ПЕРИОДЫ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

Внутриутробный этап -антенатальный период (от зачатия до рождения, т. е. до 38-42 недели беременности):

А) эмбриональная фаза - от зачатия до 12-й недели беременности.

Б) плацентарная (фетальная) фаза- с 12-й недели до рождения.

Интранатальный этап - период родов.

Внеутробный этап (собственно детство) -постнатальный период (с момента рождения):

1. Период новорожденности - (неонатальный период)- от рождения до 28 дней.

А) ранний неонатальный период - от рождения до 7 дней.

Б) поздний неонатальный период - от 7- го дня до 28- дня.

2. Период грудного возраста (младенчества) – с 1-го мес до 1 года жизни ребенка.

3. Преддошкольный период (старший ясельный) – 1 – 3 года.

4. Дошкольный период – 3 – 7 лет.

5. Период младшего школьного возраста – 7 – 12 лет.

6. Период старшего школьного возраста – 12 – 18 лет.

Внутриутробный этап -длительность этого этапа составляет 280 дней или 40+ -2недели.

Эмбриональная фаза - включает первые 12 недель беременности. В эту фазу зародыш называется эмбрионом. Эта стадия характеризуется закладкой и формированием внешних частей тела и внутренних органов и является наиболее ответственным периодом, поскольку определяет дальнейшее течение беременности и развитие ребенка.

Критические периоды развития органов: мозг- 3-11неделя, сердце- 2-7 неделя, конечности- 4-8 неделя. Воздействие любого неблагоприятного фактора на эмбрион в этом периоде может привести либо к самопроизвольному аборту, либо к порокам развития - эмбриопатиям.

Плацентарная фаза (фетальная) - включает период с 12-й недели до конца беременности. В эту фазу зародыш называется плодом.

В этой фазе выделяют:

А) ранний фетальный период - от начала9-й недели до 28-й недели;

Б) поздний фетальный период - от 28-й недели до родов.

Плацентарная фаза характеризуется образованием плаценты, интенсивными процессами созревания и дифференцировки органов и тканей, дальнейшим увеличением размеров плода. Воздействие неблагоприятных факторов в этот период может привести к:

- дисплазии (аномалии развития) органов и тканей;

- гипоплазии (недоразвитию) органов и тканей;

- преждевременным родам;

- внутриутробным заболеваниям плода.

Интранатальный этап - период родов начинается с момента родовой деятельности и заканчивается в момент перевязки пуповины. Длится от 2 – 4 часов до 15 – 18 часов; но так заканчивается период родов для ребенка. Для женщины он завершается после отделения плаценты. В современных условиях довольно часто встречаются различные нарушения и патологии родового периода, например, родовые травмы, слабость родовой деятельности, короткая пуповина, обвитие пуповины, ранее излитие околоплодных вод и т. д. Все эти акушерские проблемы могут привести к тяжелой патологии новорожденного: внутричерепные травмы, внутриутробное инфицирование, асфиксия ( удушье).

Внеутробный этап -начинается с момента перевязки пуповины и первого вдоха новорожденного.

Период новорожденности (неонатальный)- длится до 28- го дня жизни ( до одного месяца).

В этот период идут процессы адаптации организма ребенка к условиям внеутробной жизни. В период новорожденности начинается легочное дыхание, включается малый круг кровообращения, закрываются овальное окно между предсердиями и боталлов проток между аортой и легочной артерией, заселяется микрофлорой пищеварительная система, перестраивается система кроветворения.

В этих условиях организм функционирует в состоянии неустойчивого равновесия, а это значит, что новорожденный ребенок особенно уязвим для воздействия неблагоприятных факторов.

Период грудного возраста (период младенчества) - длится от одного до 12- ти месяцев. Основная особенность- высокий уровень обменных процессов, быстрые темпы нарастания физических показателей, интенсивное нервно-психическое развитие. Особое значение в этом возрасте имеет грудное вскармливание, ибо «искусственное вскармливание- катастрофа для ребенка» (Н.П. Шабалов). В этом периоде ребенок защищен иммунитетом, полученным от матери, и защитными факторами женского молока от инфекционных заболеваний. В этом возрасте чаще встречаются заболевания, связанные с неправильной организацией ухода и вскармливания: рахит, гипотрофия, диатезы.

