8

Методические рекомендации

по пропедевтике внутренних болезней

для студентов специальности «лечебное дело»

Тема занятия: Атеросклероз. Ишемическая болезнь сердца. Стенокардия. Инфаркт миокарда. Неотложная помощь при стенокардии

Продолжительность занятия: 2 ч

Вид занятия: практическое занятие

Цель занятия: основываясь на полученных знаниях студентами на лекции

(патогенез и клиника атеросклероза и ИБС), обучить студентов методикам

расспроса, осмотра, пальпации перкуссии и аускультации больных с

патологией ССС.

Место занятия: учебная комната.

Оснащение занятия: таблицы, альбом ЭКГ, электронные пособия, схема исследования больного.

Студент должен знать:

1. Определение атеросклероза, факторы риска, основы патогенеза и морфологии, роль липидов крови. Клинические проявления атеросклероза;

2. ИБС, классификация, факторы риска, основные клинические проявления;

3. Стенокардия: определение, классификация, клиника;

4. Инфаркт миокарда, определение, стадии;

5. Типичная клиника болевой формы ИМ, клинические формы;

6. Лабораторно-инструментальная диагностика ОИМ.

Студент должен уметь:

1. Провести наружный осмотр больного;

2. Провести осмотр и пальпацию больного с заболеванием ССС;

3. Провести аускультацию больного с заболеванием ССС;

4. Интерпретировать данные лабораторно-инструментальных методов диагностики.

Методические указания:

АТЕРОСКЛЕРОЗ

Определение: Атеросклероз (греч. athere - кашица , skleros – твердый) – патологический процесс, характеризующийся отложением липидов крови в стенках артерий, что сопровождается формированием фибринозной (атеросклеротической) бляшки, суживающий просвет сосуд.

Наиболее часто поражаются коронарные, мозговые, почечные, мезентериальные и периферические артерии конечностей. В результате развивается ишемия тканей с соответствующими морфологическими (некрозы, склеротические процессы) и клиническими проявлениями: ИБС, инсульты, нефроангиосклероз с нарушения функции почек и др. широко распространен атеросклероз аорты.

Причины и патогенез атеросклероза в стадии изучения

Факторы риска атеросклероза:

- гипер- и дислипидемии (наследственные и алиментарные)

- артериальные гипертензии;

- гиподинамии;

- избыточная масса тела;

- частое эмоциональное перенапряжение;

- курение;

- эндокринные нарушения

- сахарный диабет. Имеют значения пол, возраст, изучается роль инфекционного фактора (вирусов).

Липиды при атеросклерозе.

В развитии атеросклероза доказана роль гиперхолестеринемии и нарушений фракций липопротеидов.

ЛПНП и ЛПОНП перемещаются из крови в стенку сосудов, доставляя туда атерогенный холестерин. При гиперхолестеринемии их концентрация в крови повышена.

ЛПВП, наоборот, способны извлекать холестерин из сосудистой стенки. При гиперхолестеринемии их концентрация в крови снижено.

Рекомендуемая оптимальная концентрация в крови

общего холестерина - не более 5 ммоль/л (190 мг%),

холестерина ЛПНП - не более 3 ммоль, л (115 мг%)

В патогенезе атеросклероза большое значение придают нарушению функции тромбоцитов, структуре сосудистой стенки, обмену липидов, гипертензии, стрессам, иммунологическим, инфекционным (хламидии, цитомегаловирус), химическим факторам, гипергомоцистеинемии. В субэндокардиальных клетках возникает воспалительный процесс, кумуляция мононуклеарных клеток, превращающихся в макрофаги, накапливаются липиды, адгезия тромбоцитов в участке повреждения, их адгезия к участкам повреждения, их агрегация, высвобождение из трмбоцитов факторов роста ГМК. серотонина, тромбоксана А и пролиферация ГМК. фибробластов, что ведет к образованию атероматозных бляшек.

Морфология атеросклероза: липидные пятна, мукодное, фибриноидное набухание, инфильтрация форменными элементами, изъязвление, распад, тромобообразование (белый, красный тромб), ишемия и некроз тканей вследствие облитерации сосудов, тромбоэмболии отдаленных от очага поражения тканей и органов

Клинические проявления атеросклероза

Внешние симптомы атеросклероза – симптомы преждевременного старения, ксантомы, ксантелазмы, сенильная дуга на роговице.

Атеросклероз коронарных артерий = клиничекие формы ИБС.

Атеросклероз аорты:

- Жалобы сильные продолжительные жгучие боли (не стенокардитические), появляются в поздних стадиях поражения при расслаивающейся аневризме аорты.

- Пульсация в яремной ямке.

- Уширение сосудистого пучка – 6 и более см..

- Акцент II тона во II межреберье справа от грудины с металлическим тембром.

- Систолический шум в проекции клапана аорты.

- Повышение пульсового артериального давления за счет систолического.

- По рентгенологическим данным уплотнение контуров аорты, развернутость ее дуги.

Атеросклероз крупных артерий, отходящий от аорты

- Разница напряжения и наполнения пульса, его кровенаполнения, артериального давления на руках.

- Симптомы нарушений кровоснабжения головного мозга, верхних и нижних конечностей.

Атеросклероз мозговых артерий - симптомы дисциркулярной энцефалопатии.

Атеросклероз почечных артерий:

- почечная гипертензия;

- симптомы нефроангиосклероза и нарушения функции почек.

Атеросклероз артерий нижних конечностей:

- перемежающаяся хромота, слабость в нижних конечностях;

- при пальпации ослабление пульса дорзальной артерии стопы.

Атеросклероз брыжеечных артерий:

- приступообразные боли в животе при усилении перистальтики («брюшная жаба»);

- нарушения функции кишечника;

-клиника некроза кишечника.

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА

Определение. ИБС - заболевание, обусловленное несоответствием между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой. Характеризуется сужением просвета коронарных артерий сердца вследствие атеросклероза, формирования тромбоцитарных агрегатов и тенденции пораженных сосудов к спастическому сокращению.

Факторы риска ИБС те же, что и при атеросклерозе.

Клинические формы ИБС

1. Стенокардия

2. Инфаркт миокарда

3. Сердечная недостаточность

4. Нарушение сердечного ритма

5. Внезапная смерть

Стенокардия.

- Определение. Стенокардия (грудная жаба) – форма ИБС, характеризующаяся приступами типично загрудинной (ангинозной) боли.

- Клиника стенокардитических болей. Характеристика по интенсивности – сильная; характеру - давящая, сжимающая; локализации - за грудиной; иррадиации - влево, в плечо, лопатку, шею; началу - остро возникающая; окончанию – быстро купирующаяся; продолжительности -1 – 3 мин. не более 30-40 минут; поведению больного во время болей -останавливается, «замирает», факторов, способствующих их появлению - физическая и эмоциональная нагрузка - и купированию - покой, употребление нитратов; состоянию больного после купирования болей - возвращается к исходному. Рекомендация – прочитать, повторить устно, дать четкие ответы, законспектировать, запомнить!

- ЭКГ-симптоматика.

Стабильная стенокардия напряжения

ФК тяжести стенокардии напряжения согласно классификации Канадской ассоциации кардиологов (Campeau L, 1976)

I - «Обычная повседневная ФА» (ходьба или подъем по лестнице) не вызывает стенокардии. Боли возникают только при выполнении очень интенсивной, или очень быстрой, или продолжительной ФН.

II - «Небольшое ограничение обычной ФА», что означает возникновение стенокардии при быстрой ходьбе или подъеме по лестнице, после еды или на холоде, или в ветреную погоду, или при эмоциональном напряжении, или в первые несколько часов после пробуждения; во время ходьбы на расстояние > 200 м (двух кварталов) по ровной местности или во время подъема по лестнице более чем на один пролет в обычном темпе при нормальных условиях.

III – «Значительное ограничение обычной ФА» — стенокардия возникает в результате спокойной ходьбы на расстояние от одного до двух кварталов (100-200 м) по ровной местности или при подъеме по лестнице на один пролет в обычном темпе при нормальных условиях.

IV – «Невозможность выполнения какой-либо ФН» без появления неприятных ощущений», или стенокардия может возникнуть в покое.

В настоящее время многими авторами в рамках синдрома нестабильной стенокардии рассматриваются следующие варианты.

1. Впервые возникшая стенокардия в течение месяца с момента ее появления. Характеризуется появлением приступов стенокардии впервые в жизни или после длительного безприступного периода, особенно, если они нарастают по частоте, длительности, интенсивности и при этом снижается эффект нитроглицерина. Дебют болезни имеет несколько вариантов. Первые приступы коронарной боли могут возникнуть при физической нагрузке и оставаться относительно стереотипными. В следующем варианте приступы нагрузочной стенокардии быстро нарастают по частоте, интенсивности, зачастую сочетаются с болями за грудиной в покое. Третий вариант появления стенокардии характеризуется появлением спонтанных приступов коронарной боли, которые, как правило, более длительны от 5 до 15 мин., могут рецидивировать, иногда сочетаются с приступами стенокардии при нагрузке. Прогностическая значимость различных вариантов дебюта стенокардии неодинакова. Прогноз наиболее неблагоприятен в тех случаях, когда имеется прогрессирующее течение с частыми и затяжными приступами стенокардии с изменениями на ЭКГ.

2. Прогрессирующая стенокардия напряжения - увеличение числа и тяжести имевшихся в течение длительного времени приступов стенокардии напряжения. Обычно больные указывают день (дату) увеличения частоты, интенсивности загрудинных болей, отмечают снижение эффекта нитроглицерина, увеличение потребности в нем. К этому варианту следует относить и случаи, когда к стенокардии напряжения присоединяются приступы стенокардии в покое. Нередко появляются изменения конечной части желудочкового комплекса ЭКГ, нарушения сердечного ритма, элементы левожелудочковой недостаточности.

3. Спонтанная стенокардия - возникновение одного или нескольких длительных (более 15 мин.) приступов коронарной боли в покое, устойчивых к приему нитроглицерина, сопровождающихся изменениями ЭКГ типа кратковременного повреждения или ишемии миокарда, но без признаков его некроза.

4. Вариантная стенокардия (стенокардия Принцметала) - для нее типичны приступы ангинозной боли, возникающей в покое, сопровождающейся преходящими изменениями ЭКГ. Характерным является тяжесть и продолжительность приступа 10-15 и более минут, появление их в одно и тоже время суток, нередко их сопровождают желудочковые нарушения сердечного ритма. Важнейшим диагностическим признаком стенокардии Принцметала является подъем сегмента ST на ЭКГ во время приступа боли, что отражает распространенную трансмуральную ишемию миокарда. Изменения ЭКГ исчезают после прекращения болевого синдрома. В межприступном периоде больные могут выполнять значительные нагрузки. В основе этого типа стенокардии лежит спазм как измененных, так и в значительной степени пораженных атеросклерозом коронарных артерий. Прогноз неблагоприятный. У большинства больных в ближайшие 2-3 месяца может развиться трансмуральный ИМ.

Программа обследования при стенокардии. ЭКГ, кровь на холестерин и липидный спектр, УЗИ сердца, ВЭМ по показаниям, аортокоронарокардиография для решения вопроса о целесообразности оперативного лечения.

ЭКГ при С. Признаки ишемии миокарда во время приступа С. Отсутствие изменений ЭКГ вне приступа не исключает С.