МОЗ УКРАИНЫ

Одесский национальный медицинский университет

Кафедра инфекционных болезней

«Утверждено»

на методическом совещании кафедры

“___” ______________ в 200__ г.

Протокол ____

Зав. кафедрой ___________________ К.Л. Сервецкий

лекция №6. Менингеальный синдром

в клинике инфекционных болезней,

дифференциальная диагностика

серозных и гнойных менингитов

для студентов

V курса медицинского факультета

Инфекционные заболевания нервной системы – особая область клинической медицины, находящаяся на стыке интересов инфекционистов, невропатологов, педиатров, терапевтов.

Актуальность. Менингиты и менигоэнцефалиты составляют 27-29% от всех органических заболеваний ЦНС.

В настоящее время менингококковую инфекцию в виде спорадических случаев или небольших эпидемических вспышек регистрируют во всех странах.

В последние годы среди гнойных менингитов увеличился удельный вес менингитов, обусловленных протеем, синегнойной палочкой. Сохраняется высокой заболеваемость пневмококковым менингитом, при котором летальность составляет 40-85%. В несколько раз выросла заболеваемость туберкулезным, криптококковым менингитом у ВИЧ-инфицированных. Ежегодно увеличивается число зарегистрированных случаев вирусных менингитов и менингоэнцефалитов.

Краткие исторические сведения. Эпидемический цереброспиналъный менингит - одна из клинических форм менингококковой инфекции - известен с глубокой древности. Аретей, Цельс описывали эпидемические вспышки этого заболевания. Но первое детальное описание клиники болезни сделал лишь в 1805 г. в Женеве M. Vieusseaus. В это время в Европе началась одна из наиболее крупных эпидемий цереброспинального менингита. К середине ХIХ ст. болезнь регистрируется уже на всех континентах.

В 1887 г. A. Weichselbaum изолировал из спинномозговой жидкости возбудителя и описал его под названием «Diplococcus intracellularis meningitidis». Позже в честь первооткрывателя он получил название «diplococcus Weichselbaum» (диплококк Вейксельбаума).

Полиморфизм клинических проявлений заболевания, вызываемого менингококками, был достаточно детально изучен во время очередных эпидемий. Наиболее значительными из них были разразившиеся в 1928-1930 гг., в 1941 г., в начале 60-х годов. Это заставило поставить вопрос о пересмотре названия болезни, и в 1965 г. ХIХ Всемирная ассамблея здравоохранения ввела новое ее название «Менингококковая инфекция» вместо прежнего «эпидемический цереброспинальный менингит».

В 60-70-е годы 20 века этиологическая структура гнойных менингитов была детально расшифрована и представлена в работах В.И. Покровского, Н.Н. Фомичёвой, Б.Я. Резника, С.Ф. Спалека.

Полная нозологическая диагностика серозных менингитов стала возможна благодаря успехам медицинской вирусологии и ПЦР диагностике.

В настоящее время острые серозные менингиты явно преобладают над гнойными, достигая 90,6%, гнойные – 9,4%.

Этиология. Возбудитель менингококковой инфекции менингококк, принадлежит к семейству Neisseriaсеае, роду Neisseria. Род нейссерий включает два вида патогенных микроорганизмов: M. Meningitides и N. Gonorrhoeae. N. Meningitidis имеет 13 серогрупп - А, B, C, D, X, Y, W-135, H, I, K, L. Они различаются составом специфического капсульного полисахарида. Наибольшую роль в патологии человека играют менингококки групп А, В, С, W-135. Менингококки имеют округлую форму, размеры 0,6-1,0 мкм, встречаются в виде овальных, шаровидных и почкообразных диплококков. Парное расположение кокков выявляют только в препаратах из жидкостей и органов пораженного организма, при этом каждая пара диплококков окружена общей нежной капсулой. В культуре обнаруживают беспорядочно разбросанные кокки.

Менингококки, как и другие представители рода Nеissегiа, грамотрицательные.

Менингококки не имеют жгутиков, не образуют спор. При помощи электронной микроскопии выявлена трехслойная клеточная стенка, образованная белками, липидами, липополисахаридами. Наружный слой полисахарида формирует капсулу. Свежевыделенные штаммы на поверхности имеют нежные реснички (рili).

Менингококки при своем росте весьма требовательны к составу среды, определенному рН, влажности, температуре. К питательной среде обязательно добавляют нативные белки (кровь или сыворотка человека или животных, молоко, желток). Для выращивания менингококков оптимальной является слабощелочная реакция среды (рН 7,2-7,4). Менингококки - аэробы. Рост и жизнедеятельность их осуществляются при температуре 36-37°С. При росте на плотных питательных средах (сывороточный агар) через 18-24 ч менингококки образуют бесцветные нежные колонии диаметром 0,5-1,5 мм. В бульоне рост проявляется в виде равномерной мути с нежной пленкой на поверхности.