Преддошкольный возраст- это дети в возрасте от 1 года до 3 лет. Основная особенность- становление второй сигнальной системы, психическое и социальное развитие, формирование характера ребенка. В этом возрасте пассивный иммунитет, полученный от матери, исчезает, грудное вскармливание заканчивается, а приобретенный иммунитет ребенка еще очень слаб. В результате этого для детей 1-3 лет характерны частые заболевания детскими инфекциями, особенно респираторно-вирусными. Вторая группа заболеваний, которая дает пик в этом возрасте- детский травматизм: ожоги, отравления, электротравмы, инородные тела дыхательных путей и т. д.

Дошкольный период - возраст от 3 до 7 лет. Этот период характеризуется быстрым увеличением роста ребенка и, как следствие, изменением пропорций тела. У ребенка интенсивно развивается интеллект, осознается свое социальное «я» и половая принадлежность. В этот период продолжается дифференцировка органов, развиваются моторные навыки и равновесие (катание на велосипеде, коньках, танцы). Основная особенность- появление потребности общаться со сверстниками, жить в коллективе. Для дошкольного возраста характерно снижение острой инфекционной заболеваемости, но чаще встречаются капельные детские инфекции - корь, краснуха, ветряная оспа, эпидемический паротит. Остается высоким уровень травматизма. Возможно начало хронических заболеваний.

Младший школьный возраст (препубертатный, отрочество) - это дети в возрасте 7- 12 лет. Период характеризуется стабильностью, завершением дифференцировки тканей и органов и совершенствованием функциональных возможностей ребенка.

Особые этапы - поступление в школу и первый год обучения. Резкое увеличение физических и умственных нагрузок предъявляет особые требования к организации режима дня и питания ребенка. В этот период возможна хронизация имевшихся патологических процессов и развитие сколиоза.

Старший школьный возраст (пубертатный, период полового созревания)- это дети в возрасте 12-18 лет (у мальчиков анатомически период полового созревания заканчивается к 20-22 годам)

Основная особенность - фундаментальная перестройка эндокринной системы, развитие вторичных половых признаков. Подростки характеризуются повышенной возбудимостью, раздражительностью, перепадами настроения и, как следствие, трудностью общения с окружающими, конфликтностью. Для подростков характерны функциональные заболевания: юношеская гипертония, ВСД, ДЖВП.

Таким образом, можно выделить следующие критические периоды детства:

Эмбриональный период – закладка и формирование внутренних органов и внешних частей плода.

Период новорожденности - когда происходит адаптация ребенка к внеутробной жизни.

Дошкольный период – идет становление личности.

Младший школьный возраст – 6 – 7 лет, начало обучения в школе, происходит перестройка режима дня и питания.

Пубертатный период - когда происходит эндокринная перестройка и наступает нейро-вегетативная дисфункция.

Организация антенатальной охраны плода на амбулаторно-поликлиническом этапе

Патология ССС, хронические заболевания органов дыхания, болезни почек и крови, эндокринопатии у беременных женщин, вызывая нарушения маточно-плацентарного кровообращения, препятствуют нормальному функционированию системы «мать-плацент-плод». Прямое следствие данного воздействия – врожденные аномалии развития и болезни ребенка, низкая масса тела при рождении, патология неонатальной и постнатальной адаптации, подверженность заболеваниям. Уровень развития медицины и состояние служб здравоохранения в определённой степени влияют на эти процессы. Предпосылками оптимизации в реорганизации антенатальной охраны плода в условиях первичного звена здравоохранения являются, в частности, формирование и функционирование системы – акушерско-терапевтически-педиатрических комплексов (АТПК).

Основная задача АТПК – объединение учреждений акушерского, детского и общелечебного профиля с целью совместного динамического наблюдения за здоровьем матери и ребенка на основе концепции определенной зависимости состояния здоровья ребенка от состояния здоровья женщины до зачатия и в период беременности, комплексного подхода к профилактике нарушений здоровья матери и ребенка.

Педиатрические аспекты антенатальной охраны плода

Выделяют три дородовых патронажа:

Первый дородовый патронаж осуществляется на 12-14 неделе беременности, не позднее 10-го дня передачи сведений из ЖК. В условиях городской поликлиники целесообразно выделять штатного педиатра, специализирующегося на работе с беременными женщинами, а при отсутствии такого специалиста первый патронаж должен осуществляться участковым педиатром, фельдшером ФАП. Цели первого дородового патронажа – знакомство с будущей матерью и прогнозирование состояния здоровья плода и новорожденного, проведение при необходимости совместно с акушерами-гинекологами и терапевтами мероприятий, направленных на улучшение состояния здоровья женщины. Задачи: 1. Проведение анализа социально-биологического, акушерско-гинекологического анамнезов на наличие хронической экстрагенитальной патологии, в том числе наследственной, а также на выявление особенностей течения настоящей беременности. 2. Выделение факторов перинатального риска и определение его степени и направленности, а также ориентировочный прогноз для плода и новорожденного. 3. Назначение общепринятых оздоровительных мероприятий. 4. Знакомство будущей матери с КЗР детской поликлиники, ориентация на организацию здорового образа жизни. Рекомендации современной литературы по воспитанию здорового ребенка в семье. Приглашение не лекторий для молодых родителей по уходу за новорожденным и воспитанию ребенка 1-го года жизни. 5. Установление с женщиной психологического контакта, который поможет сформировать доверие к советам медработников; разъяснение значения систематического медицинского наблюдения.

Второй дородовый патронаж осуществляется приблизительно в 28-32 нед беременности. Цель: проверка выполнения назначений врача женской консультации и рекомендаций, данных медработниками детской поликлиники. Целесообразно его проведение участковым педиатром, а на ФАП – медсестрой, которые при этом заранее должны познакомиться с социальными и микросоциальными условиями жизни семьи. Направленность патронажа – на ребенка, который войдет в эту семью. Необходимо дать рекомендации по приобретению необходимой мебели, вещей и предметов ухода за новорожденным. Кроме того, уточняются режим жизни беременной женщины, характер ее питания, даются советы по подготовке груди к лактации. Назначается антенатальная профилактическая доза витамина D (кроме июля – августа).

Третий дородовый патронаж. Показанием к выполнению третьего дородового патронажа является тяжелая экстрагенитальная патология беременной, тяжелый гестоз, отягощенноссть акушерского и социального анамнезов. Исполнитель – участковый педиатр, на ФАП – фельдшер. Как правило, беременные женщины с данной патологией в условиях города находятся на перинатальных койках. Схема третьего дородового патронажа индивидуальна.

Существуют три этапа прогнозирования состояния здоровья ребенка: 1-й этап – прогнозирование состояния здоровья ребенка до зачатия. Ведущая роль в прогнозировании отводится службе планирования семьи, медико-генетическим консультациям, а в системе амбулаторно-поликлинического уровня АТПК – участковому врачу-педиатру, семейному врачу. 2-й этап прогнозирования состояния здоровья ребенка осуществляют неонатолог родильного дома и участковый педиатр во время первого патронажа новорождённого и в последующие эпикризные сроки на первом году жизни путем проведения качественного анализа и оценки имеющихся перинатальных факторов риска, разработки мероприятий, препятствующих переходу состояния риска в патологический процесс. Степень перинатального риска подсчитывается в баллах и оценивается следующим образом: - низкая степень (0 – 4 балла) – прогноз благоприятный; - средняя степень (5 – 9 баллов) – прогноз сомнительный; - высокая степень (10 баллов и более) – прогноз неблагоприятный. Направленность риска патологии определяется, согласно теоретической концепции, для 7 групп риска детей раннего возраста. Прогноз гиполактации оценивается дважды – во время 1-го и 2-го дородовых патронажей, с тем, чтобы своевременно назначить профилактические мероприятия будущей матери, сформировать четкую ориентацию и мотивацию на грудное вскармливание. Женщина после беседы с врачом не должна сомневаться в том, что перевод ребенка на раннее смешанное и искусственное вскармливание нужно рассматривать как драматическую ситуацию.

ВРАЧЕБНЫЕ ПАТРОНАЖИ В НЕОНАТАЛЬНОМ ПЕРИОДЕ

Первое посещение новорожденного ребенка участковым врачом осуществляется в первые три дня после выписки из родильного дома и является очень ответственным моментом, так как дается комплексная оценка состояния здоровья и определяется тактика дальнейшего наблюдения. К 5 – 7 дневному возрасту, т.е. к моменту выписки из родильного дома и первого врачебного патронажа, напряженность адаптации снижается и вполне возможно осуществление первичного распределения новорожденных по группам здоровья. Группа здоровья, степень и направленность риска должны определяться также неонатологом роддома, а при выписке фиксироваться в обменной документации. Дальнейшие врачебные патронажи новорожденного ребенка осуществляются на 10 – 12-й, 20 – 22-й день и в возрасте 1 мес ребенка осматривают в детской поликлинике в условиях профилактического приема. Общее количество врачебных патронажей в неонатальный период равно 4.

Если новорожденный ребенок имеет высокую степень риска (недоношенность, внутриутробная гипотрофия и другое), то целесообразно первый патронаж провести в первый день выписки из роддома, общее количество врачебных патронажей увеличить до 5 и чередовать их с сестринскими так, чтобы ребенка осматривали каждые 3 – 4 дня. О высокой степени риска новорожденного должно быть передано по каналу «родильный дом – детская поликлиника» (телефонограмма) и указано в обменной карте (ф. 113/у).

Основная цель медицинского обеспечения новорожденного на поликлиническом этапе – сохранение и улучшение состояния его здоровья.

Программа наблюдения включает следующие мероприятия: 1. Комплексная оценка состояния здоровья. 2. Определение риска направленной патологии и его степени. 3. Прогнозирование, профилактика и лечение гипогалактии, мотивация грудного вскармливания. 4. Составление плана наблюдения в периоде новорожденности и в постнеонатальном периоде с учетом комплексной оценки состояния здоровья и факторов направленного риска. 5. Профилактика пограничных состояний 6. Вакцинация. 7. Симптоматическая терапия в случае выявленной патологии.

Схема первичного патронажа новорожденного

1. Биологический, генеалогический (не менее трех поколений с анамнезом и оценкой), социальный анамнезы (критерии, обусловливающие здоровье).

2. Объективный статус. 1. Оценка общего состояния (реакция на осмотр, отсутствие врожденных аномалий развития, стигм эмбриогенеза, акт сосания, срыгивание, риск гипогалактии у матери). 2. Кожные покровы (розовые, желтушное окрашивание, бледность, «мраморность», наличие опрелостей, сыпей и др.). 3. Слизистые (молочница, желтушность). 4. Телосложение, питание, тургор тканей. Степень зрелости. 5. Костная система: форма черепа, швы, роднички, ключицы, врожденный вывих бедра. 6. Неврологический статус (поза, мышечный тонус, двигательная активность, рефлексы неонатального периода – Бабкина, Робинсона, Моро, подошвенные, подвешивания, опоры, автоматической ходьбы, Пареза, Галанта, сосания, глотания; эмоциональные реакции, коленные рефлексы, ригидность затылочных мышц, тремор,. Нистагм, симптомы Грефе и «заходящего солнца»; состояние ЧМН – симметричность лица, величина глазных щелей, параличи, парезы, судороги). 7. Дыхание: частота, характер, форма грудной клетки, перкуссия, аускультация. 8. ССС: границы сердца, звучность тонов, шумы, видимая пульсация сосудов. 9. Живот: печень, селезенка, состояние пупочной ранки (сухая, чистая, под геморрагической корочкой, наличие отделяемого из пупочной ранки). 10. Половые органы. 11. Физиологические отправления.

3. Заключение. Период новорожденности. Группа здоровья Перинатальный риск (по системе баллов). Риск направленной патологии (I – VII группы). Степень риска гипогалактии.

4. План диспансерного наблюдения и оздоровления на первом году жизни (по схеме): 1. Кратность наблюдения в период новорожденности и до года участковым педиатром. 2. Сроки осмотров узкими специалистами, участвующими в системе диспансеризации здорового ребенка и специалистами по показаниям при наличии факторов риска. 3. Лабораторно-инструментальное обследование, сроки. 4. Питание, сроки введения дополнения к основному питанию, прикормов. 5. Физическое воспитание 6. Вакцинация (согласно календарю профилактических прививок, приказ № 220 от 27.06.2001 г., индивидуальный график, временный медотвод). 7. Посещение КЗР. Если ребенок относится к группе здоровья I и IIA, можно ограничиться фразой «диспансерное наблюдение и оздоровление согласно системе возрастной диспансеризации».

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ НОВОРОЖДЕННЫХ ПО ГРУППАМ ЗДОРОВЬЯ

Группу здоровья новорожденного ребенка можно определить уже в конце раннего неонатального периода (5-6 день), когда снижается напряженность адаптационных процессов.

I группа – дети с массой тела, соответствующей росту (25-75 перцентилей), не имеющие отягощенности биологического, генеалогического, социального анамнезов, функциональных и патологических отклонений. Исключение: 1 – 2 стигмы дизэмбриогенеза, не требующие оперативного лечения.

II группа А – группа риска: дети с массой тела, соответствующей росту (25 – 75 перцентилей), с отягощенным анамнезом (биологическим, генеалогическим, социальным) без функциональных и патологических отклонений. Исключение: 1 – 2 стигмы дизэмбриогенеза, не требующие оперативного лечения.

II группа Б – группа высокого риска: дети, кроме отягощенности одного, двух или всех видов анамнеза, имеющие функциональные отклонения – избыток массы тела в соответствии с ростом до 15%, пренатальная гипотрофия, крупный плод, недоношенность I степени, дети от многоплодной беременности, незрелые дети, переношенные, с конъюгационной желтухой, дети с риском поражения ЦНС и вегетативными знаками, с дисбактериозом.

III группа – пренатальная гипотрофия II, III степени, недоношенность II, III степени, ВАР в стадии компенсации, гнойно-септические состояния, пренатальная энцефалопатия острого и подострого периодов легкой и средней степени тяжести.

IV группа – среднетяжелые и тяжелые поражения ЦНС в стадии субкомпенсации острого и подострого процессов (гипертензионно-гидроцефальный синдром), внутриутробные инфекции. Врожденные пороки сердца с признацами декомпенсации и критического течение

V группа – пренатальная энцефалопатия с внутричерепными кровоизлияниями, особенно у недоношенных, тяжелые ВАР, наследственные хромосомные заболевания, факт наличия которых предполагает раннюю инвалидизацию, требует не только медицинской, но и социальной реабилитации ребенка уже с первого года жизни.

ОЦЕНКА СТЕПЕНИ ПЕРИНАТАЛЬНОГО РИСКА

Общий перинатальный риск определяется неонатологом роддома и участковым врачом суммой баллов отдельных вредных факторов

Оценка степени перинатального риска

Оцениваемый фактор риска	Балл
Оценка по шкале Апгар 3 – 4 балла Оценка по шкале Апгар 5 – 7 баллов Оценка по шкале Апгар 8 – 10 баллов Тяжесть врожденной и наследственной патологии Гемолитической болезни Внутриутробной инфекции Приобретенных острых инфекционных заболеваний Синдрома нарушения мозгового кровообращения Родовых повреждений (исключая патологию ЦНС) Респираторный дистресс-синдром	20 10 2 5 – 15 1 – 6 3 – 6 1 – 6 2 – 8 1 – 5 3 – 6

Итоговая оценка степени перинатального риска на уровне родильного дома и первого патронажа новорожденного проводится с учетом вредных факторов антенатального периода: 1-я степень перинатального риска – 16 – 35 баллов; 3-я степень перинатального риска – свыше 35 баллов.

ОЦЕНКА СТЕПЕНИ РИСКА НАПРАВЛЕННОЙ ПАТОЛОГИИ

Определяется согласно теоретической концепции 7 групп риска детей раннего возраста

Группы риска направленной патологии

Группа	Риск
1-я	Частые заболевания
2-я	Поражения ЦНС
3-я	Рахит, анемия, расстройство питания
4-я	Гнойно-септическая патология
5-я	ВАР (ВАР в семье в 3 поколения, влияние вредных факторов на плод в 1-й триместр беременности)
6-я	Развитие аллергии
7-я	Социальный

В возрасте 1 мес ребенка осматривают в детской поликлинике участковый врач и заведующий педучастком. Одновременно его осматривают узкие специалисты, участвующие в системе возрастной диспансеризации. Участковый педиатр оформляет этапный эпикриз, анализируются факторы риска при рождении, их реализация, появление дополнительных факторов риска (например, ранее искусственное вскармливание).

ХАРАКТЕРИСТИКА ГРУПП НОВОРОЖДЕННЫХ

Группы новорожденных формируются по гестационному возрасту, физическому развития и зрелости:

1. Доношенные дети

2. Переношенные дети

3. Недоношенные дети

4. Незрелые дети

5. Дети с ЗВУР

6. Дети от многоплодной беременности

7. Крупновесные дети.

Доношенные дети – дети, родившиеся при сроке беременности 38-41 нед и соответствующие по антропометрическим показателям гестационному возрасту. Доношенный ребенок в среднем за период новорожденности увеличивает массу тела на 600 г, интенсивная прибавка начинается с 10-го дня жизни, приблизительно по 30 г ежедневно. До 10-го дня ребенок может восстанавливать физиологическую потерю массы тела. Если физиологическая потеря выше 5 – 6 % и нет достаточной прибавки массы тела к месячному возрасту, то необходимо исключать серьезные причины (гипогалактия, патология).

Переношенные дети – родившиеся при сроке беременности 42 нед с клиническими проявлениями: плотные кости черепа, сухая дряблая кожа с признаками мацерации дистальных отделов конечностей. В связи с деструктивными изменениями в плаценте возникает гипоксическое состояние плода. Ребенок, как правило, с риском ПЭП или с ее признаками. Группа здоровья IIБ.

Недоношенные дети – дети, родившиеся при сроке беременности 37 нед и менее, степень недоношенности определяется по сроку беременности, определение по массе не всегда правомерно: I степень – 35 – 37 нед, масса 2001 – 2500 г, II степень – 32 – 34 нед, масса 1501 – 2000 г, III степень – 29 – 31 нед, масса 1001 – 1500 г, VI степень – менее 29 нед, масса менее 1000 г. Основные клинические признаки недоношенного ребенка: слабо развитая ПЖК, большая голова относительно туловища, низкое расположение пупочного кольца, преобладание мозговой части черепа над лицевым, податливость костей черепа, их конфигурация, пушковый волос, зияние половой щели, крипторхизм.

Незрелые дети – дети, имеющие клинические признаки незрелости (Диаметр грудных желез, прозрачность кожи, лануго, волосяной покров на голове, кожные борозды на подошве, поза на спине, вентральная поза, уравновешивание головы при подтягивании за руки).

Дети с задержкой внутриутробного развития Формы ЗВУР: 1. Гипотрофическая – преимущественный дефицит массы по отношению к длине. Масса тела ниже 25 центилей. Внутриутробную гипотрофию можно определить по массоростовому коэффициенту К, который в норме равен 60-80. 2. Гипопластическая – пропорциональное уменьшение всех параметров физического развития, но функционально и морфологически соответствующее гестационному возрасту, «малые» к сроку беременности. 3. Диспластическая (дистрофическая) – диспропорции, нарушение телосложение, трофические расстройства. Снижение массы тела, роста, окружности головы. Представляют гетерогенную группу. Среди них можно выделить новорожденных с генетически обусловленной патологией, с внутриутробной инфекцией, эндокринными эмбриофетопатиями, множественными врожденными пороками развития.

В зависимости от выраженности отставания основных параметров физического развития определяют 3 степени задержки развития:

1-я степень – преимущественное снижение массы при ненарушенной длине тела;

2-я степень – одновременное уменьшение массы и длины тела (от P­₁₀ до Р₃);

3-я степень – одновременное уменьшение массы и длия тела (от P­₃ и ниже).

Дети от многоплодной беременности обычно имеют признаки незрелости. Они могут быть доношенными, переношенными, недоношенными, соответствовать или не соответствовать гестационному сроку. Из них 1/3 имеют ЗВУР. Они относятся к детям, «малым» к сроку гестации.

Крупновесные дети. К ним относятся дети, масса тела которых располагается выше 75-90 центилей. Наиболее часто крупная масса тела наблюдается у детей, родившихся в срок. Число таких детей, по данным литературы, составляет 5 – 11%. В анамнезе нередко имеются указания на диабет, нерациональное питание и нарушение жирового и углеводного обменов у метери, крупну. Массу тела родителей при рождении, а также в зрелом возрасте. Крупновесные дети характеризуются иногда и увеличением длины и других показателей физического развития, избыточным развитием ПЖК, склонностью к отечному синдрому в ранний неонатальный период, симптоматической гипогликемией, высоким риском ППЦНС, ВАР, эндокринной патологией, высокой перинатальной смертностью. Смещение показателей массы тела вправо от Р₇₅ до Р₉₀ свидетельствует об избытке массы I степени, от Р₉₀ до Р₉₇ – II cтепени, выше Р₉₇ – III степени. В заключении о физиологическом развитии вместо «избыточная масса тела» можно писать «паратрофия» соответствующей степени.

МЕДИКО-ПЕДАГОГИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Режим – закрепленное по времени дня повторяющееся чередование сна, бодрствования и кормления. Новорожденный ребенок спит почти 23 ч в сутки, период активного бодрствования у него невелик и составляет к концу месяца лишь 30 – 40 мин. Это является физиологически оправданным: активное торможение во время сна – защитный фактор, предохраняющий анатомически и функционально созревающую, в постнатальном онтогенезе, ЦНС от избытка раздражающих факторов внешней среды.

До 3 – 4-недельного возраста рекомендуется режим 1а – кормление по требованию. Он базируется на периоде взаимоиндукции естественного вскармливания – период от первого прикладывания к груди в первые 30 мин после рождения до появления значимой секреции молока в ранний неонатальный период – и периоде адаптации – время нерегулярного режима кормления до формирования устойчивого ритма голода и насыщения. Кормление «по требованию» длится не более 1 мес.

С месячного возраста формируется основной период – успешное кормление с постоянными или возрастающими интервалами через 3 – 3,5 ч – режим 1. Отклонения в режиме не желательны, допустимы лишь в пределах 15-20 мин.

Вскармливание

1. Естественное – грудное молоко матери

2. Субъестественное – нативное грудное молоко матери, донорское.

3. Псевдоестественное вскармливание – подвергнутое пастеризации материнское или донорское молоко.

4. Искуственное – отсутствие грудного молока более 4/5 от суточного объема вскармливание

Причины на раннее смешанное или искусственное вскармливание: 1. Прогноз гипогалактии не определялся, профилактика не проводилась как на уровне дородового патронажа, так и после рождения. 2. Не было установки и мотивации на грудное вскармливание. 3. Гипогалактия не выявлена своевременно, и лечение ее не проводилось. 4. Лактация оказалась недостаточной, несмотря на профилактику и своевременное лечение. 5. Лактация была резко нарушена из-за болезни ребенка, по поводу которой в родовспомогательных учреждениях основные принципы успешного грудного вскармливания были нарушены.

Показания к введению докорма должны быть обоснованы: 1. Комплексное лечение гипогалактии на фоне правильного прикладывания к груди не дало эффекта. 2. Неоднократно проведенное контрольное взвешивание свидетельствует о том, что ребенок недополучает необходимое количество грудного молока. 3. Ребенок беспокойный, плохо спит, снижение числа мочеиспусканий (меньше 6), дефекаций (малый объем, плотный, зеленый). 4. Отсутствует прибавка в массе тела. Уплощенная весовая кривая.

Недопустимо назначение новорожденному ребенку докорма молочными смесями лишь при подозрении на гипогалактию, так как даже однократное кормление может отрицательно повлиять на становление лактации. Большинство признаков гипогалактии являются косвенными; прямым, достоверным признаком является лишь суточное снижение количества грудного молока. Необходимо помнить о возможной транзиторной гипогалактии – лактационные кризы, возникающие на 3 – 6-й неделе, 3, 4, 7 и 8-м мес лактации. Их продолжительность, в среднем, составляет 3 – 4 дня, и они не представляют опасности для здоровья ребенка. Мать должна быть проинструктирована врачом о возможности возникновения лактационных кризов и о своевременном увеличении частоты прикладывания к груди. Основными критериями успешного грудного вскармливания являются общее состояние и самочувствие ребенка, адекватная скорость роста, прибавка массы. Расчет питания ребенку проводится лишь при искусственном вскармливании. При введении докорма или переводе на искусственное вскармливание очень важно рассчитать объем питания.

Методы расчета объема питания

Формула Н.Ф. Филатова. Разовый объем питания детям первого года жизни равен 30 мл + 30n, где n – число месяцев. Формула Г.И. Зайцевой. Суточный объем молока ребенка первых десяти дней жизни равен 2% массы при рождении, умноженной на возраст в днях. Формула Финкельштейна. Если масса ребенка при рождении менее 3200 г, то суточный объем молока равен возрасту в днях, умноженному на 70, если более 3200 г, то возрасту в днях, умноженному на 80.

Объемный метод: 1-е сут – 1/10 2-е сут – 2/10 от 1/5 массы при рождении; 9-е сут – 9/10 от 10 дней до 2 мес – 1/5 от массы тела при рождении.

Калорийный метод. Суточный объем пищи подсчитывается исходя из потребности доношенного ребенка в энергии – 115 ккал/кг массы тела, зная, что в 1 л женского молока содержится 700 ккал. Энергетическая потребность недоношенных детей к 10-му дню жизни составляет 100 ккал/кг, к месячному возрасту – 140 ккал/кг.

Суточная потребность в белках, жирах и углеводах доношенного новорожденного при естественном вскармливании составляет 2,2; 6,5; 13,0 г/кг соответственно; у недоношенных детей в первые 2 нед жизни потребность в белках – 2,0 – 2,5 г/кг, к концу 1-го мес – 2,5 – 3,0 г/кг, в жирах – 6,5 г/кг, углеводах – 13,0 г/кг. Потребность в белке при вскармливании молочными смесями с биологической ценностью белкового компонента – менее 8%, указанные выше значения увеличиваются на 20 – 25%. Расчеты питания проводят с учетом массы тела ребенка при рождении, а с началом восстановления и нарастания массы тела – с учетом фактической массы.

ЖЕЛТУХИ НОВОРОЖДЕННЫХ

Желтуха - визуальное проявление гипербилирубинемии, которое отмечается у доношенных при уровне билирубина 85 мкмоль/л, у недоношенных - более 120 мкмоль/л.

Классификация желтух новорожденных (А. Грегень, 1994)