10. Сопротивление.

Термин Сопротивление означает противодействие превращению бессознательных процессов в сознательные, возникающее во время психоаналитического лечения. Сопротивление является проявлением защиты и включает в себя все те силы пациента, которые противодействуют процедурам и процессам психоанализа, т.е. мешают процессу свободных ассоциаций, попыткам вспомнить и понять, принять инсайт, которые действуют против приемлемого Эго пациента и его желания изменений. Оно является сущностью контроля пациента, действующего против процесса анализа и аналитика.

Психоанализ отличается от других форм психотерапий своим отношением к сопротивлению. Другие формы психотерапии, например, могут усиливать его (поддерживающая психотерапия), преодолевать или обходить (суггестия). Психоаналитическая терапия анализирует, раскрывает и интерпретирует причины, цели, формы и историю сопротивления.

Сопротивление может быть как сознательным, так и бессознательным или предсознательным явлением. Оно может выражаться в виде эмоции, отношения, идеи, побуждения, мысли, фантазии, действия.

В 1912 г. З.Фрейд писал: «Сопротивление сопровождает лечение шаг за шагом. Каждая ассоциация, каждое действие личности при лечении должно расплачиваться и представляет собой компромисс между силами, которые стремятся к выздоровлению, и противоборствующими силами».

В пределах невроза пациента сопротивление играет защитную функцию. Сопротивление противодействует эффективности аналитических процедур и защищает статус кво пациента. Сопротивление защищает невроз и находится в оппозиции приемлемому Эго пациента, аналитической ситуации. Поскольку все аспекты ментальной жизни могут иметь защитную функцию, все они могут служить целям сопротивления.

Клинические проявления сопротивления.

До того как терапевт сможет анализировать сопротивление, он должен обнаружить его. Сопротивления встречаются в самых различных неопределенных и сложных формах, комбинациях или смешанных формах, единичные изолированные примеры не являются правилом. Следует еще раз подчеркнуть, что все виды поведения могут служить формами сопротивления. Тот факт, что материал пациента может ясно раскрывать бессознательное содержание, инстинктивные побуждения или репрессированные воспоминания, не устраняет возможности того, что важное сопротивление может работать в то же самое время. Любое поведение пациента всегда имеет как аспекты побуждения так и аспекты защиты. К очевидным простым формам сопротивления можно отнести:

- молчание пациента,

- несоответствие аффекта содержанию рассказываемого,

-наличие ригидности позы, ее неизменности или, наоборот, чрезмерной подвижности,

- фиксация во времени,

- фиксация на одних и тех же объектах или событиях,

- избегание определенных тем,

- ригидность в порядке сессии,

- опоздания, пропуски, забывчивость при оплате,

- отсутствие сновидений или, наоборот, их изобилие,

- скука, возникающая во время сессии,

- наличие секрета,

- отреагирование вовне,

- отсутствие изменений у пациента.

Классификация сопротивлений.

К настоящему времени существует несколько способов классифицировать сопротивления.

В соответствии с источником З.Фрейд разделял все виды сопротивлений на сопротивление Ид, связанное с желанием получать удовольствие от инстинктивной разрядки привычным способом; сопротивление Эго, состоящее из сопротивления регрессии, сопротивления переноса и вторичной выгоды; сопротивление Супер-Эго, выражающееся в чувстве вины, потребности наказания и т.д.

В соответствии с точками фиксации сопротивление пациента может соответствовать:

- оральной фазе, когда он демонстрирует беспомощность и отказ от ответственности; - анальной фазе, когда становится очевидным упрямство в любой форме поведения, имеющее своей целью нарушить правила терапии и причинить вред аналитику;

- эдипальной фазе, когда сопротивление будет касаться сексуальных тем и тем агрессии, связанной с этим.

Ключ к пониманию типа сопротивления может быть найден в инстинктивном характере сопротивления или объектных отношениях, или чертах характера, которые находятся на переднем плане, или посредством частной формы сопротивления, тревожности или отношения, или вторжение определенного симптома.

Следует подчеркнуть, что форма и тип сопротивления пациента изменяются в ходе курса анализа. Присутствуют как регрессия, так и прогресс, так что каждый пациент демонстрирует изобилие различных сопротивлений.

Другой плодотворный подход к сопротивлениям состоит в выяснении типа защиты, которую сопротивление использует. Например мы можем различать девять типов защитных механизмов, которые описала Анна Фрейд, и отметить, как сопротивление применяет их для того, чтобы противостоять аналитической процедуре.

Сопротивления переноса делятся на те, которые развиваются пациентами, имеющими реакции переноса и те, которые вырабатываются пациентами, чтобы избежать переноса.

Клинический опыт учит нас, что определенные диагностические объекты должны использовать специальные типы защит и, следовательно, что частные сопротивления будут преобладать в курсе анализа. Однако множество форм сопротивления проявляется во время анализа. Те клинические объекты, которые мы описываем, редко представлены в чистой форме; большинство пациентов имеют некоторую смесь различных патологий помимо того центрального диагноза, который им ставится. Далее в курсе анализа можно видеть временный регресс или прогресс, что усложняет клиническую картину и распознавание типа сопротивлений. Например, при истерии больными используются репрессия и изолированные реактивные формации, регрессия к фаллическим характеристикам, соматизация, конверсия, генитализация и т.д. При неврозах навязчивости характерно использование изоляции, уничтожения содеянного, проекций и тяжелых реактивных формаций, регрессии на анальный уровень, интеллектуализации, магического мышления. При невротических депрессиях пациенты используют интроекцию, идентификацию, действие вовне, импульсивность и экранные защиты, контрфобическое поведение и отношения, склонность к пагубным привычкам и мазохизм.

Все классификации, описанные выше, имеют свои достоинства и недостатки. Клинический опыт, однако, говорит, что следует указать еще один подход, который по существу является практическим. Бывает полезным отличать чуждые Эго сопротивления от Эго-синтонных. Чуждые Эго сопротивления представляются чужими, посторонними, странными разумному Эго пациента. Как следствие этого, такие сопротивления относительно легко узнавать и работать с ними. Пациент будет готов формировать рабочий альянс с аналитиком в его попытке анализировать такое сопротивление. Эго-синтонные сопротивления, как правило, присутствуют в анализе с самого начала, но бессмысленно предпринимать что-нибудь против них, пока пациент отрицает их значимость или только на словах пытается анализировать их. Следует завершить определенную предварительную работу с чуждыми Эго сопротивлениями, а также достичь реального рабочего альянса до того и для того, чтобы смочь эффективно анализировать Эго-синтонные сопротивления.

Техника анализирования сопротивления

Прежде чем анализировать сопротивление, оно должно быть распознано. Это может быть просто, когда сопротивление очевидно, или более трудно, когда оно неявно, сложно, неопределенно или Эго-синтонно для пациента. Интеллектуальное наблюдение за пациентом должно быть дополнено эмпатией аналитика для того, чтобы выявить эти неявные сопротивления.

Далее его необходимо продемонстрировать пациенту при помощи конфронтации. Демонстрирование сопротивления может быть относительно простым или даже необязательным, если пациент осознает сопротивление. В другом случае, если сопротивление неочевидно для пациента, необходимо поставить его перед лицом того факта, что сопротивление существует еще до того, как мы будем пытаться предпринять что-нибудь дальше. Конфронтацию следует предпринимать только тогда, когда ясно, что она будет значима для пациента, и когда он не достигает успеха в своих попытках отрицать ее или приуменьшать ее значение.

Затем следует прояснение мотивов и форм сопротивления, при котором мы ищем ответы на вопросы: почему пациент избегает, чего именно он избегает и как он это делает. Терапевту следует попытаться заострить внимание на тех психических процессах, которые он пытается анализировать. Ему следует тщательно выделить и изолировать специфический мотив или форму сопротивления, найти значимые детали и тщательно отделить их от посторонних.

интерпретация причин и истории и формы сопротивления и, в конце концов, его проработка.

Когда сопротивление становится демонстрируемым и ясным, терапевт должен быть готов попытаться интерпретировать бессознательные детерминанты. Это означает, что он старается раскрыть скрытые инстинктивные побуждения, фантазии или воспоминания, благодаря которым возникло сопротивление. При анализе мотива сопротивления терапевту следует пытаться исследовать содержание, которое вызывает болезненный аффект, определяющий сопротивление.