В биохимическом отношении менингококки малоактивны. Они не обладают протеолитическими ферментами, их сахаролитические свойства выражены слабо.

Основной токсической субстанцией менингококков является эндотоксин, представляющий собой липополисахаридный комплекс.

Эндотоксин содержит не более 1% белка, состоящего, в основном, из нуклеиновых кислот. Синтез токсина происходит в наружном слое клеточной оболочки, при разрушении которой он попадает в окружающую среду. Токсин оказывает многофакторное повреждающее действие - нарушения в свертывающей системе крови и системе комплемента, вызывает падение тонуса сосудов, обладает пирогенным эффектом. Он также вызывает сенсибилизацию организма вследствие наличия аллергизирующей субстанции. Генерализация процесса часто приводит к выраженным повреждениям с образованием геморрагий. Существенная роль в патогенезе этих повреждений принадлежит опухолевому некротическому фактору (tumor necrotic agent - TNА), образование которого стимулируется эндотоксином. Менингококки обладают способностью проникать через гематоэнцефалический барьер.

Фиксация менингококков на слизистых оболочках носоглотки осуществляется с помощью ресничек (рili). Преодоление местных барьеров обусловлено гиалуронидазой, которой обладают преимущественно представители серологической группы А. Способность противостоять фагоцитозу обеспечивается наличием капсулы.

Возбудитель пневмококкового менингита – грамположительный диплококк. При бактериоскопии находят овальные внеклеточно расположенные диплококки.

Возбудитель инфлюэнца-менингита – палочка Афанасьева-Прейффера – грамотрицательный микроб, отличающийся выраженной плеоморфностью, форма варьирует от коккобациллярной до длинной изогнутой палочки или микрококков, расположенных попарно.

Остальные гнойные менингиты встречаются реже и могут быть обусловлены золотистым стафилококком, стрептококком, а также грамотрицательными бактериями (синегнойной палочкой, вульгарным протеем, бациллой Фридлендена, кишечной палочкой).

Вирусные менингиты, менингоэнцефалиты чаще всего (55% случаев) вызываются энтеровирусами группы ЕСНО и Коксаки. Примерно у трети заболевших обнаруживаются миксовирусы (вирусы парагриппа, гриппа А, В, респираторно-синцитиальный вирус, вирус эпидемического паротита, вирус кори).

В последние годы стали регистрироваться менигоэнцефалиты, вызванные Herpes-вирусами (16-20% от всех серозных менингитов).

К серозным менингитам, менингоэнцефалитам относятся лимфоцитарный хориоменингит, токсоплазменный менингоэнцефалит, клещевой японский энцефалит, туберкулёзный менингит.

Эпидемиология.

Менингококковая инфекция - строгий антропоноз. Источником инфекции являются больные люди и бактерионосители.

Длительность заразного периода определяется сроком пребывания менингококков в носоглотке Наличие их в крови, спинномозговой жидкости больного определяет особенности клинического течения болезни, но при этом возбудитель обитает в замкнутой системе, из которой он капельным путем в окружающую среду не поступает. Носительство является своеобразной формой бессимптомного инфекционного процесса. Очищение организма от возбудителя происходит приблизительно в течение 2-4 нед., как и при нелеченом назофарингите. При генерализованных формах этот период значительно короче благодаря раннему применению антибиотиков. Длительное носительство менингококков реконвалесцентами - большая редкость, но при наличии хронических воспалительных процессов в носоглотке оно может затягиваться на несколько месяцев.

Эпидемиологическая роль разных источников инфекции неравнозначна. Наибольшую эпидемическую опасность представляют больные менингококковым назофарингитом. Наличие катаральных явлений и легкое течение болезни способствуют распространению инфекции, так как эти больные сравнительно редко обращаются за медицинской помощью и не подвергаются специальному обследованию и лечению.

