Показания к нефростомии

Нефростомию проводят при выраженных нарушениях оттока мочи из полости почки. А это бывает при следующих патологических состояниях:

• злокачественная или доброкачественная опухоль почки;

• новообразование в малом тазу;

• мочекаменная болезнь;

• нарушение проходимости мочеточника (стриктуры);

• гидронефроз;

• внутрипочечная литотрипсия;

• стентирование;

• получение внутриполостной химиотерапии;

• подготовка в другим операциям на почке.

Противопоказания к нефростомии

Нефростомия не проводится, если у пациента:

• повышение артериального давления, которое не удается откорректировать;

• прием препаратов, разжижающих кровь («Гепарин», «Аспирин», «Варфарин» и их аналоги). Их следует отменить минимум за 7 дней до операции;

• нарушение функции свертывания крови (например, при тромбоцитопении или гемофилии).

64. Операции на почках: резекция почки, нефрэктомия.

Резекция почки показана при краевых огнестрельных ранениях, очаговом туберкулезном процессе, эхинококке. Техника операции. Через разрез по Бергману или С. П. Федорову подходят к почке. У выведенного в рану органа эластическим зажимом пережимают сосудистую ножку. Ножом отсекают или иссекают пораженную зону почки. На раневой поверхности почки сводят или непосредственно друг с другом или через прослойку мышечной ткани. Соединенные поверхности укрепляют швами, проведенными через капсулу и паренхиму почки. При отсечении полюса почки срез можно закрывать листком фасции или  сальника и через него прошивать П-образными швами, добиваясь полного гемостаза.

Резекцию почки — удаление части почки — производят при туберкулезе, травматических повреждениях, гидрокаликозе, нефролитиазе, солитарной кисте, форникально-чашечном канале, проявляющемся кровотечением, изредка при опухоли единственной П. Чаще резецируют один из полюсов почек, реже среднюю ее часть. Предварительно необходимо произвести мобилизацию сосудистой ножки, чтобы в случае необходимости наложить на сосуды мягкий зажим и тем самым выполнить операцию бескровно.

Иногда этого можно добиться сдавлением самой почки пальцами или мягким зажимом, наложенным центральнее резецируемого почечного сегмента. Если имеется отдельно идущий артериальный сосуд к полюсу П., подлежащему резекции, то его перевязывают, что значительно облегчает выполнение операции. После иссечения полюса П. производят перевязку и ушивание почечной чашечки и лоханки.

Пересеченные и кровоточащие в почечной ране сосуды обшивают кетгутовыми швами и перевязывают. Почечную рану зашивают узловыми кетгутовыми швами. Тампонаду раны почек при резекции мышечной или жировой тканью в настоящее время не производят. Если при резекции почки имело место широкое вскрытие чашечно-лоханочной системы, то необходимо произвести нефростомию. При заболевании одной из половин аномальных удвоенных П. применяют геминефрэктомию, которая мало чем отличается от резекции П. Аномально расположенные сосуды перевязывают в непосредственной близости к удаляемой части почки. При кавернозном туберкулезе наряду с резекцией П. применяют кавернотомию. Разрезом по наружной поверхности П. вскрывают гнойную полость, расположенную в паренхиме, а затем удаляют казеозные массы и иногда пиогенную оболочку. При определенных показаниях кавернотомия имеет то преимущество перед резекцией П., что при ней сохраняется большая часть функционирующей паренхимы.

Нефрэктомия – удаление почки.

Показания: опухоли, обширные травматические повреждения, туберкулез почки, гидронефроз 4 степени, множественный нефролитиаз.

Перед операцией необходимо убедиться в наличии и функционировании второй почки!

Положение больного – на здоровом боку с подложенным под него валиком.

Техника:

1. поясничный косопоперечный доступ;

2. выделение почки из жировой капсулы (последовательность выделения: задняя поверхность, нижний полюс, передняя поверхность, верхний полюс – позволяет предупредить случайное повреждение возможных добавочных артерий, идущих к полюсам почки и надпочечнику);

3. обнажение элементов почечной ножки;

4. пересечение мочеточника между двумя лигатурами на границе верхней и средней его трети (верхняя треть кровоснабжается из почечной артерии);

5. наложение на сосуды почки зажима Федорова и выполнение раздельной перевязки артерии и вены проксимальнее зажима (иногда накладывают по две лигатуры во избежание опасного кровотечения);

6. пересечение сосудов между зажимом и лигатурами;

7. удаление почки;

8. дренирование почечного ложа.

Нефрэктомия

П о к а з а н и я : злокачественные опухоли, туберкулез почки, гидро- и пионефроз, травматические повреждения (при невозможности проведения органосохраняющих операций). Перед операцией необходимо убедиться в сохранности функции второй почки.

Обезболивание — эндотрахеальный наркоз.

Доступ — косой поясничный разрез по Федорову или Бергманну.

