Зміст лекційного матеріалу:
А) структурно-логічна схема змісту теми
СХЕМА ФАЗ ЗГОРТАННЯ КРОВІ
Предфаза згортання - микроциркуляторний (судинно -тромбоцитарний гемостаз) → формування Tr тромба (5 фаз)
Коагуляційний гемостаз → формування фибринового тромба (3 фази)
Післяфаза згортання крові → фибриноліз (розщеплення тромбу) - 3 фази
СХЕМА АДГЕЗІЇ ФОРМЕНИХ ЕЛЕМЕНТІВ
Б) текст лекції:
Тромбоцити
Тромбоцити у плода з’являються вже на 11-му тижні антенатального життя. У 12–13 тиж тромбоцити плода, очевидно, вже здатні до агрегації. У новонароджених, і особливо у дітей першого року життя, відмічається значне коливання кількості тромбоцитів у периферійній крові (142–413* 109/л), в середньому — 278* 109/л.
Для дітей першого року життя притаманні якісні особливості тромбоцитів: круглих тромбоцитів більше, ніж у подальші періоди життя, має місце анізоцитоз з наявністю гігантських форм тромбоцитів.
Таблиця
Вікові зміни кількості тромбоцитів
Вік Кількість Вік Кількість
До 12 год 29,6*1 09/л 5–6 міс 232,4* 109/л
1 день 269,0* 109/л 11–12 міс 243,0* 109/л
4 дні 213,0*109/л 2–3 роки від 200,0*109/л
7 днів 192,0* 109/л 6–7 років до 300,0*109/л
6–12 днів 204,0* 109/л 10–11 років
1–2 міс 231,0*109/л 14–15 років
Кількість тромбоцитів не залежить від статі дитини. У недоношених дітей у перші 6 міс життя кількість тромбоцитів менша, ніж у доношених. У подальшому кількість тромбоцитів у доношених і недоношених стає однаковою.
Кількість тромбоцитів у людей похилого віку зменшена, в крові з’являються форми тромбоцитів, що дегенеровані, старі та мікроформи
Таблиця
Тромбоцитограма людей різного віку
Вік, роки Кількість, 10 /л Форми, %
юні зрілі старі атипові
До 1 року 252 21,8 63,5 7,5 7,2
1–3 286 16,3 67,5 6,1 10,1
4–7 285 12,2 70,4 7,2 10,2
8–15 297 7,2 75,3 7,4 10,1
22–40 311 3,6 76,2 8,0 12,2
41–70 224 2,1 74,0 12,1 11,8
71–108 208 1,8 67,0 15,0 16,2
Особливості згортання крові
Система згортання крові — це сукупність органів (печінка , легені, селезінка, судинна стінка та кістковий мозок), які синтезують, виділяють і утилізують фактори згортання крові, і яка забезпечує динамічну рівновагу цих факторів у крові. Регулювання системи згортання крові відбувається на трьох рівнях: клітинному, підкірковому та кірковому. Усі три рівні об’єднанні в систему регулювання.
Ефекторними ланками системи гемостазу є судини, тромбоцити та плазма. Кров плода здатна до згортання вже з 10–11-го тижня антенатального життя. Дозрівання компонентів системи згортання триває протягом всього внутрішньоутробного розвитку. Передчасні пологи порушують процес дозрівання системи згортання, тому в недоношених дітей особливо часто виникають ускладнення в вигляді геморагічного синдрому. Першою в онтогенезі (з 8–10-го тижня внутрішньоутробного життя) з’являється реакція звуження судин у відповідь на порушення, незважаючи на те, що кровоносні судини не досягають повної зрілості, очевидно, навіть до народження дитини. Деякі вчені вважають, що судинна проникність і резистентність капілярів доношених дітей у межах норми. У доношених і більшості недоношених дітей реакція взаємодії судинних і тромбоцитарних факторів нормальна, і це підтверджується нормальним часом кровотоку — в середньому 4 хв.
Встановлено, що у плода людини до 16–20 тиж вагітності кров не має здатності до згортання. Біосинтез прокоагулянтів починається в різні терміни внутрішньоутробного розвитку. Фібриноген визначають у крові 17–20-тижневих плодів (0,62 г/л), кількість його збільшується разом з ростом плода. На час народження кількість фібриногену наближається до нижньої межі норми дорослих — 3 г/л.
Протромбін у крові виявляється, починаючи з 21–22-го тижня розвитку плода. Кількість його поступово збільшується до 8-го місяця внутрішньоутробного розвитку. З цього часу і до народження кількість протромбіну не змінюється, вона підвищується на час народження. Фактор V (Ас — глобулін) визначається в крові з 16–20 тиж внутрішньоутробного життя плода. Концентрація його в крові дуже низька, тільки на 29–32-му тижні вміст фактора V значно підвищується, досягаючи 37 % від рівня дорослих.
