3. Матеріали доаудиторної самостійної роботи

3.1. Базові знання, вміння, навички, необхідні для вивчення теми

(міждисциплінарна інтеграція)

Дисципліни	Знати	Вміти
Попередні: нормальна анатомія, нормальна фізіологія, патологічна анатомія, патологічна фізіологія, рентгенологія, терапія, клінічна фармакологія, радіологія	Нормальну та топогра-фічну анатомію органів малого тазу; фізіологію сечовипус-кання; патологічну фізіологію розладів сечовипускання; гістогенез пухлин сечово-го міхура; променеві методи діаг-ностики та рентгенсемі-отику захворювань сечо вого міхура.клінічну діаг ностику при захворю-ваннях сечового міхура; основні групи протипух- линних хіміопрепаратів; основи променевої терапії;	Правильно провести об’єктивне обстеження та виявити клінічні симптоми захворювання сечового міхура, інтерпретувати дані клінічних, лабораторних та променевих методів дослідження
Наступні дисципліни: субординатура з хірургії	Епідеміологію, класифікацію; клінічні прояви, ускладнення; методи діагностики, диференційну діагностику; лікувальну тактику; прогноз, моніторинг; профілактику РСМ.	Застосувати отримані базові дані для подаль-шого вивчення проблем онкологічної патології; вибору оптимальних методів обстеження, диференційної діагно-стики; лікувальної тактики; перед та післяоперацій-ного ведення хворих та їх реабілітації
Внутрішньопредметна інтеграція	Питому вагу раку сечового міхура в структурі онкологічних захворювань; результати, наслідки, ефективність лікування	Оцінювати результати лікування, планувати моніторинг за проліко-ваними хворими, організовувати паліа-тивну допомогу, визна-чати прогноз

3.2. Зміст теми

Перелік основних термінів, параметрів, характеристик, які повинен засвоїти студент при підготовці до заняття

Термін	Визначення
Папілярний рак	Найпоширеніша форма РСМ, яка походить із епітелію (уротелію) стінки сечового міхура, подібний до папіломи. Зустрічається в 90-95% випадків.
Плоскоклітинний рак	Пухлина епітеліального походження, на яку припадає 7-9% РСМ (має вигляд бляшки або блюдця)
Аденокарцинома	Залозистий рак уротелію (має вигляд інфі-льтруючої структури)
Дизурія	Часте і болюче сечовипускання з наявністю імперативних покликів
Цитологічне дослідження осаду сечі	Метод обстеження сечі , який дозволяє мор-фологічно підтвердити діагноз
Carcinoma in situ	Внутрішньоепітеліальний рак (поверхнева форма РСМ із значною атипією клітин)
Поверхневий рак	Пухлина ріст якої обмежується слизовим та підслизовим шарами
Івазивний рак	Пухлина інвазує м’язовий шар стінки сечового міхура
ТУР	Трансуретральна резекція (виконується при поверхневих формах раку сечового міхура)
Імунотерапія РСМ	Введення БЦЖ-вакціни, інтерлейкінів з метою стимуляції місцевого імунітету
Внутрішньоміхурова хіміотерапія	Введення хіміопрепаратів в порожнину сечового міхура зметоюпопередженррррррррррррререцидиварецидивування.
Радикальна цистектомія	Видаленя сечового міхура єдиним блоком з простатою та сім’яними міхурцями у чоловіків або маткою з придатками у жінок

Етіологія і патогенез пухлин сечового міхура чітко не визначені, проте вивчено ряд чинників, які сприяють виникненню їх росту. Виникнення РСМ обувмововлено тісним зв’язоком із виробничими шкідливостями та кацерогенами. Так у працівників хімічної, фарбувальної, гумової, кабельної, текстильної, нафтопереробної та газової промисловостей, які контактують з вторинними ароматичними амінами,пухлини сечового міхура виявляються значно частіше. Індукції цих пухлин можуть сприяти різні похідні стероїдів, деякі гормони, метаболіти обміну триптофану.