Передача инфекции осуществляется воздушно-капельным путём. При разговоре, чиханье, кашле с капельками слюны и слизи менингококки попадают в воздух, а затем на слизистую оболочку носоглотки восприимчивого человека. «Вялое» распространение инфекции объясняется высокой чувствительностью возбудителя к факторам окружающей среды, поэтому заражение возможно лишь при близком общении с больным или носителем (до 0,5м). Это подтверждается накоплением числа инфицированных в закрытых коллективах при заносе в них инфекции. Восприимчивость к менингококковой инфекции неодинакова в различных возрастных группах. Дети болеют чаще, чем взрослые: 80-85% случаев заболеваний приходится на возраст до 14 лет. Чаще и тяжелее болеют лица мужского пола. Кроме того, имеет значение индивидуальная резистентность, связанная с наличием хронических очагов инфекции, снижением бактерицидных свойств сыворотки крови, наличием или отсутствием специфических антител и т.д. Имеют значение вирулентность штамма (от больных выделяют более вирулентные штаммы, чем от носителей), количество попавших в организм возбудителей. В период эпидемии выделяют в основном менингококки группы А («эпидемические штаммы»), в межэпидемический период - группы В. Соотношение больных генерализованной формой и носителей 1:180-200 (и даже 1:2000). В условиях спорадической заболеваемости эпидемический процесс поддерживается за счет бактерионосителей. Наибольшее число заболевших менингококковой инфекцией регистрируют в зимне-весенний период (февраль - май).

Патогенез. Входными воротами для менингококка служит слизистая оболочка верхних дыхательных путей, чаще носоглотки.

В большинстве случаев пребывание возбудителя на поверхности слизистой оболочки не сопровождается клиническими проявлениями, такое состояние расценивается как менингококконосительство. Тем не менее это инфекционный процесс, сопровождается он активацией местных защитных реакций (секреторные иммуноглобулины, интерферон, лизоцим и др.), конечным результатом действия которых является очищение слизистой оболочки от микроорганизмов). Для того чтобы заболевание возникло, возбудитель должен, преодолев местные рубежи защиты, внедриться в подслизистый слой. Это сопровождается развитием местной воспалительной реакции (лейкоцитарной инфильтрацией, набуханием, отёком всех слоев слизистой оболочки, очаговыми инфильтратами в мышечном слое, гиперплазией лимфоидных фолликулов). Развивается картина менингококкового назофарингита. На определенных стадиях заболевания фагоцитоз может носить незавершенный характер: менингококки захватываются макрофагами и хотя не размножаются в них, но и не уничтожаются, что является одним из факторов., способствующих генерализации инфекции.

В основе развития генерализованного процесса лежат самые различные факторы, связанные как с менингококком (вирулентность, инфицирующая доза), так и с особенностями организма человека (дефицит IgG и IgА, снижение бактерицидных свойств носового секрета, уменьшение фагоцитарной активности нейтрофилов, местная сенсибилизация тканей в результате предшествующих заболеваний, особенно вирусных).

Менингококк в кровяное русло может попадать непосредственно из очага с макрофагами, содержащими менингококки, или лимфогенным путём.

Массовое поступление возбудителя в кровь и его массовая гибель вследствие бактерицидного действия крови, сопровождающаяся освобождением эндотоксина, приводит к развитию серьезных нарушений гомеостаза, касающихся гемокоагуляции, КОС, водно-электролитного баланса, функции внешнего и тканевого дыхания, активности симпатико-адреналовой системы, падению тонуса сосудов, повреждению их стенок, нарушению свёртывающей системы крови. Прямое и опосредованное действие эндотоксина на сосуды (главным образом на мелкие артерии и артериолы) проявляется в дистрофических и некротических повреждениях их стенки, повышении их проницаемости и нарушении функций жизненно важных органов. Геморрагии возникают на различных участках кожи. Такие же явления во всех органах. Степень этих поражений обусловливает характер и выраженность отдельных клинических проявлений. Высыпания являются бактериальными тромбами с периваскулярным поражением сосудов и экстравазатами.

Существенная роль в развитии патологического процесса при менингококковой инфекции принадлежит сенсибилизации, действию иммунных комплексов. Уже в период локального заселения менингококками носоглотки происходит предварительная сенсибилизация к менингококкам. При генерализации процесса образующиеся иммунные комплексы способны оседать на стенках мелких сосудов, еще более усиливая токсический повреждающий эффект, вызванный эндотоксином и другими факторами патогенности.