Таким чином, концентрація прокоагулянтів (факторів, що сприяють згортанню крові) в період внутрішньоутробного життя людини дуже низька. Як протилежність концентрації прокоагулянтів, в крові плода відмічається високий вміст антикоагулянтів (факторів, які протидіють згортанню крові). Вільний гепарин, наприклад, визначають у крові плода на 23–24-му тижні внутрішньоутробного розвитку. Взагалі в крові плода вміст гепарину є в достатній кількості. У плода 6 міс його концентрація перевищує рівень дорослих людей. Тільки на час народження кількість гепарину нормалізується.
Незважаючи на такий розподіл у крові факторів, що спричинюють згортання, і факторів, що перешкоджають згортанню, коагуляційні властивості крові плазми з 6-го місяця внутрішньоутробного розвитку наближаються до норми дорослого.
Концентрація в крові плода факторів згортання та антизгортання не залежить від їх вмісту в крові матері. Це свідчить про те, що, очевидно, всі ці фактори синтезуються печінкою плода і не проходять через плацентарний бар’єр. Згортання крові у дітей в перші дні після народження уповільнене. У новонароджених початок згортання крові знаходиться у межах норми дорослого (4–5 хв), а закінчення запізнюється (9–10 хв). У новонароджених з вираженою жовтяницею згортання крові ще більш уповільнене. Значна гіпокоагуляція в крові новонароджених зумовлена фізіологічним транзиторним дефіцитом факторів згортання.
Фізіологічною особливістю гемостазу при народжені є:
1. Низький рівень (40–60 % від рівня у здорових дорослих) К-вітаміно-залежних факторів згортання крові (II, VII, IX, X) з послідовним його зниженням в першу, другу та третю доби після народження.
2. Низькі величини адгезованої (ретенційної) та агрегаційної активності тромбоцитів.
3. Підвищена проникність і крихкість судинної стінки.
4. Гіперкоагуляція крові з пупкової вени, що пов’язано з появою плацентарних тромбопластичних субстанцій.
Низький рівень К-вітамінозалежних факторів згортання крові, що спостерігається в перші дні життя здорової доношеної дитини з благополучним перебігом перинатального періоду, пов’язують з транзиторною недостатністю функцій печінки, а не з дефіцитом вітамінів К, бо у новонароджених в крові не знайшли молекули-попередника факторів II, VII, IX та X. З другого по сьомий день життя дитини згортання крові прискорюється і наближається до норми. У дітей грудного віку і старших згортання крові відбувається протягом 5,5 хв. Тривалість кровотоку у дітей коливається в межах 2–4 хв.
Після 50 років у системі згортання крові відбувається розлад між елементами системи, і це призводить до порушення її надійності. Збільшується концентрація фібриногену і фактора VIII (антигемофільний глобулін А); до 70 років — на 50 %, а після 70 років — на 100 %. Концентрація фактора V (акцелерин) у 50–60 років підвищується на 14,2 %, фактора VII (конвертин) на 9,7 %, підвищується вміст фібринстабілізуючого фактора (ХІІІ, фібриназа). Це призводить до тромбоемболічних ускладнень і атеросклерозу. Вміст інших прокоагулянтів залишається в межах норми. Паралельно з підвищенням прокоагулянтної активності підвищуються також антикоагулянтні властивості крові.
Таким чином, виникають нові співвідношення елементів системи агрегації крові, які спрямовані на збереження відносної сталості. Новий рівень антизгортальних факторів визначається в першу чергу вмістом гепарину. В 100 років його концентрація підвищується більше, ніж на 100 %. Проте це не є показником повного благополуччя, бо, щоб проявилися антикоагулянтні властивості гепарину, потрібен кофактор — антитромбін II, але його вміст у крові людей похилого і старого віку різко знижений. Так, якщо у 70-річних людей вміст гепарину підвищується на 80 %, вміст антитромбіну II становить лише 31 % від початкового рівня, тобто знижується приблизно на 70 %. Різко знижена концентрація антитромбіну ІІІ, його вміст становить лише 13 %. З іншого боку, з віком неухильно підвищується фібринолітична активність. У 70-річному віці вона вища висхідного рівня на 64 %. Підвищення фібринолітичної активності запобігає виникненню тромбів. Високий вміст гепарину в похилих і літніх людей має значення не тільки для підвищення антикоагулянтних властивостей крові. Гепарин має здатність підвищувати стійкість організму до кисневої недостатності, яка у похилих людей спостерігається завжди (стареча гіпоксія). Крім того, гепарин є ліпопросвітлюючим фактором.
Таким чином, гепарин в організмі виконує 3 функції, які особливо важливі в похилому і старечому віці: він є антикоагулянтом, підвищує стійкість організму до кисневої недостатності та є ліпопросвітлюючим фактором.