8. Реальные отношения.

Термин «реальные отношения» используется для описания реалистичных и подлинных отношений между аналитиком и пациентом. Это разграничение важно, потому что дает нам возможность сравнивать, что реальность и отношения пациента, а что – в отношении аналитика. И у пациента и у аналитика реакции переноса являются нереалистическими и неподходящими, но они подлинны, действительно испытываются. Рабочий альянс и реалистичен, и уместен, но это артефакт ситуации лечения. Реальные отношения и подлинны и реальны.

И терапевт, и пациент в некотором роде являются друг для друга частичными объектами, т.к. оба они в реальной жизни выполняют еще много разных ролей. Терапевт является реальным человеком, имеющим семью, хобби, друзей и недругов, свои радости и горести, потери и приобретения. В реальной своей жизни он не соблюдает принцип нейтральности, у него есть свои предпочтения и идиосинкразии, он далеко не всегда контейнирует свои эмоции и следит за своими чувствами. В своей обычной жизни вряд ли ему доставляет удовольствие выполнять функцию зеркала для кого бы то ни было. Точно так же, пациент, каким терапевт видит его в терапии, не равен всей своей личности. Он приходит в терапию с жалобами, как правило, не особенно много рассказывая о положительных моментах своей жизни. В каких-то областях он может быть гораздо успешнее и счастливее терапевта.

С течением терапии, особенно если она достаточно длительна и успешна в разрешении конфликтов пациента, и позволяет его Эго стать более зрелым, постепенно фигура терапевта из объекта переноса превращается в более реальную.

Реальные отношения между пациентом и терапевтом имеют место в ситуации заключения сеттинга, в моменты прихода и ухода пациента, в момент оплаты (хотя в некоторых случаях в этих ситуациях это не единственный вид отношений).

Существует ряд внешних реальных ситуаций, не имеющих никакого отношения ни к переносу, ни к рабочему альянсу.

К реальным ситуациям в терапии относятся также ошибки терапевта, очевидные для пациента и ситуации, когда терапевт в реальной жизни переживает важные для себя события или ситуации, вследствие чего ему трудно выполнять роль зеркала для пациента, а тот, в свою очередь, имеет возможность наблюдать терапевта более реальным.

Реальность также вмешивается в терапию, когда сталкиваются разные представления терапевта и пациента о религиозных, политических и социальных взглядах, моральных предпочтениях.

Ситуации случайных непреднамеренных встреч терапевта и пациента вне стен кабинета и терапевтического процесса также дают возможность как тому, так и другому увидеть друг друга более реальными персонажами.

Понятно, что вопрос о полезности или вреде вклада реальных отношений в терапевтический процесс в каждом конкретном случае должен рассматриваться отдельно.

9. Контрперенос.

Впервые термин контрперенос был употреблен З.Фрейдом при обсуждении будущих перспектив психоанализа. Тогда он рассматривался как препятствие к свободе понимания пациента, поскольку сознание аналитика понималось как инструмент познания пациента. Для З.Фрейда сам факт того, что психоаналитик развивает какие-то чувства по отношению к пациенту, что в его психике могут возникать конфликты, вызываемые общением с больным, еще не составлял явления контртрансфера. Контртрансфер рассматривался им как сопротивление аналитика по отношению к своему пациенту. Кроме того, З.Фрейд в своих работах неоднократно говорил об ограничениях, налагаемых на работу терапевта так называемыми «слепыми пятнами». Для преодоления этих феноменов он настоятельно рекомендовал аналитикам проходить опыт своего личного анализа и повторять его каждые 5 лет.

После З.Фрейда понятие контртрансфера развивалось по нескольким направлениям. Одни психоаналитики продолжают вкладывать в это понятие тот же смысл, т.е. под контрпереносом понимаются неразрешенные конфликты и проблемы аналитика, которые мешают эффективности работы. В этом случае контртрансфер включает в себя влияние собственных бессознательных потребностей и конфликтов аналитика на его понимание техники. В таких случаях пациент представляет собой для аналитика объект прошлого, на который проецируются чувства и желания прошлого в точности, как это происходит с аналитиком в трансферной ситуации пациента. Провоцирующим фактором для такой ситуации может быть нечто в личности пациента, в материале или аналитической ситуации как таковой.

Другой преобладающей концепцией является равенство контртрансфера и целостного отклика аналитика на пациента; этот термин применяется для обозначения всех сознательных реакций терапевта на пациента.

Существуют определенные ситуации в психоаналитическом взаимодействии, которые способствуют появлению контртрансфера. Первая ситуация происходит, когда аналитик идентифицируется с пациентом в том смысле, что бессознательные желания и фантазии пациента соответствуют постоянным бессознательным желаниям и фантазиям аналитика. Здесь необходимо провести разграничение между эмпатией и контртрансфером. Идентификация с пациентом, происходящая в обоих случаях, в ситуации эмпатии является проходящей. А в случае контртрансфера аналитик остается фиксированным на точке идентификации с пациентом, что приводит к появлению у него тенденции к отыгрыванию или реагированию защитным образом. Эффекты постоянной контртрансферной идентификации различны. Классическое «слепое пятно», т.е. отказ или неспособность увидеть, о чем идет речь в материале, является одной из многочисленных форм отклика. В действительности происходит то, что аналитик не хочет, чтобы материал пациента напоминал ему о собственных бессознательных конфликтах. В результате этого он может упустить из вида интерпретацию или не сможет преподнести ее, оправдывая свое нежелание различными рационализациями. В дополнение к этому существует тенденция отклонять внимание пациента от продолжения следования производным его бессознательного конфликта некоторыми интервенциями, которые привлекают внимание к другим элементам материала, а также занимать моралистическую позицию и осуждать в пациенте то, что аналитик не может выносить в себе самом.

Вторая форма контртрансферных нарушений вытекает из природы материала пациента. Это может пробуждать фантазийные желания в аналитике, которые не обязательно являются идентичными бессознательным желаниям пациента. В случаях, где существует сильный неразрешенный действующий конфликт у аналитика, материал, достаточно косвенный по отношению к центральным конфликтам пациента, может, тем не менее, оказывать пробуждающий эффект на возможность проявления контрпереноса у аналитика.

В настоящее время существует несколько классификаций контртансфера. В самой первой классификации все контрпереносные реакции делились на согласующиеся и дополнительные. К первым относились все реакции, связанные с эмпатическим переживанием терапевтом чувств пациента. О дополнительном контртрансфере говорят в том случае, когда терапевт испытывает чувства какой-то значимой личности из прошлого пациента.

Следующая классификация связана с точками фиксации на определенных фазах развития и, следовательно, с уровнем патологии. Таким образом, контрперенос может соответствовать оральной, анальной, фаллической или эдипальной стадиям.

С точки зрения теории объектных отношений контрперенос может быть материнским, отцовским и сиблинговым.

Следующий тип классификации рассматривает контрперенос с точки зрения структуры психического аппарата: он может соответствовать Ид, Эго или Супер-Эго соответственно.

В последнее время к различным классификациям контртрансфера добавилась еще одна, разделяющая его на эмпатический, уникальный, ситуационный и характерологический.

В случае эмпатического контртрансфера терапевт бессознательно придает форму и усиливает существующие и,или потенциально возможные черты своей личности в ответ на трансферные требования пациента. Уникальный контртрансфер в последней классификации фактически соответствует классическому «слепому пятну» и делает невозможным анализ соответствующей проблемы пациента. Возникновению ситуационного контртрансфера способствуют особые личностные жизненные обстоятельства терапевта и особенности данного терапевтического окружения и культуры. На характерологический контртрансфер влияют общее мировоззрение и установки терапевта, не связанные с отношением к конкретному пациенту. Именно эта область определяет уровень толерантности аналитика к стрессу и фрустрациям, соотношение уровня его оптимизма и пессимизма, его компетентность и степень профессионального интереса.

Еще одна разновидность контрпереноса была предложена Спотницем в 1995 г. Он предложил концепцию так называемого анаклитического контрпереноса. Под анаклитическим переносом понимаются чувства, вырабатывающиеся у аналитика по отношению к пациенту, которые не связаны ни с каким конкретным переносом самого пациента и не индуцированы его жизненной историей. Эти чувства возникают как продукт взаимоотношений пациента с аналитиком. «Будучи проанализированы и подтверждены пациентом, эти чувства оказываются теми самыми чувствами, которых пациент был лишен на протяжении своих зависимых лет, но которые были ему нужны для созревания».