Д. Другие первичные иммунодефициты, связанные с дефицитом изотипов или легких цепей иммуноглобулинов

К этой группе заболеваний относят изолированный дефицит субклассов IgG, де-фицит IgA с IgG-cубклассами, делеции тяжелых цепей иммуноглобулинов, дефицит легких к-цепей.

Дефицит субклассов IgG – патогенез до конца не ясен, большинство из них возникает благодаря нарушениям экспрессии γ – генов.

Клиническая картина. Развиваются рецидивирующие инфекционные заболевания органов дыхания и ЛОР-органов (отиты, синуситы, бронхиты, вызванные инкапсулированными бактериями). Серьезные системные инфекции (сепсис, пневмония, менингиты) не характерны. При данной патологии возможно отложение иммунных комплексов в стенках сосудов, клинически проявляется поражением капиллярной сети в виде телеангиэктазий, возникающих прежде всего на верхнем веке. В поздних стадиях сосудистая сеть на верхнем веке пальпируется в виде нитевидных тяжей

Диагностика:

-у пациентов с рецидивирующими респираторными инфекциями и нормальным уровнем общего Ig необходимо исследовать уровень субклассов IgG

-при выявлении дефицита субклассов IgG определяют гуморальный ответ на вак-цины

Лечение: антибактериальная терапия при возникновении респираторных инфек-ционных заболеваний, заместительная терапия иммуноглобулинами не требуется

Е. Дефицит специфических антител с нормальной концентрацией иммуноглобулинов

Характерны нормальная концентрация иммуноглобулинов и субклассов IgG и на-рушенный гуморальный IgG-ответ на большинство полисахаридных АГ, а также повышенный риск развития рецидивирующих бактериальных инфекционных заболеваний у детей старше 2 лет. Природа синдрома неизвестна.

Клинические проявления. Рецидивирующие бактериальные инфекции орга-нов дыхания и ЛОР-органов. Менее характерны такие заболевания, как пневмо-ния, сепсис, менингит. У пациентов развивается хотя бы одно аллергическое заболевание. Обычно пациенты нормально растут и развиваются.

Диагностика. Характерен слабый ответ на полисахаридные АГ (например, пневмококка) на фоне нормального уровня сывороточных иммуноглобулинов и субклассов IgG. Иммунный ответ на дифтерийный и столбнячный АГ нормальный.

Лечение. Необходимо проводить курс профилактической антибиотикотерапии каждые 6 мес.

Ж. Транзиторная гипогаммаглобулинемия детей раннего возраста

Сохраняется у детей с 6 мес до 2-3 лет. Уровень IgG при этом снижен в два раза по сравнению с возрастной нормой при нормальных или сниженных показателях IgA и IgM. В периферической крови выявляют нейтропению и реже тромбо-цитопению. Механизм развития до конца неизвестен.

Клинические проявления. Возможно бессимптомное течение. У детей выявляют рецидивирующие бактериальные инфекционные заболевания начиная с первого месяца жизни. Основные проявления – бактериальные инфекции верхних дыхательных путей. У некоторых детей выявляют рецидивирующую диарею, тяжелые формы ветряной оспы, длительно сохраняющийся оральный кандидоз. У большинства детей развиваются аллергические заболевания, включая брон-хиальную астму, атопический дерматит, пищевую аллергию. Лимфатические узлы и миндалины у таких детей гипоплазированы. В целом дети нормально растут и развиваются.

Окончательный диагноз можно поставить лишь ретроспективно.

Лечение. Заболевание, протекающее бессимптомно, лечения не требует. При симптоматической форме применяют общеукрепляющую и антимикробную терапию в соответствии с чувствительностью возбудителя. Проводят замести-тельную терапию иммуноглобулинами спустя 3-6 мес после того, как начнут клинически проявляться нарушения гуморального иммунного ответа.

Прогноз благоприятный.

Группа 3. Синдромы иммунодефицитов с хорошо охарактеризованными клиническими признаками.

А. Атаксия-телеангиэктазия (синдром Луи-Бар)

ПИД с прогрессивной церебральной дегенерацией. Заболевание полиорганное, характеризуется мозжечковой атаксией, телеангиэктазиями, повторными бронхо-легочными инфекциями, повышенной чувствительностью к радиации. Причина – мутации в гене, кодирующем белок АТМ (ген, расположенный на длинном плече хромосомы 11), белок контролирует клеточный рост, распознавание клеткой поврежденной ДНК и ее репарацию или блокирование клеточного цикла в таких клетках). У большинства больных увеличено количество Т-лф в крови с преобла-данием незрелых Т-лф. У пациентов часто выявляют феномен слияния теломер в Т-лф, являющийся причиной хромосомной нестабильности клеток и, как следст-вие, превращения их в опухолевые.

Клинические проявления. Манифестируют в раннем возрасте, однако диагностируется заболевание чаще в возрасте 5-7 лет. В первые месяцы жизни обнаруживают признаки иммунной недостаточности в виде склонности к респира-торным инфекциям и поражению органов дыхания, синуситам, отитам. Заболевания принимают хронический характер, сопровождаются бронхоэктазами, дыхательной недостаточностью. Прогрессирующая мозжечковая атаксия возникает в возрасте 1-2 лет. У больных выявляют неустойчивую походку, неловкие и неуверенные движения, частые спотыкания и падения. При выполнении пальце-носовой и пяточно-коленной пробы наблюдают интенционное дрожание. Наблюдается гипотония мышц, глазодвигательная атаксия возникает рано и проявляется в нарушении способности читать и писать. Наблюдаются телеангиэктазии мелких сосудов, расположенных в конъюктивах глазных яблок, на веках, ушных раковинах, скулах, крыльях носа, в межлопаточной области и т.д.

У 50% пациентов выявляют отклонения в ЦНС: нарушение когнитивных функций, умственное отставание, речевые расстройства. При внешнем осмотре следует об-ратить внимание на позу больного ребенка: голова и плечи опущены, руки немного согнуты в локтевых суставах и ротированы наружу. Дети малоподвижны, с бедной мимикой. Нарушены функции черепных нервов: глазодвигательного, отводящего, зрительного, тройничного, лицевого, языкоглоточного.

Кожа тонкая, сухая, легкоранимая, в углах губ трещины, чему способствует повышенная саливация. Характерно наличие на коже лица и туловища пятен цвета «кофе с молоком». Наряду с этим выявляют признаки нарушений пигментного об-мена в виде участков депигментации на коже и ранней седины. На лице, шее, ладонях возможно появление фолликулярного кератоза, что придает детям вид «старичков». Ногти имеют слоистое строение и повышенную ломкость. У всех больных выявляют дефекты десен, зубов, серый цвет эмали, множественный кариес.

Иммунные изменения гетерогенны. Т-лимфопения сопровождается нарушени-ем функциональных свойств клеток в реакциях бласттрансформации на антигены и митогены. У большинства больных снижены уровни сывороточных IgA, тогда как содержание Ig других классов может быть в пределах нормы. Выявляют гипо-плазию тимуса (проводят трансплантацию тимуса в комплексе с грудиной), лим-фоузлов, селезенки. В сыворотке выявляют а-фетопротеин, характерный для эмб-рионального периода человека и больных первичным раком печени; а-фетопро-теин обладает мощными иммуносупрессивными свойствами, возможно, за счет активации регуляторных Т-клеток.

Лечение. Заместительная терапия иммуноглобулинами, гормонами тимуса, по показаниям используют антибиотики широкого спектра действия, противогриб-ковые препараты, иммунотропные лекарственные средства.

Прогноз. Неблагоприятный. В среднем пациенты доживают до 14-20 лет. При-чины смерти – опухоли, в основном лимфоидного происхождения; тяжелые ин-фекционные заболевания с полиорганной недостаточностью.