При менингококкцемии возникают нарушения коагуляции различной степени, вплоть до развития ДВС-синдрома, что ещё больше усугубляет нарушение деятельности всех органов и систем, особенно при молниеносной форме менингококкцемии. Достаточно сказать, что при этой форме заболевания 50% больных погибают в первые 12 ч., если им не успевают оказать помощь. В первой фазе ДВС-синдрома (гиперкоагуляционная стадия) наступает активация свертывающих факторов, следствием чего является образование тромбов в мелких сосудах. В дальнейшем в результате активного потребления свертывающих факторов наступает их дефицит – развивается гипокоагуляционная стадия с преобладанием противосвертывающих факторов. Возникающие на этом фоне кровотечения (геморрагический синдром) могут быть причиной даже летальных исходов. Таким образом, при ДВС-синдроме тромбообразование сочетается с кровоточивостью. Ведущим в патогенезе фульминантной (молниеносной) формы является ИТШ. Это тяжелая острая недостаточность кровообращения (циркуляторная недостаточность), развивающаяся на фоне тяжелейшей интоксикации. «Эндотоксиновый удар» обусловлен массивной бактериемией с интенсивным распадом микробов с освобождением токсинов, что приводит к расстройству гемодинамики, прежде всего периферической микроциркуляции, ДВС-синдрому, глубоким метаболическим расстройствам. Эти процессы, в свою очередь, активируют вторичные патогенетические механизмы, вызывающие прогрессирование шока и расстройство деятельности жизненно важных органов и систем. Кровоизлияние в надпочечники с развитием тяжелой острой надпочечниковой недостаточности (синдром Уотерхауза-Фридериксена), безусловно, усуглубляет тяжесть состояния и вызывает сосудистый коллапс. На фоне генерализации менингококковой инфекции возможен занос возбудителей в различные органы с формированием очагов воспаления в них и появлением характерной клинической симптоматики. Такие органные поражения могут возникать на фоне как типичной менингококкцемии, так и атипичной (без кожных высыпаний), что и получило свое отражение в некоторых классификациях («менингококковый артрит», «менингококковый кардит») как самостоятельные клинические формы. Поражение сердца различной степени тяжести возникает почти у половины больных с генерализованной формой менингококковой инфекции. Токсин может вызывать субэндокардиальные кровоизлияния, кровоизлияния в мышцу и трикуспидальный клапан сердца, приводить к отеку тканей. Чаще всего смерть у таких больных наступает на фоне нарастающей слабости сердечной деятельности. О путях проникновения возбудителя в легкие до сих пор ведутся споры. Наиболее вероятный путь – гематогенный, но не исключают и другой – продвижение менингококка по дыхательным путям в легкие из носоглотки при назофарингите и бактерионосительстве. Возможно при этом возникновение специфической (менингококковой) пневмонии. При тяжелой интоксикации с гематогенным распространением возбудителя может возникнуть отек стенок альвеол и (или) пропотевание жидкости в их просвет в результате непосредственного действия токсина, нарушения иннервации легких, уменьшения сродства гемоглобина к кислороду. Все это ведет к прогрессириющей дыхательной недостаточности, гипоксемии, а в сочетании с сердечной недостаточностью способствует возникновению отека легких.

Причиной развития таких поражений, как артриты, нефрит, перикардит, эписклерит, васкулит могут быть не только сами менингококки, но и иммунные комплексы.

Поражение ЦНС возникает не только в результате интоксикации (токсическое поражение сосудов с повышением их проницаемости, приводящее к отёку мягких мозговых оболочек и развитию менингизма). Возможно проникновениё менингококка через гематоэнцефалический барьер с развитием гнойного воспаления. Но гематогенный - не единственный путь для менингококка. Он может попадать в ЦНС из первичного очага воспаления носоглотки через решетчатую кость и влагалища нервов. Менингококк, попадая на мягкие мозговые оболочки, вызывает их отек, а затем и серозно-гнойный воспалительный процесс. В основе повышения внутричерепного давления и отека мозга лежат сосудистые и ликворологические нарушения. Возможно распространение процесса на черепные нервы. Особенно опасно вовлечение в процесс стволовых образований в области дна IV желудочка мозга, что влечет за собой нарушение дыхания и сердечной деятельности.

При генерализованных формах смерть может наступить быстрее, чем в действие вступят защитные антитела (особенно при первичном контакте с менингококком). Именно поэтому без лечения до 80% больных менингококкцемией и менингоэнцефалитом обречены на гибель.

Иммунитет после перенесенного заболевания сохраняется несколько лет, напряженность его определяется состоянием иммунной системы больного, клинической формой перенесенного заболевания, серогруппой менингококка.

Патогенез гнойных менингитов другой этиологии тоже сложен и многообразен. Развитию гнойного менингита обычно предшествуют имеющиеся очаги гнойной инфекции (гнойный средний отит, гайморит и др.) или сепсис.

Путь заноса инфекции в мозговые оболочки чаще всего гематогенный, хотя возможно контактное, периневральное и лимфогенное распространение инфекции.

В патогенезе вирусных менингитов имеют значение как патогенность и нейротропность вирусов, так и состояние макроорганизма, степень напряжённости общих и местных иммунных реакций, проницаемость гематоэнцефалического барьера, влияние общих ослабляющих и аллергизирующих факторов. К патогенетическим механизмам развития менингеального синдрома в ответ на внедрение вируса относятся гиперсекреция ликвора, нарушение его оттока, повышение проницаемости ГЭБ, гиперемия, отёк мозговых оболочек, общая интоксикация.