16.Цели, задачи, базовые принципы обязательного медицинского страхования. Субъекты омс.

Медицинское страхование – это форма соц. защиты интересов населения об охране здоровья.

Цели мед.страхования:

• гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение мед. помощи;

• финансировать профессиональные мероприятия

Страховым случаем в мед. страховании является обращение застрахованного лица за мед помощью в специализированные медицинские лечебно-професиональные учреждения (ЛПУ).

Страховой риск – риск заболевания, который может иметь для застрахованного лица финансовые последствия в виде потери доходов за время болезни и дополнительных расходов на лечение.

В настоящее время в РФ мед. страхование проводится в 2х формах:

1) добровольной;

2) обязательной;

1) ДМС (добровольное медицинское страхование) – это основанные на свободном волеизъявлении отношения между страховщиком и страхователем по защите интересов граждан с целью минимизации затрат на оказание мед.помощи. То есть для осуществления ДМС необходимо заключение договора, наличие которого обеспечивает получение дополнительных медицинских и иных услуг, сверхустановленных программами ОМС.

Специфика ДМС:

• наличие договора страхования;

• осуществление страхования в индивидуальной и коллективной форме;

• предоставление только тех медицинских услуг, которые оговорены в договоре страхования и за которые уплачена страховая премия;

• оказание дополнительных медицинских услуг более высокого качества.

Программы ДМС:

• стандартные на амбулаторную помощь

• стандартные стационарную помощь;

• индивидуальные;

• «стоматология»;

• «скорая медицинская помощь»;

• «семейный доктор» и др.

Принципы ДМС:

• добровольность

• эквивалентность (обусловлено выбором программы ДМС и уплатой страховой премии, зависящей от стоимости программы)

• срочность

• коммерческий характер

Субъекты ДМС:

• страхователь (юридическое или дееспособное физ.лицо)

• страховщик (имеющий лицензию ЦБ РФ): страховая мед.организация (СМО), которая осуществляет как ОМС, так и ДМС; страховые компании по рисковым видам страхования; страховые компании по страхованию жизни

• застрахованное лицо (физ.лицо, в пользу которого заключен договор ДМС)

• мед.учреждения (учреждения и индивидуальные лица, оказывающие мед.помощь и имеющие соответствующую лицензию на ее производство и реализацию)

Регулирование ДМС осуществляется на основании закона РФ «Об организации страхового дела в РФ» №4015-1 от 27.11.92 (с последующими изменениями и дополнениями).

2) ОМС – это система правовых, организационно-экономических мер обяз. соц. страхования. Она направлена на обеспечение конституционных гарантий получения гражданами мед. помощи за счет страх. взносов бюджетных и иных поступлений в страх. фонды.

Страх. риск в ОМС – это предполагаемое событие, при наступлении которого возникает необходимость осуществления расходов на оплату оказываемой застрах. лицу мед. помощи.

Страх. случай в ОМС – это совершившееся событие ( заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица), проф. мероприятие, при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страх. обеспечение по ОМС.

ОМС осуществляется в соответствии с требованием Федерального Закона «Об обяз. мед. страховании в РФ» №326 ФЗ от 29.11.2010 г.

Принципы ОМС указаны в ст. 4 ФЗ 326, но они по существу сводятся к 3м принципам:

• всеобщность (тот охват граждан, лиц без гражданства, временно пребывающих, претендующих на оказание мед.помощи);

• некоммерческий характер;

• государственность (участие государства при осуществлении ОМС через системы фондов ОМС, через базовые и территориальные программы ОМС);

• обязанность уплаты страховых взносов

• устойчивость

Субъекты ОМС:

• застрах. лица (работающее и неработающее население);

• страхователи (и физ. и юрид. лица): работодатели и самозанятое население;

• страховщик: ФФОМС;

Участники ОМС (субъекты, но выполняющие отдельные функции при ОМС):

• ТФОМС

• СМО (страховые мед.организации) – организации, имеющие право выступать в качестве страховщика на данной территории (например, АК Барс)

• имеющие право на осуществление медицинской деятельности в сфере ОМС: медицинские учреждения (организации) и индивидуальные предприниматели

• страховщик (ФФОМС, отдельные полномочия страховщика у ТФОМС и СМО)

• страхователь:

• для работающего населения

~ работодатель

~ самозанятое население

• для неработающего населения:

~ органы исполнительной власти субъекта РФ (министерства, ведомства)

Особенности ОМС, отличающие его от других видов соц.страхования:

• в рамках ОМС не производятся денежные выплаты гражданам. Все средства направляются на оплату мед услуг и профилактических мероприятий;

• в системе ОМС принимает участие СМО (СМО – коммерческие организации, осуществляющие отдельные функции страховщика, обязанные получить лицензию на осуществление такой деятельности;

• в финансировании ОМС задействованы средства бюджетов субъектов РФ, т. к. органы исполнительной власти субъекта являются страхователями для неработающего населения;

• наличие договорных отношений (предусмотрено заключение договора между участниками (например, между СМО и мед. организацией либо между СМО и ТФОМС)