Зовнішнім фактором ризику виникнення раку сечового міхура є паління тютюну. На частоту виникнення неоплазм в сечовому міхурі впливають деякі харчові продукти та особливості харчування. Застій сечі сприяє розвитку новоутворень сечового міхура, чим пояснюється більша захворюваність у чоловіків. Вживання значної кількості рідини призводить до зменшення концентрації канцерогенів в сечі і є профілактикою виникнення раку сечового міхура. Іонізуюче випромінення, професійні шкідливості. Фактори внутрішнього середовища (порушення обміну речовин, порушення ендокринної діяльності та імунітету, внутрішня диспозиція, інволютивні процеси, генетична схильність). Деякі пухлини сечового міхура спричиняються вірусами.

До передракових захворювань відносять: інтерстиціальний, кістозний, залозистий і паразитарні цистити, виразки сечового міхура та лейкоплакію.

Локалізація. Найчастіше рак сечового міхура локалізується в ділянці трикутника Льєто та в ділянці вічок сечоводів. Для раку сечового міхура характерна полінеоплазія (синхронна або метахронна). В розповсюдженних формах пухлина уражає більшу частину міхура або навіть всю слизову оболонку.

Гістологічна будова. Найбільш поширеною формою РСМ є перехідноклітинний рак, який розвивається з перехідного епітелію. Рідко зустрічаються папілярний та плоскоклітинний раки, ще рідше виникає аденонокарцинома.

Макроскопічні форми. Хвороба часто проявляється у вигляді папілярних розростань (нелінійні пристіночні включення) з малігнізацією або солідною, з виразкуванням, інвазивною пухлиною.

Розповсюдження. Ракова пухлина міхура активно і відносно швидко уражає по площині слизову оболонку. Розрізняють поверхневий та інвазивний рак сечового міхура.Також відбувається пошарове проростання стінки міхура. Згодом новоутворення проростає в прилеглі органи (простату, сечовипускальний канал, пряму кишку, жіночі статеві органи та ін.).

Для раку сечового міхура характерне лімфогенне метастазування. Найчастіше виявляються метастази в обтураторних, зовнішніх клубових та паравезікальних лімфовузлах. Гематогенне метастазування настає відносно пізно і виявляється в більшості випадків після регіонарних метастазів.

Клінічна класифікація РСМ за системою TNM (ВООЗ, 2002 р.)

T – первинна пухлина.

N – регіонарні лімфатичні вузли.

M – віддалені метастази.

pTNM – патогістологічна класифікація.

Значення символів TNM та групування за стадіями студент вивчає самостійно за підручником з онкології.

Клініка. Тривалий період пухлина розвивається без симптомів і нічим себе не виявляє. І тільки коли досягає великих розмірів, тоді з’являються його перші ознаки. Тому перші симптоми не є ранніми. Гематурія (поява крові в сечі) – самий частий і найбільш раній симптом раку сечового міхура. Першою з’являється мікрогематурія. Її виявляють, як правило, випадково під час профоглядів або при обстеженні з приводу інших захворювань. Макрогематурія буває термінальна і тотальна, але вона не болюча. При цьому відзначається виділення згортків крові невизначеної форми. Сеча при макрогематурії від світлорожевої до насичено-червоної. Під час розпаду ракової пухлини сеча нагадує м’ясні помиї. При ерозії крупних судин кровотеча може бути профузною і небезпечною для життя. Іноді гематурія повторюється раз на 2-3-4 тижні.

Дизурія (часте і болюче сечовипускання) – другий за поширеністю симптом. Виникає при збільшенні пухлини в розмірах а також при її розташуванні в шийці сечового міура.

Біль в надлобковій ділянці та іррадіація болю пов’язані з прогресуванням хвороби. Біль в поперекових ділянках пов’язаний із порушенням відтоку сечі із нирок. Після проростання пухлини в суміжні органи та тканини виникає багато інших симптомів пов’язаних з ураженням названих структур.

Діагностика. Спочатку проводяться обов’язкові методи дослідження: анамнез, об’єктивне обстеження, лабораторні аналізи (загальні аналізи крові та сечі, дослідження сечі на атипові клітини, онкомаркери, тести на приховану кров в сечі); інструментальні (цистоскопія, УЗД органів сечостатевої системи та органів черевної порожнини, екскреторна урографія з нисхідною урографією); морфологічне (цитологічне, гістологічне). Біопсія пухлини не завжди ефективна.

Спеціальні методи дослідження: КТ, МРТ, радіоізотопна ренографія, сцинтіграфія кісток скелету та лімфовузлів

Диференційна діагностика. Рак сечового міхура необхідно диференціювати з хронічним циститом, запальними процесами, променевим циститом після опромінювання органів таза, вторинними пухлинами, що проростають в міхур з суміжних органів (передміхурова залоза, матка, пряма кишка), ендометріозом, феохромоцитомою та ін. Провідним фактором в диференційній діагностиці є гістологічне дослідження.

Лікування. Використовують хірургічний, променевий, медика-ментозний, імунологічний методи та їх комбінації в залежності від розмірів пухлини, ступеня інвазії, ступеня диференціювання клітинних елементів та гістологічної форми.

При стадіях 0-I (Т_{is, 1} N₀ М₀ ) можна проводити лише хірургічне лікування або комплексне лікування, яке включає хірургічну операцію + внутрішньоміхурову хіміотерапію і/або імунотерапію.

Хворим з II-III стадіями (Т_2-3-4а N₀ М₀) проводиться хірургічне лікування. Проте найкраще виконувати комбіноване або комплексне лікування. До останніх відесені передопераційна променева терапія або хіміотерапія. Згодом проводиться хірургічне втручання з ТГТ або хіміотерапією.

При розповсюджених пухлинах (IV стадія, Т_4в N₀ М₀; Т_1-4 N_1-3 М₀; Т_1-4 N_0-3 M₁) показане симптоматичне оперативне втручання з променевою терапією та хіміотерапією.

До хірургічних методів лікування відносять трансміхурову і ендоміхурову діатермокоагуляцію (ЕДК), трансуретральну резекцію (ТУР), парціальну резекцію стінки міхура з пухлиною і формуванням уретероцистонеоанастомозу або без нього, кріодеструкцію (трансуретральну або трансміхурову) на відкритому сечовому міхурі, цистектомію з пересадкою сечоводів в різні відділи товстої кишки або на шкіру клубової ділянки, в резервуар з тонкої (ілеоцистопластика), або товстої кишки.

Променева терапія раку сечового міхура може використовуватись як самостійне лікування, а також в комбінації з хірургічним втручанням. Як самостійну терапію опромінювання застосовують у хворих, яким неможливо виконати радикальну операцію. Під час комбінованого або комплексного лікування опромінення може проводитися в перед- і (або) післяопераційному періоді. Хворим проводять телегамматерапію, виконується вона за радикальною дрібно-протяжною програмою. Разова доза складає 1,8-2,0 Грея, СОД – 40-45 Грей.

Хіміотерапія раку сечового міхура в останні десятиріччя набула широкого використання. Використовують внутрішньоміхурове і системне введення хіміопрепаратів. Внутрішньоміхурову хіміотерапію найчастіше застосовують з профілактичною метою після ТУР та ЕДК. Можливе поєднання променевої терапії з хіміотерапією, що покращує результати лікування.

Рекомендована література

Основна:

1. Білинський Б.Т. Онкологія. – Львів, 2003.

2.Руководство по онкологии. Под ред. В.И. Чиссова, Дарьяловой.С.Л. – Москва, 2008.

3. Блохин Н.Н. Клиническая онкология. – Москва, 1982.

4. Чиссов В.И., Дарьялова С.Л. Клинические рекомендации. Онкология. – Москва, 2008.

5.Шевченко А.І., Попович О.Ю., Колесник О.П. Онкологія. (Електронний підручник). – Запоріжжя: ЗДМУ, 2009. – 309 с.