2. Внебрюшинные доступы:

* продольные (разрез Симона) – по наружному краю мышцы, выпрямляющей позвоночник от XII ребра до крыла подвздошной кости;

* поперечные (разрез Пеана) – в поперечном направлении спереди от наружного края прямой мышцы живота к наружному краю мышцы, выпрямляющей позвоночник;

* косые:

1. Разрез Бергмана-Израэля начинают несколько выше и медиальнее угла, образованного наружным краем мышцы, выпрямляющей позвоночник и XII ребром, и ведут по биссектрисе этого угла косо вниз и вперед, проходя на 3–4 см выше передне-верхней ости подвздошной кости, достигая средней или медиальной трети паховой связки. Доступ позволяет подойти к мочеточнику на всём его протяжении и к обшей подвздошной артерии.

2. Разрез по Фёдорову сочетает возможности внутри-брюшинного и внебрюшинного доступов. Его начинают у наружного края мышцы, выпрямляющей позвоночник, на уровне XII ребра и ведут в косо- поперечном направлении на переднюю стенку живота до наружного края прямой мышцы, заканчивая на уровне пупка. Доступ показан при опухолях почки, обширных травмах почки и комбинированных повреждениях органов брюшной полости.

Недостатки: ограничивают доступ к ножке почки и надпочечникам, являются высокотравматичными.

Доступы к почкам и мочеточникам.

Почку обнажают поясничным разрезом: чаще применяют разрезы Федорова и Бергманна.

Обнажение мочеточника в верхней его трети производитсятакже из разреза Бергманна, а в нижней трети — по Пирогову.

Р а з р е з Федорова. Кожный разрез производят косо книзу от вершины угла, образованного XII ребром и m. erector spinae, отступя на 7 — 8 см от остистых отростков; не доходя до гребня подвздошной кости, продолжают разрез по направлению к пупку.

После разреза кожи, подкожной клетчатки и фасции пересекают три слоя мышц.

• Первый слой вверху образует широчайшая мышца спины,

• внизу — наружная косая мышца живота;

• во второй слой входят задняя нижняя зубчатая мышца и внутренняя косая мышца живота;

• третий слой составляет поперечная мышца живота.

При необходимости может быть пересечена и прямая мышца живота, если разрез доходит до белой линии.

После рассечения мышечных слоев и фасций (fascia thoracolumbalis, m. quadratuslumborum) париетальную брюшину вместе с жировой забрюшинной клетчаткой тупо отслаивают в медиальном направлении и вверх, после чего становится видимой блестящая, плотная наощупь (в отличие от брюшины) ретроренальная фасция, через которую пальпируется почка, окруженная жировой капсулой.

Ретроренальную фасцию рассекают и далее вместе с жировой капсулой отслаивают тупым путем, после чего почку вывихивают в рану.

Р а з р е з Б е р г м а н н а . Производят по биссектрисе угла, образованного XII ребром и наружным краем m. erector spinae, и заканчивают его у передневерхней ости подвздошной кости на два поперечных пальца выше нее.

При необходимости его можно продлить книзу параллельно паховой связке (разрез Израэля) или удлинить вверх до XI ребра. Доступ к почке осуществляется так же, как при разрезе Федорова.

Р а з р е з по Пи р о г о в у . Начинают от передневерхней ости подвздошной кости и проводят на 4 см выше паховой связки, параллельно ей, через обе косые и поперечную мышцы живота до наружного края прямой мышцы живота. Брюшину отодвигают кнутри и кверху; мочеточник обнажают до места его впадения в мочевой пузырь.

Д о с т у п к п о ч е ч н о й ар т е р и и .

Наиболее рациональными доступами к почечной артерии являются срединная лапаротомия и торакофренолюмботомия.

Торакофренолюмботомия производится по десятому межреберью от средней подмышечной линии и далее вперед к передней срединной линии тела. Послойно рассекают мягкие ткани до забрюшинного пространства, производят торакотомию в десятом межреберье, а затем френотомию.

Ключом доступа к аорте и почечной артерии является медиальная часть ножки диафрагмы, которую необходимо пересечь.После этого можно мобилизовать торакоабдоминальный отдел аорты (чревный ствол, верхняя брыжеечная, обе почечные артерии).

При доступе справа необходимо мобилизовать нижнюю полую вену, которая закрывает собой средний отдел правой почечной артерии. Выделяя почечные артерии, следует постоянно помнить о наличии добавочных артерий примерно у трети людей.

На почечной артерии выполняют следующие операции: эндартерэктомию, резекцию суженного сегмента почечной артерии, обходное постоянное шунтирование почечной артерии дистальнее окклюзии с помощью сосудистых протезов.

На надпочечниках операции производится чаще при облитерирующем артериите: эпинефрэктомия, односторонняя субтотальная резекция надпочечника, двусторонняя субтотальная резекция надпочечников, химическое склерозирование мозгового вещества надпочечников (медуллосклероз), удаление мозгового вещества надпочечников (демедулляция).

Перечисленные операции обычно дополняются поясничной симпатэктомией, что способствует максимальному включению в кровообращение коллатералей.

Нефротомия.

П о к а з а н и я : карбункул почки, гидро- и пионефроз, коралловые камни и множественные небольшие камни паренхимы органа.

Операция, связанная с вскрытием паренхимы почки и одновременным удалением камня, называется нефролитотомией.

Производятся большие (полные) и малые (частичные) нефротомии. Значительно безопаснее малая нефротомия, поскольку при ней почечную ткань рассекают на небольшом участке, ограниченном камнем, и кровотечение из раны почки незначительно.

Операция заключается в рассечении паренхимы почки разрезом на 1 см кзади от середины выпуклого края почки подлинной ее оси и последующем ушивании почечной раны по окончании необходимых манипуляций кетгутовыми швами. Высокая летальность, частота осложнений и рецидивы образования камней ограничивают применение этой операции.

Нефротомия – операция рассечения почки.

Показания: камни, инородные тела почки, абсцессы, гнойный пиелонефрит (для дренирования почки).

Виды: