Прогноз

Своевременное лечение ревматизма практически исключает непосредственную угрозу для жизни. Тяжесть прогноза при ревматизме определяется поражением сердца (наличием и тяжестью порока, степенью миокардиосклероза). Наиболее неблагоприятно с прогностической точки зрения непрерывно прогрессирующее течение ревмокардитов.

Опасность формирования пороков сердца повышается при раннем возникновении ревматизма у детей, поздно начатом лечении. При первичной ревматической атаке у лиц старше 25 лет течение более благоприятно, клапанные изменения обычно не развиваются.

Профилактика

Основой профилактики является укрепление сопротивляемости организма в отношении инфекции, а также борьба с ней.

Различают:

• первичную профилактику - систему мероприятий по предупреждению заболеваний ревматизмом здоровых людей;

• вторичную профилактику - систему мероприятий у лиц, ранее перенесших атаки ревматизма.

Первичная профилактика заключается в возможной ликвидации факторов, способствующих развитию заболевания: улучшение социальных условий (питание, жилищно-бытовые условия, нормализация режима труда и отдыха) и условий труда. К числу мер первичной профилактики относятся закаливание, санация очагов хронической инфекции (хронический тонзиллит, гайморит и пр.) и правильное лечение заболеваний, вызванных стрептококком (ангина, обострение хронического тонзиллита).

Вторичная профилактика заключается в проведении сезонной или круглогодичной бициллинопрофилактики. Для этого больных, перенесших ревматизм, ставят на диспансерный учет в кардиоревматологических кабинетах районной поликлиники.

Вторичная профилактика также направлена на предупреждение осложнений, после перенесенного ревматизма.

• для профилактики рецидивов (повторов) ревматизма необходимо своевременно посещать врача и принимать бициллин (антибиотик из группы пенициллинов), который вводят внутримышечно раз в неделю (бициллин-3) или раз в месяц (бицилллин-5); это делается с целью борьбы с очаговой инфекцией. Бициллин - 5 ежемесячно, в течение 3 лет после перенесенного ревматизма, затем бициллин - 5 назначают только в осеннее - весенний период в сочетании с аспирином;

• после протезирования митрального клапана назначают прием нитроглицерина и бета - блокаторов (лекарственных средств регулирующих артериальное давление, нормализующих частоту сердечных сокращений, обладающих противоишемическим и противоаритмическим эффектом). Назначают препараты для снижения артериального давления (нитраты, мочегонные, ингибиторы АПФ и антагонисты кальция);

• рекомендовано санаторно-курортное лечение в Сочи и Цхалтубо (с применением сероводородных и радоновых ванн).

Глава2 Практичекая часть

2.1Сестринская помощь больному при ревматизме

Непосредственно сестринскому уходу за больным предшествуют расспрос, объективное исследование, позволяющее медицинской сестре оценить физическое и психическое состояние пациента, выявить его проблемы, заподозрить заболевание ревматизма, наметить план ухода.

Анализ полученных данных помогает выявить проблемы пациента - сестринский диагноз. Наиболее значимыми являются:

• боли в сердце;

• боль в суставах;

• одышка;

• сыпь или узелки под кожей;

• деформация суставов;

• повышенное или пониженное АД;

• субфебрильная температура.

Палата, где находится больной, должна быть достаточно теплой, проветривание, влажная уборка обязательны. Физиологические отправления разрешаются вне постели, однако при наличии высокой активности патологического процесса (повышенная температура тела, боли в суставах, одышка) следует соблюдать постельный режим, чтобы снизить нагрузку на сердечно-сосудистую систему. Строгий постельный режим соблюдается больным в активной фазе не менее 2 недель. Двигательный режим расширяется по мере стихания активности ревматического процесса или уменьшения недостаточности кровообращения.

Медицинская сестра информирует пациента и членов его семьи о сути заболевания, принципах лечения и профилактики, разъясняет ход определённых инструментальных и лабораторных исследованиях и подготовку к ним.

Сестринский уход за больным ревматизмом включает в себя:

• Проведение беседы о:

• значении соблюдения режима труда, быта, отдыха, питания;

• правилах двигательного режима в активную фазу ревматизма;

• правилах приема лекарственных препаратов;

• значении систематической бициллино-медикаментозной профилактики;

• значении периодического обследования в кардиоревматологическом кабинете.

• Осуществление контроля за переносимостью противоревматической терапии и своевременное выявление симптомов, говорящих об осложнениях медикаментозной терапии (диспептические расстройства, желудочно-кишечное кровотечение).

• Осуществление контроля за регулярностью приема медикаментов.

• Осуществление контроля за соблюдением диеты № 10. Контроль за передачами родственников

• Контроль АД, ЧДД, пульса, температуры тела, массой тела, суточным диурезом.

• Осуществление ухода за полостью рта, кожей, слизистыми, своевременная смена нательного и постельного белья.

• Обучение пациентов и их родственников уходу (самоуходу) при ревматизме.

• Четкое выполнение назначений врача.

Алгоритм постановки согревающего компресса.

Оснащение: марлевая салфетка, сложенная в 6-8 слоев, 45% раствор спирта, клеенка или компрессная бумага, вата, бинт, ножницы.

Действие	Обоснование
Подготовка к процедуре
1. Установить доброжелательные конфиденциальные отношения.	Мотивация пациента к сотрудничеству
2. Объяснить смысл и правила поведения во время процедуры	Компресс чаще применяется на ночь.
3. Осмотреть кожные покровы пациента на месте постановки компресса.	Убедиться, что нет противопоказаний к постановке согревающего компресса: гнойных заболеваний кожи, гипертермии
Выполнение процедуры
1. Наложить на кожу марлевую, хорошо отжатую салфетку, сложенную в 6-8 слоев, смоченную одним из растворов.	Марлевая салфетка должна быть на 2 см больше очага поражения.
2. Покрыть ткань куском компрессной бумаги (клеенки), которая на 1,5 - 2 см шире влажной салфетки.	Каждый последующий спой компресса увеличивается на 2 см.
3. Положить слой ваты	Толщина слоя ваты 1,5-2 см.
4. Зафиксировать компресс бинтом.	Необходимо закрепить компресс бинтом так, чтобы он плотно прилегал к телу.
Окончание процедуры
1. Спросить пациента о его ощущениях через 5-30 минут.	Пациент ощущает тепло, компресс не стесняет движения пациента.
2. Зафиксировать время.	Держать компресс от 6 до 12 часов, а спиртовой - 4-6 часов
З. Проверить правильность наложения компресса, подсунув палец под приле¬гающий к коже слой.	При правильном наложении согревающего компресса салфетка должна оставаться влажной.
4. Снять компресс, просушить кожу.	Салфетка, сложенная в 6-8 слоев, должна оставаться влажной и после постановки компресса.
5. Наложить сухую теплую повязку на место постановки компресса.	Используется вата, бинт.

Алгоритм взятия биохимического анализа крови.

Оснащение: шприц для однократного применения, лоток стерильный с тампонами и пинцетом, жгут резиновый, салфетка (подложить под жгут), 70% этиловый спирт, спецодежда (стерильный халат, маска, перчатки), чистые пробирки в штативе.

Действие	Обоснование
Подготовка к процедуре
1. Объяснить пациенту цель и ход исследования и получить его согласие. При необходимости дать инструктаж и составить памятку по подготовке пациента к процедуре.	Соблюдение прав пациента. Забор крови из вены проводится утром, натощак, до приема лекарственных средств. Рекомендуется накануне исследования не принимать жирной пищи.
2. Подготовить оснащение, пронумеровать пробирку и направление.	Достижение эффективного проведения процедуры.
3. Помочь пациенту занять удобное положение для венепункции лежа или сидя.	Зависит от тяжести состояния пациента. Обеспечение доступа к месту инъекции
4. Вымыть и осушить руки, надеть спецодежду, перчатки.	Соблюдается безопасность сестры на рабочем месте
5. Подложить под локоть пациенту клеенчатый валик	Для максимального разгибания локтевого сустава
6. Наложить резиновый жгут в области средней трети плеча и завязать так, чтобы петля жгута была направлена вниз, а свободные концы вверх (под жгут подложить салфетку или расправить рукав рубашки).	Жгут не должен при завязывании ущемить кожу руки, а при венепункции его концы не должны попасть на обработанное спиртом поле.
7. Попросить пациента несколько раз сжать и разжать кулак. Пропальпировать вену, определяя ее направление, подвижность, наличие уплотнений.	Лучше пунктировать наполненную и фиксированную вену.
8. Обработать вену в области локтевого сгиба ватными шариками или салфетками, смоченными 70% спиртом не менее двух раз, меняя их и соблюдая правила асептики.	Обеспечение инфекционной безопасности.
Выполнение процедуры
1. Выполнить венепункцию	Возникает ощущение "попадания в пустоту".
2. Убедиться, что игла в вене: потянуть поршень на себя.	В шприце должна появиться кровь. Профилактика осложнений
3. Продолжать тянуть поршень на себя, набирая нужное количество крови и не снимая жгута.	Количество крови зависит от вида и количества анализов.
4. Развязать жгут, прежде чем извлечь иглу из вены.	Для предотвращения образования гематомы в месте пункции.
5. Прижать место пункции стерильным ватным шариком (салфеткой), смоченным 70% спиртом, извлечь иглу. Фиксировать шарик в течение 1 - 2 минут, затем сбросить в дезинфицирующий раствор.	Профилактика осложнений.
6. Попросить пациента согнуть руку в локтевом суставе, удерживая ватный шарик на месте пункции	Ватный шарик на месте пункции сдавливает вену и способствует остановке кровотечения после инъекции.
7. Снять иглу со шприца, сбросить в дезраствор.	Это можно не делать, но необходимо знать, что эритроциты крови могут быть повреждены при выпуске крови из шприца через иглу и это вызовет их гемолиз.
8. Выпустить медленно кровь по стенке пробирки, находящейся в штативе	Следить, чтобы кровь не пенилась при быстром наполнении пробирки. Это приведет к гемолизу крови в пробирке.
9. Положить шприц в лоток для дезинфекции.	Обеспечение инфекционной безопасности.
Окончание процедуры
Помочь пациенту встать или лечь удобно.	Зависит от тяжести состояния пациента
2. Установить штатив в контейнер, затем в бикс, уплотнив ватой или поролоном.	Для доставки в лабораторию.
3. Доставить бикс с кровью и направлением в лабораторию.	Обеспечение своевременной доставки в лабораторию.

2.2 Случай из практики

Пациент 17 лет поступил на стационарное лечение в кардиологическое отделение с диагнозом: ревматизм, активная фаза, ревмокардит , артрит правого коленного сустава.

При обследовании установлены жалобы на: повышение температуры тела до 38, 20С, боль в области сердца, боль в области правого коленного суставе, слабость, снижение аппетита. Две недели назад перенес ангину. Пациент плохо спит, тревожен, выражает беспокойство за исход болезни.

Объективно: состояние средней тяжести, кожные покровы чистые. Температура тела 37,6С, в легких дыхание везикулярное. ЧДД 18 в минуту. Тоны сердца глухие, ритмичные. Прослушивается систолический шум у верхушки. Пульс 102 ударов в минуту. АД 110/70 мм рт. ст. Правый коленный сустав отечен, горячий на ощупь, болезненный; движения в суставе ограничены из-за боли.

Осуществляя I этап сестринского процесса - сестринское обследование, была заполнена медицинская документация - лист первичной оценки. (Приложение 1)

На основе полученных результатов переходим к осуществлению II этапа сестринского процесса - выявление нарушенных потребностей определение проблем - настоящие, потенциальные, приоритетные.

Нарушенные потребности: быть здоровым, есть, пить, поддерживать нормальную температуру тела, двигаться.

После определения проблем приступаем к осуществлению III этапа сестринского процесса - планирование сестринских вмешательств.

На IV этапе сестринского процесса происходит реализация сестринского ухода. (Приложение 2)

На V этапе происходит оценка результатов сестринских вмешательств: пациент отмечает уменьшение болей в области сердца.

Случай из практики № 2. Пациентка, 35 лет, находящаяся на лечении в стационаре с диагнозом: ревматизм, активная фаза; сочетанный митральный порок сердца с преобладанием стеноза , пожаловалась медсестре на то, что у нее появилась одышка, чувство "нехватки воздуха”, кашель с выделением розовой пенистой мокроты.

При осмотре: состояние тяжелое. Кожные покровы бледные, цианотичные. Дыхание шумное, клокочущее, изо рта выделяется розовая пенистая мокрота, ЧДД 35 в мин. Тоны сердца глухие, пульс 120 в мин., АД 145/95 мм рт. ст.

На фоне митрального порока сердца у больной развилась острая левожелудочковая недостаточность (отёк легкого), о чём свидетельствуют одышка, шумное клокочущее дыхание, кашель с розовой пенистой мокротой.

Алгоритм действий м/с при отеке легкого:

1. Вызвать врача для оказания квалифицированной медицинской помощи;

2. Обеспечить положение сидя с опущенными ногами для уменьшения притока венозной крови к сердцу, создать абсолютный покой, освободить от стесняющей одежды для улучшения условий дыхания;

3. Очистить ротовую полость от пены и слизи, с целью удаления механических препятствий прохождению воздуха;

4. Обеспечить ингаляцию увлажненного кислорода через пары этилового спирта с целью улучшения условий оксигенации и профилактики пенообразования,

5. Поставить грелки и горчичники к ногам на область голени с отвлекающей целью;

6. Обеспечить контроль за состоянием пациента (АД, пульс, ЧДД);

7. Наложение венозных жгутов на конечности с целью депонирования крови; (по назначению врача)

8. Приготовить к приходу врача: гипотензивные препараты, мочегонные средства, сердечные гликозиды;

9. Выполнить назначения врача.

Выводы.

Медицинская сестра, в обязанности которой входит уход за больными, должна не только знать все правила ухода и умело выполнять лечебные процедуры, но и ясно представлять какое действие лекарства или процедуры оказывают на организм больного. Лечение ревматизма главным образом зависит от тщательного правильного ухода, соблюдения режима и диеты. В связи с этим возрастает роль медицинской сестры в эффективности проводимого лечения. Очень важной является и профилактика заболевания: медицинская сестра обучает членов семьи организации режима, питания и рассказывает о профилактическом лечении пациента.