Вывихивание почки в рану и обработка почечной ножки. Отделяют жировую клетчатку от почки, рассекают спайки и рубцы. Почку выводят в рану, удаляют жировую клетчатку сножки почки, выделяя последовательно почечную вену, артерию, заднюю стенку лоханки и мочеточник. Последний стараются выделить по возможности больше вниз. Под каждый из почечных сосудов подводят на игле Дешана по две крепкие шелковые лигатуры на расстоянии 1 см одна от другой (рис. 247). Первыми завязывают лигатуры, расположенные ближе к позвоночнику, соблюдая осторожность, чтобы незахватить в лигатуру стенку нижней полой вены. Завязывают вторые лигатуры и между ними и почечными воротами накладывают почечный зажим Федорова.

Сосуды пересекают между зажимом и воротами почки: сначала артерию, а затем вену. Раздвигают бранши зажима и, если кровотечения нет, его снимают,отсекают концы лигатур. Накладывают на мочеточник зажим на 2 — 3 см ниже его отхождения от лоханки, а ниже зажима — кетгутовую лигатуру. Между ними пересекают мочеточники удаляют почку. Культю мочеточника обрабатывают спиртовым раствором йода и погружают в мягкие ткани. При необходимости мочеточник удаляют до стенки мочевого пузыря. После тщательного гемостаза к ложу почки подводят резиновый дренаж. Рану ушивают послойно.

Нефрэктомия бывает нескольких видов:

• Открытая нефрэктомия;

• Лапароскопическая нефрэктомия.

Открытая нефрэктомия производится при положении больного лежа на здоровом боку. Хирург делает косой разрез на поясничной области пациента, рассекая послойно все слои.

1. Кожу с подкожной клетчаткой и собственной фасцией

2. Широкую мышцу спины и наружную косую мышцу живота

3. Задне-нижнюю зубчатую мышцу и внутреннюю косую мышцу

4. Глубокий листок fascia lumbodorsalis и поперечную мышцу живота (осторожно: подреберный и подвздошно-поясничный нервы)

5. Отодвигают тупфером пристеночную брюшину во избежание вскрытия брюшной полости

6. После рассечения брюшной стенки разрежают задний листок почечной фасции. Под которым обнажается жировая капсула почки.

7. Края раны растягивают пластинчатыми крючками и приступают к выделению почки из жировой капсулы

Дойдя до почки, она выделяется из своей жировой капсулы и выводится на поверхность раны. Далее перевязываются мочеточник и сосуды почки, после чего они разрезаются вместе с почечной ножкой. Почка освобождается от фиксирующих аппаратов и легко удаляется. После наложения соответствующих дренажей операционное поле послойно ушивается. Длительность операции составляет 2-3 часа.

Лапароскопическая нефрэктомия производится без большого разреза на коже. По передней и боковой поверхности брюшной стенки врач делает 3-4 отверстия (не более 2 см каждое) для введения специального инструментария. Операция проводится под контролем камеры, которая располагается на конце трубки, введенной в полость тела. Хирург также удаляет почечную ножку (сперва мочеточник, а после чего сосуды). Операция является технически сложной, по сравнению с открытой.

Показания к нефрэктомии

Нефрэктомия показана при следующих заболеваниях:

• Опухоль почки (более 7 см);

• Мочекаменная болезнь с крупными камнями и гнойными осложнениями;

• Травма почки, не поддающаяся консервативному лечению;

• Огнестрельное ранение в область почки с разрушением структуры органа;

• Почечная недостаточность;

• Неработающая почка;

• Аномалия развития почки с частыми осложнениями и рецидивами;

• Поликистоз почки.

Противопоказания к нефрэктомии

Операция нефрэктомия противопоказана в следующих случаях:

• Наличие единственной почки;

• Поражение второй почки серьезной патологией, которая приведет к ее не функциональности;

• Нарушение свертывающей функции крови;

• Прием препаратов, разжижающих кровь (варфарин, аспирин, гепарин). Операция возможна не раньше, чем через неделю после их отмены;

• Декомпенсация сердечных заболеваний (за исключением срочных операций);

• Декомпенсация сахарного диабета (за исключением срочных операций).

65. Операции на почках: нефропексия.

Нефропексия – операция, направленная на фиксацию почки при ее опущении 3–4 степени.

Методы нефропексии:

1. методы фиксации швами, проведенными через фиброзную капсулу или паренхиму почки;

2. методы фиксации за фиброзную капсулу почки без ее прошивания или с помощью ее лоскутов при частичной декапсуляции почки;

3. методы фиксации почки аллопластическими материалами;

4. методы фиксации почки внепочечными тканями (околопочечной клетчаткой, мышцами) без или с прошиванием фиброзной капсулы.

Как правило, фиксация почки проводится к XII или XI ребру и мышцам поясничной области.

Нефропексия – это оперативное вмешательство, которое позволяет зафиксировать почку в физиологическом положении.

Она бывает двух видов:

• открытым доступом;

• лапароскопическим доступом.