570 |
Тема 23 |
•интоксикационный, связан с избыточным содержанием в организ
ме нуклеопротеидов - токсических продуктов, образующихся
при распаде лейкемических клеток;
•геморрагический, обусловлен снижением числа тромбоцитов;
•инфекционный синдром, причиной его считается функциональная
неполноценность лейкемических лейкоцитов (снижение способ
ности к фагоцитозу, нарушение ферментного гомеостаза, угнете ние синтеза антител в лимфоцитах и т. д.);
•анемический, связан с угнетением эритроидного ростка костного
мозга и/или аутаиммунным гемолизом;
•синдром опухолевого роста (метастатический), характеризуюший
ся разрастанием лейкемической ткани в организме (сюда же нужно относить увеличение лимфоузлов, печени, селезенки, нарушение функции внутренних органов за счет их сдавлен ия
разрастающейся лейкемической тканью).
В последние годы в клинической картине лейкозов стали появ
ляться признаки, которые могут быть объяснены как цитостатической
терапией, так и удлинением срока жизни больных с этой патологией. К ним относятся учащение инфекционных осложнений, которые становятся причиной смерти почти 40 % больных ХЛЛ, учащение
неврологической симптоматики - нейролейкемии, а также частое
развитие у больных лейкозами мочекислой нефропатии с признаками мочекаменной болезни.
Используемые в терапии лейкозов цитостатичсские лекарствен ные препараты могут вызвать целый комплекс побочных эффектов
со стороны нормальных органов и систем организма, объединенных
термином <<цитостатическая болезнь>>. Особенно высокую чувстви
тельность к токсическому действию протиналейкозных препаратов
проявляют нормальные быстро обновляющиеся клеточные системы: костный мозг, лимфаидвые органы, эпителий желул.очно-кишечного
тракта, кожа, волосяные фолликулы, активно пролиферирующие ткани репродуктивных органов. В связи с этим под влиянием приме
няемой терапии клинические и морфологические проявления того
или иного вида лейкоза могут существенно изменяться.
Причинами смерти nри лейкозах становятся анемия и тяжелая общая интоксикация, поражен ие жизненно важных органов (лейкоз ная инфильтрация, обн1ирные кровоизлияния). Нспосредственной причиной смерти больных могут стать инфекционные осложнения (пневмонии, сепсис, перитонит).
572 |
Тема 23 |
киназной активности белок р-210 трансформирует стволовые клетки в клетки ХМЛ.
Рh-хромосома обнаруживается у 95 % больных с типичной клини
ческой картиной ХМЛ. Наличие Рh-хромосомы считается патогно моничным признаком ХМЛ. Она определяется в делящихся клетках
миелоидного, эритроидноrо и мегакариоцитарного ряда, моноцитар
но-макрофагальных элементах, В-лимфоцитах. Наличие маркерной
хромосомы в этих клетках позволяет считать, что все они происхо
дят из полилотентной стволовой клетки. Характерным считается ее отсутствие в Т-лимфоцитах. Количество клеток с Рh-хромосомой в
костном мозге составляет 98-100 %.
Вариант ХМЛ с отсутствием Рh-хромосомы встречается редко, отличается более неблагаприятным течением и меньшей средней про должительностыо жизни больных.
В то же время детальный механизм перерождения нормальных
клеток костного мозга в опухолевые неизвестен.
Механизм перехода заболевания от стадии акселерации к бластно
му кризу тоже неясен. Опухолевому клону присуща ломкость хромо
сом: в опухолевых клетках могут появиться другие мутации, напри
мер, трисомия по 8-й хромосоме, делеция в 17 р. Накопление мутаций
приводит к изменению свойств опухолевых клеток.
7.5. Классификация
ХМЛ классифицируют в зависимости от количества бластов в перифермческой крови и костном мозге. Выделяют три стадии:
1. Хроническуюбласты составляют менее 15 % в крови и кост
ном мозге.
2. Ускорения, или акселерации, - бласты составляют 15-29 %.
Сумма бластов и промиелоцитов в перифермческой крови или кос
тном мозге превышает 30 %, тромбоцитапения менее 100х109jл, не
поддающаяся терапии.
3. Бластный криз - бласты составляют более 30 %, очаги экстраме
дуллярного кроветворения.
Кроме того, выделяют рецидивирующий ХМЛ, когда количество
бластов увеличивается после ремиссии.
7.6. Клиническая картина
ХМЛ, как nравило, развивается незаметно, поэтому у многих боль
ных его выявляют случайно, в ходе профилактического осмотра.
578 |
Тема 23 |
лимфоидных элементов; основу опухоли составляют морфологически
зрелые лимфоциты.
8.2. Эпидемиология
Среди лейкозов по структуре и среднегодовым показателям забо леваемости ХЛЛ занимает второе место после острых лейкозов.
Наиболее распространен ХЛЛ в странах Европы и Северной
Америки, где на его долю nриходится до 30 % всех лейкозов. Весьма редко он наблюдается в странах Юга-Восточной и Восточной Азии. Заболевание в основном регистрируется у лиц старше 50 лет. Заболеваемость его составляет 2,5- 3 случая на 100 000 населения, но
у лиц в возрасте старше 60 лет - до 20 случаев па 100 000 населения.
Мужчины болеют в два раза чаще женщин.
8.3. Этиология и патогенез
Возникновение заболевания преимущественно улиц старше 50 лет, случаиссмейногоХЛЛидругихлимфопролифсратив:ныхзаболеваний
у родственников разных лаколений или выявление их у нескольких
членов семьи - факты, свидетельствующие о наличии генетических факторов в развитии заболевания.
ХЛЛ относится к медленно прогрессируюLцим опухолям. Постепенно колонизируя костный мозг, опухоль вытесняет нормаль
ные гемопоэтические клетки , что со временем приводит к развитию
недостаточности костномозгового кроветворен и я.
Около 95 %случаев заболевания - В-клеточные формы. Большин ство лейкемических В-лимфоцитов содержит тяжелую цепь иммуно глобулина М или G. Наличие цитоплазматического иммуноглобу лина в В-лимфоцитах доказывает, что лимфоциты при ХЛЛ пред ставляют собой клетки одного находящегося на разных стадиях
дифференцировки В-лимфоцита. На поверхности лимфоцитов отме
чается экспрессия ряда антигенов. Антиген CD5, считается харак
терным иммунологическим маркером для подтверждения В-ХЛЛ.
Экспрессия антигена CD23 позволяет отдифференцировать В-ХЛЛ от лейкемизации лимфомы, происходящей из клеток мантийной зоны
лимфатического узла.
На долю Т-клеточной формы nриходится около 5 % всех случаев хлл.
Особенностью лимфоцитов при ХЛЛ считается их функцио
нальная неполноценность. В-лимфоциты не дифференцируются до