17.Базовая и территориальные программы обязательного медицинского страхования. Правила омс.

Медицинское обслуживание в РФ в рамках ОМС осуществляется в соответствии с базовой и территориальной программами ОМС, разрабатываемыми на уровне федерации в целом и в субъектах федерации.

Программы ОМС - определяют уровень социальной защиты населения в охране здоровья.

• Базовые, территор. программы ОМС. Гл. 7 ст.35,36 ФЗ 326.

Базовая программа содержит основные гарантии, предоставляемые в рамках ОМС. Она утверждается правительством РФ совместно с программой гос. гарантий обеспечения граждан РФ бесплатной мед помощью. Включает в себя обязательный минимальный перечень требований к бесплатной медицинской помощи, предоставляемой за счет средств ОМС на всей территории РФ.

Виды мед. помощи, финансируемой из средств ОМС в рамках базовой программы ОМС:

1) первичная медико-санитарная помощь, в том числе профилактическая помощь

2) специализированная медицинская помощь

3) с 2015 года – высокотехнологическая мед.помощь, обеспечение необходимыми лекарственными средствами, при различного рода заболеваниях, травмах, беременности и родах, также мед.помощь, предоставляемая в санаториях, в том числе детских.

4) с 2013 г. - скорая мед. помощь (гомеопатия, проф. осмотры, лекарственное обеспечение амбулаторных больных, палаты с удобствами).

Территориальная программа ОМС утверждается органом исполнительной власти субъекта федерации. Включает в себя обязательный перечень требований к бесплатной медицинской помощи, предоставляемой за счет средств ОМС на территории субъекта РФ. Содержит перечень видов медицинской и лекарственной помощи, объем предоставления которой не может быть меньше объема, установленного базовой программой на соответствующий финансовый год.

Финансовое обеспечение территориальной программы ОМС осуществляется за счет платежей субъектов РФ, уплаченных в бюджет фонда ОМС в размере разницы между нормативом фин. обеспечения территориальной программы ОМС и нормативом фин. обеспечения базовой программы ОМС с учетом численности застрахованных лиц на территории субъекта РФ.

Правила ОМС разрабатываются и утверждаются в каждом субъекте РФ на основе ФЗ 326 и типовых правил ОМС, установленных приказом Минздравсоцразвития РФ от 28. 02. 2011 г. № 158-4.

Правила устанавливают основные требования к регулированию взаимоотношений в системе ОМС. Регулируют отношения между субъектами и участниками ОМС.

Права и обязанности застрахованных лиц указаны в ст.16. ФЗ 326.

Правила ОМС устанавливают:

• единые требования к полису ОМС и порядок его выдачи;

• порядок ведения реестра СМО и реестра медучреждений;

• порядок оплаты медпомощи за лечение застрахованного лица;

• порядок утверждения для СМО нормативов финансового обеспечения ОМС;

• порядок оказания видов медпомощи, установленных базовой программой ОМС;

• методику расчета тарифов на оплату медпомощи и т.п.

18. Договорные отношения в системе обязательного медицинского страхования. Полис омс, права и обязанности застрахованного лица.

Право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Все отношения субъектов ОМС оформляются договорами:

- между территориальным фондом ОМС (или его филиалом) и страховщиком о финансировании медицинской помощи в рамках ОМС;

- между страховщиком и медицинским учреждением;

- между страхователем и страховщиком (СМО) об организации и финансировании медицинской помощи определенного объема и качества по программе ОМС.

Указанные договоры характеризуются рядом специфических признаков.

Во-первых, свобода волеизъявления сторон при определении их условий ограничена законодательством и типовой формой, утвержденной Правительством РФ. Стороны не могут по своему усмотрению изменить содержание типовой формы, т.е. сократить или увеличить перечень бесплатных для потребителя (застрахованного лица) услуг, размеры тарифов на медицинские услуги, требования к качеству медицинской помощи и т.п. 

Во-вторых, субъекты ОМС не могут отказать друг другу в заключении договоров ОМС. За необоснованный отказ в заключении договора ОМС страховая медицинская организация может быть лишена лицензии по решению суда. Территориальный фонд или его филиал не имеют права отказать страховой медицинской организации в заключении договора на финансирование медицинской помощи, если она обеспечивает реализацию Территориальной программы государственных гарантий в полном объеме на основании заключенных с медицинскими учреждениями и фармацевтическими организациями договоров.

Страховые медицинские организации не имеют права использовать средства, предназначенные на реализацию программ ОМС, для коммерческой деятельности, они несут ответственность перед фондами ОМС за оплату медицинской помощи по ОМС.

Договор на предоставление лечебно-профилактической помощизаключается между страховщиком (СМО) и медицинским учреждением. Этот договор должен содержать перечень медицинских услуг, предусмотренных программой государственных гарантий, порядок расчетов и контроля качества медицинской помощи, условие об ответственности сторон и др.

Расчеты между СМО и медицинским учреждением производятся путем оплаты счетов, представленных медицинским учреждением, по утвержденным тарифам. Тарифы на медицинские услуги определяются соглашением между СМО, органами управления субъектов РФ и профессиональными медицинскими организациями.

Медицинские учреждения несут ответственность за объем и качество предоставляемых медицинских услуг и за отказ в оказании помощи застрахованному лицу. 

Оценка качества оказанной медицинской помощи производится страховой медицинской организацией в соответствии с Порядком оценки качества медицинской помощи, утверждаемой органом управления здравоохранением субъекта РФ. Качество медицинских услуг должно соответствовать медико-экономическим стандартам по каждой форме заболевания. 

СМО осуществляет контроль качества медицинской помощи, включая обеспечение лекарственными средствами. При нарушении условий договора страховая медицинская организация вправе частично или полностью не возмещать затраты по оказанию медицинских услуг.

Каждый застрахованный гражданин получает страховой медицинский полис, что свидетельствует о заключении в отношении него договора ОМС между СМО и лечебно-профилактическим учреждением независимо от форм собственности. На детей до 16 лет полис получает один из родителей или представитель при предъявлении паспорта и свидетельства о рождении ребенка. 

При обращении за медицинской помощью застрахованный обязан предъявить полис. При отсутствии полиса необходимо указать страховую медицинскую организацию, выдавшую полис. Полис действителен на всей территории РФ, а также на территориях других государств, с которыми РФ имеет международные соглашения. Беженцы и вынужденные переселенцы получают временные полисы на срок регистрации, указанный в удостоверении, выданном органами миграционной службы.

  В соответствии с ФЗ № 326 «Об ОМС в РФ», ст.45:

Полис обязательного медицинского страхования является документом, удостоверяющим право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи на всей территории Российской Федерации в объеме, предусмотренном базовой программой обязательного медицинского страхования.

Полис обязательного медицинского страхования обеспечивается федеральным электронным приложением, содержащимся в универсальной электронной карте, в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2010 года N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг". Единые требования к полису обязательного медицинского страхования устанавливаются правилами обязательного медицинского страхования.

В соответствии с ФЗ № 326 «Об ОМС в РФ» ,Статья 16: