления жидкости в тыльной области шеи плода в I триместре беременности. Увеличение ТВП сочетается с повышением риска трисомии 21, 18, синдрома Тёрнера и других хромосомных заболеваний, а также с наличием многих ВПР и генетических синдромов.

Скрининг во ΙΙ триместре.

В качестве скринингтестов в большинстве стран используют определение содержания aльфафетопротеина (АФП), ХГЧ и неконъюгированного эстриола на сроке 15–20 нед гестации. При определении риска хромосомной патологии плода по уровню этих биохимических маркеров необходимо обязательно учитывать данные, полученные при проведении скрининга в I триместре:

•АФП синтезирует желточный мешок, печень и в незначительном количестве органы ЖКТ плода. АФП выводится в АЖ (амниотическая жидкость) фетальными почками и трансплацентарно попадает в материнскую кровь с 6 нед гестации. Содержание АФП в крови плода, матери и в АЖ зависит от срока гестации. В материнской крови концентрация АФП возрастает с конца I триместра, достигая максимума к 32–33 нед.

При снижении содержания АФП, особенно на фоне высокой концентрации ХГЧ повышен риск трисомий, в частности синдрома Дауна.

Увеличение концентрации АФП ассоциировано с повышением риска дефектов нервной трубки и передней брюшной стенки плода, атрезий пищевода и кишечника, патологии почек.

•Неконъюгированный эстриол (молекулярная масса 288,4 Д) — один из трёх главных эстрогенов. Он синтезируется фетальными печенью, надпочечниками и плацентой; 90% неконъюгированного эстриола имеет плодовое происхождение, и лишь 10% образуется из эстрона и эстрадиола, секретируемых яичниками матери. При нормально развивающейся беременности продукция неконъюгированного эстриола повышается в соответствии с увеличением срока гестации. Снижение концентрации этого гормона в крови матери наблюдают при синдроме Дауна, анэнцефалии, оно служит также прогностическим фактором угрозы прерывания беременности и преждевременных родов.

Понятие «скрининг» имеет принципиальные отличия от понятия «диагностика». Невозможность проведения диагностических тестов, позволяющих установить или исключить факт наличия патологического процесса при положительном результате скрининга, делает бессмысленным проведение самого скрининга.

Для диагностики хромосомной патологии плода необходимо инвазивное вмешательство в целях получения материала плодового происхождения. Основными методами инвазивной диагностики в настоящее время служат хорионбиопсия и амниоцентез.

Инструментальные методы диагностики во время беременнодти.

Инструментальные неинвазивные методы диагностики.

Ультразвуковое исследование (эхография, сканирование) — единственный высокоинформативный, безопасный неинвазивный метод, позволяющий проводить динамическое наблюдение за состоянием плода с самых ранних этапов его развития.

В основе ультразвуковой диагностики лежит обратный пьезоэлектрический эффект. Ультразвуковые волны, поразному отражаясь от органов и тканевых структур, улавливаются приёмником, расположенным внутри датчика, и преобразуются в электрические импульсы. Данные импульсы воспроизводятся на экране пропорционально расстоянию от датчика до соответствующей структуры.

В акушерстве наибольшее распространение получили два основные метода: трансабдоминальное и трансвагинальное сканирование. При трансабдоминальном сканировании применяют датчики (линейные, конвексные) с частотой 3,5 и 5,0 мГц, при трансвагинальном — секторальные датчики с частотой 6,5 мГц и выше. Использование трансвагинальных датчиков позволяет в более ранние сроки установить факт беременности, с большей точностью изучить развитие плодного яйца (эмбриона и экстраэмбриональных структур), уже с I триместра диагностировать большинство грубых аномалий развития эмбриона/плода.